急性腦梗死支架取栓應用替羅非班的干預效果觀察

崔方圓

吉林省前衛醫院 神經內科，吉林 長春 130021

0 引言

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床上常見的腦血管病之一，是指因腦部血供突然中斷而導致的腦組織壞死。本病的致殘率與致死率較高，嚴重威脅人們的生命安全和生活質量。ACI的主要發病人群是老年人。近年來我國老年人口不斷增多，腦血管疾病尤其是腦梗死的發病率逐年升高。相關的研究指出，ACI發病后的6h內為最佳的溶栓治療時間。在ACI的治療中，開通梗死血管的方法主要是靜脈溶栓和機械取栓。靜脈溶栓治療ACI主要是通過在靜脈中注射溶栓藥物溶解血栓，時間窗較窄[1]。而機械取栓時間窗相對較寬，是指用醫療器械經過血管把血栓取出來，使血流恢復。目前臨床取栓的器械主要是支架。但支架取栓的過程中會造成血管內皮損傷、小栓子易進入遠端小血管[2]。因此臨床應選用藥物來彌補支架取栓的缺點。本次研究中我們為觀察ACI患者在支架取栓時配合使用替羅非班，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均從本院就診的ACI患者中選取，均符合ACI的診斷標準。時間為2019年7月-2020年6月。挑選原則遵循納入和排除標準，最終入選120例。納入標準：①同意參與研究；②病程不足6h；③首次發病，梗死類型為急性前循環腦梗死；④具有支架取栓的適應證。排除標準：①凝血功能障礙；②其他器官嚴重疾病；③惡性腫瘤；④造影劑過敏等治療禁忌；⑤精神疾病；⑥對本研究中藥物過敏。符合納入和排除標準的共120例。隨機分為對照組和觀察組。對照組60例，其中男37例，女23例；年齡47～75歲，平均（62.77±3.51）歲；發病至治療的時間0.8～5.9h，平均（2.92±0.61）h；其中頸內動脈閉塞者7例（11.67%），大腦中動脈閉塞者45例（75.00%），大腦前動脈閉塞者8例（13.33%）。觀察組60例，其中男38例，女22例；年齡49～75歲，平均（62.73±3.181）歲；發病至治療的時間0.7～5.8h，平均（2.93±0.59）h；其中頸內動脈閉塞者6例（10.00%），大腦中動脈閉塞者46例（76.67%），大腦前動脈閉塞者8例（13.33%）。兩組一般資料經統計學對比，結果為P＞0.05。本研究的開展符合《赫爾辛宣言》的要求，已通過本院醫學倫理委員會的審核和批準，且納入對象均已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者應用支架取栓治療。觀察組應用支架取栓+替羅非班治療。支架取栓：將患者在手術床上擺放成仰臥位。在局部麻醉后，常規消毒鋪巾。實施股動脈穿刺，穿刺技術為Seldinger技術。置入血管鞘，實施腦血管造影，確定血栓的位置和側支代償情況。在導絲的引導下送導管到達閉塞的血栓部位。沿著微導管置入支架，釋放支架。5min后同時撤回支架和微導管。再次實施血管造影，觀察血管是否通暢，對血管未通患者再次實施支架取栓。但同一閉塞血管機械取栓次數不得超過3次。對同一閉塞血管機械取栓次數達到3次后未達到良好效果，則需要放棄支架取栓治療。術后給予硫酸氫氯吡格雷片和阿司匹林腸溶片治療90d。硫酸氫氯吡格雷片1次/d，75mg/次。阿司匹林腸溶片1次/d，100mg/次。替羅非班治療：釋放支架后，對再灌注差和急性血栓形成的患者經血管鞘注射替羅非班8μg/kg，3min注射完畢。之后靜脈泵注替羅非班24h，速度為每分鐘0.1μg/kg。

1.3 觀察指標

（1）術中血管痙攣：手術過程中觀察患者是否發生顱內血管持續性收縮。

（2）血管再通：術后24h行血管造影，再通情況根據造影劑通過目標血管的情況判定；造影劑能充盈血管遠端，造影劑充盈和清除的速度較快或比正常速度略小均可判定為血管再通。

（3）術后血管再閉塞：術后24h行血管造影，造影劑通過目標血管的情況不符合上述再通標準的為血管再閉塞。

（4）術后腦出血：術后24h行血管造影，梗死范圍內散在出血灶、存在血腫、硬膜下出血等均可判定術后腦出血。

（5）預后：治療后隨訪90d，根據改良Rankin量表判定衡量患者腦卒中后的功能恢復的結果，分數高表示恢復差。＜3分為預后良好。

（6）血小板聚集率：使用血小板聚集分析儀測定。

（7）神經功能：術前和術后27d用美國國立衛生院卒中量表（national institute of healthstroke scale，NIHSS）評價。分數高表示神經功能差。

（8）日常活動能力：術前、術后1d、術后7d、術后30d以Barthel指數評分表評價，分數高表示日常活動能力強。

（9）治療效果：以無效、好轉、顯效評估患者的治療效果。治療后患者的臨床癥狀和體征無改善或加重，生命體征不平穩，神經功能損傷嚴重為無效。治療后患者的臨床癥狀和體征有一定改善，生命體征較穩定，神經功能損傷中度為好轉。治療后患者的臨床癥狀和體征有明顯改善，生命體征穩定，神經功能損傷輕度為顯效。總有效率=（顯效人數+有效人數）/60×100%。

（10）對比兩組患者術后7d的凝血指標，包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和凝血酶時間。

1.4 統計學分析

用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示、行t檢驗，計數資料以百分數表示、以卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中血管痙攣、血管再通、術后血管再閉塞、術后腦出血發生率及預后情況的統計學對比

兩組患者術中血管痙攣、血管再通、術后血管再閉塞、術后腦出血的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的預后良好率為50.00%，對照組患者的預后良好率為25.00%，組間相比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中血管痙攣、血管再通、術后血管再閉塞、術后腦出血發生率及預后情況的統計學對比[n（%）]

2.2 患者術前和術后27d血小板聚集率、NIHSS評分的統計學對比

兩組患者術前組間血小板聚集率、NIHSS評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后27d的血小板聚集率、NIHSS評分均優于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后27d的血小板聚集率、NIHSS評分均優于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前和術后27 d 血小板聚集率、NIHSS 評分的統計學對比（）

表2 兩組術前和術后27 d 血小板聚集率、NIHSS 評分的統計學對比（）

2.3 兩組術前、術后1d、術后7d、術后30d生活活動能力評分的統計學對比

兩組患者術前組間的生活活動能力評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1d、術后7d、術后30d生活活動能力評分均高于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后1d、術后7d、術后30d生活活動能力評分均高于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前、術后1d、術后7d、術后30d 生活活動能力評分的統計學對比（）

表3 兩組術前、術后1d、術后7d、術后30d 生活活動能力評分的統計學對比（）

2.4 兩組治療效果的統計學對比

觀察組中治療顯效者有30例（50.00%），好轉者24例（40.00%），無效者有6例（10.00%），治療的總有效率達90.00%；對照組中治療顯效者19例（31.67%），好轉者26例（43.33%），無效者15例（25.00%），治療的總有效率為75.00%。在治療的總有效率方面，觀察組患者優于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療效果的統計學對比[n（%）]

2.5 兩組術后7d凝血功能指標的統計學對比

觀察組患者術后7 d 的凝血酶原時間（12.50±1.6 3）s，活化部分凝血活酶時間（29.93±2.35）s，凝血酶時間（16.28±2.06）s；對照組患者術后7d的凝血酶原時間（10.83±1.75）s，活化部分凝血活酶時間（27.25±2.33）s，凝血酶時間（14.80±2.41）s。與對照組相比，觀察組患者術后7d的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均更優，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

ACI是指各種原因導致腦部血液供應障礙，引起腦組織缺血、缺氧性壞死，并出現相應的神經功能缺損，導致患者殘疾或死亡。顱內大血管閉塞會導致ACI的發生，ACI患者占全部卒中患者的70%～80%[3]。ACI的發病機制極為復雜，涉及血管、血液、血液動力學等多方面因素。以發病原因區分，可將ACI分為三類，即小動脈閉塞性腦梗死、動脈粥樣硬化性腦梗死和心源性栓塞性腦梗死，其中動脈粥樣硬化性腦梗死最為常見。ACI患者在腦缺血后10min內，缺血腦組織的神經元就會發生不可逆性壞死，導致患者出現相應的神經功能障礙。越早恢復梗死血管的血流，患者的預后越能得到改善。支架取栓能比較快地開通梗死血管，恢復血流灌注。支架取栓是目前較為先進、有效的ACI治療方式。支架取栓時，通過股動脈穿刺將導絲、導管置于病變血管內，置入并釋放支架，可快速疏通堵塞的腦血管，減少神經細胞凋亡，恢復腦缺血半暗帶的血供，改善患者的神經功能和臨床癥狀[4-7]。2013年美國心臟學會/美國卒中學會發布的《缺血性卒中患者血管內治療指南》指出，患者若存在以下情況，可行支架取栓治療：腦卒中前改良Rankin量表（mRS）評分為0～1分；病因為頸內動脈或近端大腦中動脈（MCA）閉塞；NIHSS評分≥6分；Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）≥6分等。支架取栓術后，患者僅需口服硫酸氫氯吡格雷片和阿司匹林腸溶片來維持治療效果，不需要像靜脈溶栓那樣使用大量的抗凝、溶栓藥物。因此支架取栓后通常不會發生出血癥狀。但是支架取栓需輔助藥物來提高治療效果。

替羅非班是一種非肽類酪氨酸衍生物，可占據血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的交聯位點，阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的結合過程，干擾血小板的交聯和聚集，起到防止血栓形成的作用。此外，替羅非班的半衰期短，起效的速度快，在停藥后數小時即可使血小板的功能恢復，不會增加出血的風險性[8]。本次研究中兩次以不同的方式使用替羅非班。釋放支架后，向動脈內推注負荷量的替羅非班可以防止新的血栓形成，并溶解小血栓。術后持續用藥24h，則可以進一步起到抑制血栓形成的作用。支架取栓會對血管的內皮造成損傷。替羅非班具有一定的促進內皮細胞修復作用，能在一定程度上彌補機械取栓的缺點。ACI患者缺血、缺氧導致的神經功能受損是導致其發生多種后遺癥、喪失活動能力、預后不佳的主要原因。在治療ACI時，臨床上也將恢復患者的神經功能作為治療重點。替羅非班具有一定的保護神經元的作用，能提高內源性、腦源性神經營養因子的水平，從而促進神經功能的恢復[9-10]。

本研究的結果顯示，觀察組患者的預后良好率為50.00%，對照組患者的預后良好率為25.00%，組間相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術后27d的血小板聚集率、NIHSS評分均優于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術后1d、術后7d、術后30d生活活動能力評分均高于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。在治療的總有效率方面，觀察組患者優于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組患者術后7d的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均更優，差異具有統計學意義（P＜0.05）。提示ACI患者行支架取栓后應用替羅非班在改善預后、預防血小板聚集、提高神經功能、改善生活活動能力方面效果明顯。