兒科藥物靜脈配置的差錯及控制對策

趙延發

汶上縣人民醫院，山東 濟寧 272500

0 引言

靜脈用藥是臨床治療時常見的一種途徑，而藥物配置是其中的關鍵環節，不僅關系到用藥效果和安全，也會影響醫院的聲譽形象[1]。兒科患者由于身體發育不成熟，用藥必須更加謹慎，提高藥物配置的精細化程度，在保證治療效果的同時，減少不良反應情況，避免發生醫療糾紛。在高桃美[2]的研究中，藥物配置時開展品管圈活動，采用“建圈—選定主題—設定目標—收集數據—原因分析—制定對策—信息反饋”的流程，結果證明能降低藥物配置差錯率，提高護理服務質量。隨著醫療技術進步，患者及家屬的保健意識增強，對靜脈用藥及管理提出更高要求，降低靜脈用藥配置差錯率是工作基礎。本研究選取本院兒科診治的400例患兒為對象，分析了靜脈藥物配置的差錯及控制對策，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院兒科于2020年1月起，對靜脈藥物配置工作加強管理力度。從2019年7～12月選取靜脈用藥患兒400例作為研究對象，其中男217例，女183例；年齡3個月至12歲，平均（5.83±2.49）歲；用藥時間3～8d，平均（5.72±2.06）d；配藥次數每日2～4次，累計1236次。另選取2020年1～7月靜脈用藥患兒400例作為對照，其中男225例，女175例；年齡4個月至11歲，平均（5.74±2.60）歲；用藥時間3～9d，平均（5.53±2.42）d；配藥次數每日2～4次，累計1255次。統計學分析顯示，兩組患兒的臨床資料無明顯差異（P＞0.05），可進行比較。

1.2 納排標準

參照《臨床靜脈用藥調配與使用指南》[3]，入組患兒經影像學、實驗室等檢查確診，符合靜脈用藥指征。納入要求：提供的病歷資料完整屬實；家長對本研究有正確認識，能積極配合診療過程。排除標準：肝腎功能損害患兒，血液和免疫系統疾病患兒，無法正常溝通患兒，存在藥物過敏或禁忌等。

1.3 方法

依據《基本藥物管理制度》《臨床用藥須知》等，對400例患兒的靜脈用藥配置進行回顧分析，統計配置差錯事件并分析原因，然后制定針對性的控制措施，加強靜脈藥物配置管理工作，管理干預內容如下。

（1）規范配置方法。①用藥前，核對患兒信息和藥品名稱，觀察瓶簽上的提示，根據溶媒量多少選擇相應規格的空針。以固體藥液為例，溶媒量+藥量得到總量，也就是醫囑量。②對不同藥品種類進行配置時，操作臺上的液體要少于5類；未調配藥物、調配成品，分別放置在指定位置，例如：未調配藥物置于治療車的下層，成品置于首層。③調配藥物時，按照“核對→查看→計算→配置”的流程進行操作；檢查成品時，遵守“先對、再看、后掃描”的規程。要求醫務人員集中精力，不交談工作之外的話題。④在排藥間，對于名稱相近、包裝類似的藥物，相同名稱但不同規格的藥物，以及通用名稱相同但商品名不同的藥物，均要分開放置；設置單獨區域存放高危藥品，并使用警示標識起到提醒作用。⑤為避免推泵漏液，在配置前準備空針、針頭和針栓規范連接；配置完成的成品，將其放置在藥箱內，注意不能堆積過滿。若藥品容易產氣，應回抽2mL空氣，靜置3～5min，配送途中減少晃動、顛簸。⑥嚴格單組配置，禁止同時配置兩組甚至多組TPN；配置完成后，在藥單后方做出標識“√”，出倉前復查顏色、劑量、簽名、有無標識。⑦合理改進標簽，如靜滴藥物使用大標簽，靜推藥物使用小標簽；標簽中的內容，突出劑量和用途，對字體進行加粗，保證配置人員能清晰看到。

（2）落實管理制度。結合兒科工作特點，制定科學完善的管理制度，定期對醫務人員進行考核。在靜脈用藥集中調配中心，要求醫務人員嚴格按照規范標準操作，常見如穿脫隔離衣、六步洗手法、佩戴無菌手套、消毒生物安全柜、無菌操作技術等。一般情況，以季度或半年度為單位考核1次，考核通過者方可上崗，未通過者繼續學習，并將考核結果通報全院。連續兩次考核未通過者，由護士長進行談話，根據考核結果進行批評、懲罰。

（3）強化業務培訓。對醫務人員進行業務培訓，主要從三個方面入手：①臨床知識。在臨床醫師的配合下，制定臨床疾病知識學習計劃，每周學習1～2個病種知識。學習時，醫務人員參與查房、會診、治療等操作，和患兒及家屬加強溝通，詢問用藥后的自覺感受，及時發現不良反應并處理。②藥學知識。每月組織1次科內業務會議，對近期藥物配置工作進行匯總，明確差錯事件和原因，提出改進措施。在科主任的牽頭下，組建微信群用于學習藥學知識，關注藥學前沿發展情況，掌握新藥的作用機制、用法用量，提高用藥合理性和安全性。③護理技巧。因患兒比較特殊，護理服務中應掌握一定溝通技巧，例如熟練使用肢體語言，通過微笑、撫觸、按摩、擁抱等傳遞信息，拉近護士和患兒之間的距離，避免患兒哭鬧、不配合，提高臨床依從性。

（4）開展安全教育。組織醫務人員開展安全教育活動，尤其是剛入職人員、經驗欠缺人員必須參加。學習安全管理制度、相關法律法規，結合實際案例認識到藥物配置差錯的危害，從而解決注意力不集中、易受環境干擾等問題，樹立嚴謹的工作作風。具體工作中，遵循誰簽字、誰負責的原則，對出現的配置差錯事件，溯源、追究責任、進行懲罰。通過安全教育，要求醫務人員多一些愛心、關心、同情心，為患兒提供優質服務。

（5）注重院感環節。靜脈藥物配置中心潔凈環境是防控院感的重要一環，要想實現無菌管理，應對工作人員進行無菌宣傳，增強無菌觀念，嚴格按照消毒清潔制度開展操作。以一次性注射器為例，使用前檢查包裝是否完好，開封后檢查有無損壞，用后及時毀形處理。在配置間，監測空氣中的微生物含量，定期對物品設備進行檢查，將細菌含量控制在標準范圍內。工作人員不能留長指甲，不涂指甲油，進入配置間前規范洗手，對配置過程進行監管，對引起院感的危險因素進行識別、防范和應對。

（6）優化人員配置。對人力資源進行合理調配，采用彈性排班制度，臨床護理服務人員數量適宜，不同層級的護士比例適當，避免護士過度疲勞，違反操作規范而造成配置差錯。與此同時，在護士長的組織領導下，護理人員之間積極協作，保證藥物配置的連續性，避免發生中斷而造成差錯。另外，護士還要做好個人防護工作，參與培訓活動、學習防護知識，在藥物配置過程中樹立預防保健意識，如正確佩戴一次性口罩，穿好防護衣，使用乳膠雙層手套等。

（7）差錯反向管理。在護理管理中，管理者應轉變傳統觀念，對工作方式方法進行創新。從政策角度看，對于藥物配置差錯問題，應采用非懲罰性的制度，減輕工作人員的壓力負擔，鼓勵對差錯事件及時上報，營造成良好的管理氛圍。藥物配置差錯事件上報后，對事不對人，尋找問題原因，制定改進措施，并進行跟蹤反饋，在今后工作中積極防范，避免再次發生。另外，結合靜脈用藥特點和需求，對工作流程進行優化，減少外界環境中的干擾因素，降低藥物配置差錯發生率，保證用藥安全。

（8）重點對象管理。這里的重點對象，指的是實習生和新入職護士，他們剛進入工作崗位，因缺少經驗、風險意識薄弱，發生藥物配置差錯的概率高。對于他們的管理，一是擇優帶教，對護理人員進行帶教時，帶教老師應增強責任心，“放手不放眼”，落實規章制度和規范標準，幫助護士積累經驗，增強風險意識。二是護士發揮主觀能動性，工作中做到三多：重點環節多提醒，制度落實情況多檢查，對護理服務和技術操作多學習。

1.4 觀察指標

（1）統計藥物配置差錯類型和構成比。

（2）強化管理干預前后，比較藥物配置差錯率、物品表面細菌陽性率。從工作態度、專業技術、醫患溝通、用藥管理等方面評估工作質量，滿分100分[4]。

（3）通過調查問卷，測評患兒對用藥服務的滿意度，分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個層級[5]。總滿意度=（非常滿意+基本滿意）/400×100%。患兒無法獨立完成評估的，由家長協助完成。

1.5 統計學處理

利用Excel表格記錄數據，統計學計算采用SPSS 25.0軟件。差錯率、細菌陽性率和滿意率的表示形式是（例數，百分率），質量評分的表示形式是（均數±標準差），分別進行χ2檢驗和t檢驗。P＜0.05代表有顯著性差異。

2 結果

2.1 藥物配置差錯類型

數據顯示，400例患兒中出現藥物配置差錯12例，以配置品項錯誤（33.33%）和數量錯誤（25.00%）為主，見表1。

表1 藥物配置差錯類型統計表（n，%）

2.2 藥物配置差錯率和工作質量評分比較

數據顯示，強化管理干預后，藥物配置差錯率從3.00%降低至0.50%，物品表面細菌陽性率從8.75%降低至4.25%，工作質量評分明顯提高，有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 藥物配置差錯率、細菌陽性率和工作質量評分比較

2.3 用藥服務滿意度比較

數據顯示，干預前有377例患兒對用藥服務給出滿意評價，干預后有390例患兒給出滿意評價，可見強化管理干預后的用藥服務滿意率明顯提高，有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后患兒用藥服務滿意度比較[n（%）]

3 討論

兒科患者靜脈藥物治療時，要充分考慮小兒的身心特點，不僅器官組織發育不成熟，而且無法準確表達自身想法和感受，因此提高了臨床治護難度。尤其是藥物配置時，必須樹立嚴謹的態度，才能保證用藥安全。本研究對藥物配置差錯常見類型進行總結，分析了差錯原因，并采取針對性的管理干預措施。

3.1 藥物配置差錯常見類型

結合大量實踐，兒科靜脈藥物配置差錯的常見類型有：①拿錯藥物，主要是外包裝相似造成藥品混淆，例如10%氯化鉀和氯化鈉針劑；②劑量計算錯誤，兒童用藥劑量一般根據體重或體表面積計算，多采用常量計算法、十字相乘法，缺點是口算易出錯，筆算耽誤時間；③溶媒選擇錯誤，一些藥品需用專用溶劑進行溶解，pH值不當會引起藥物沉淀、分解加快，影響用藥安全[6]；④配伍不當，雖然外觀上沒有異常，但藥物功效已經受到影響；⑤藥量抽取不準確，主要是廣譜抗生素、生物制劑等，藥量不足無法達到有效濃度；⑥出現污染，主要是技術操作不規范引起，例如沒有正確佩戴口罩，切割安瓿時未對瓶頸鋸痕和砂輪消毒，加藥時反復穿刺輸液瓶塞等；⑦職業暴露，護士配置藥物時，需要暴露在藥品污染環境中，而且存在針刺風險，尤其是接觸細胞毒性藥物時，會威脅身體健康。

本研究以400例患兒為對象，結果顯示藥物配置差錯12例，配置品項錯誤占比33.33%，配置數量錯誤占比25.00%，配送錯誤占比16.67%，放回錯誤占比13.67%，標簽缺失占比8.33%。

3.2 藥物配置差錯原因分析

兒科靜脈藥物配置差錯的原因，可以歸結為人和物兩個方面。

在人的原因上，主要是醫務人員馬虎大意，藥物配置時注意力不集中；或個人經驗不足，技術操作不熟練、不規范。①溶媒量計算錯誤。兒科用藥量低于成人，經常出現1/2瓶、1/3支的情況，易造成多余的溶媒未排、排多、排少的情況[7]。例如：溶媒量看錯，溶媒規格的標簽貼錯，非整瓶溶媒抽取不準確等。②漏加藥物或加藥不準確。瓶蓋未去就送至病房，有顏色的成品無色或顏色不正。例如：在治療車上，成品未放在第一層；同時加多組藥時，出現藥品漏加的情況；排藥錯誤但沒有及時發現等。

在物的原因上，主要和方法、制度、管理等有關。①推注泵漏液。兒童作為特殊患者群體，藥品用量、輸注速率均要嚴格控制。對新生兒、病情嚴重的患兒，經常采用靜脈推注泵。推注泵漏液的原因有：針頭和針栓連接不緊密，成品裝籃數量多造成擠壓，人工輸送過程導致成品顛簸，配置時反復穿刺瓶塞等。②配置給藥途徑錯誤。靜脈藥物配置時，主要分為靜脈滴注、靜脈推注兩種類型。醫護人員在藥物配置時，將這兩種方法配反。③相似藥品未嚴格查對。相似藥品包括外觀相似、用途相似、顏色相似等，排藥或調配時未嚴格執行流程，導致相似藥品混放，繼而造成配置差錯，例如多巴胺和多巴胺丁胺，地塞米松和酚妥拉明，維生素B6和肌酐等。④未嚴格復核查對。成品藥物使用前，需要進行復核查對。醫務人員復核查對時項目不全，只看包裝、不看藥名，看頭不看尾等，盲目追求速度，忽視了質量。⑤制度管理不合理。現行規章制度或排班模式下，因患者數量多、護理人員數量少，普遍存在較大壓力。而且兒科患兒因年齡小、認知不足，護理難度相比于成人更高，更容易出現糾紛和矛盾[8-9]。在此背景下，靜脈藥物配置差錯發生率高。

3.3 藥物配置質量控制措施

出現藥物配置差錯事件，輕則影響正常的治療效果，重則威脅生命安全，必須加強管理力度，提升工作質量。在嵇利芹[10]的研究中，從人員、制度、藥品等多個層面入手，制定嚴格合理的質量管理措施，結果顯示能保證兒童的用藥安全，減少醫療資源浪費現象，緩解家庭負擔。賀京京[11]在細胞毒藥物的配置中開展品管圈活動，分別在活動前、后選取60份細胞毒藥物進行對比，結果顯示品管圈活動開展后，審方時間、排藥時間、配置時間、周轉天數均縮短，配置差錯率明顯降低，相關工作質量得以改善。張瑩[12]則將基于JCI標準的全面質量管理，運用在新生兒科高危藥品的使用中，結果顯示不良事件發生率降低，提高了醫務人員的用藥知識水平，促使臨床護理服務質量不斷提升。

本研究中的管理干預對策，包括規范配置方法、落實管理制度、強化業務培訓、開展安全教育、注重院感環節、優化人員配置、差錯反向管理、重點對象管理8個方面。通過管理干預，首先提升醫務人員的技術水平，樹立安全意識和責任心，為崗位工作開展奠定基礎。其次，嚴格落實管理制度，尤其是規范藥物配置操作，從源頭上避免發生差錯事件[13-14]。最后，改進人力資源管理水平，對實習生、新護士加強管理與指導，鼓勵上報差錯，發揮管理工作的積極作用。從統計數據來看，干預后藥物配置差錯率、細菌陽性率明顯降低，工作質量評分明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），和嵇利芹的研究結果相近，說明以上管理干預措施具有一定成效，是避免藥物配置差錯、提升工作質量的有效途徑。滿意度作為一項常見的評價指標，能真實反映出患者及家屬的主觀感受[15]。本研究干預后患兒用藥服務滿意度明顯增高（P＜0.05），說明管理干預方案能獲得患兒及家長的認可支持，有助于相關操作順利實施，構建和諧的護患關系，規避醫療糾紛，促進醫療服務水平持續提升。

綜上所述，兒科靜脈藥物配置差錯多見于品項錯誤和數量錯誤，通過加強管理控制，可降低差錯率、提高用藥服務水平。