青少年特發性脊柱側凸患者術后首次離床活動直立不耐受的現狀及影響因素分析

佟冰渡 李高洋 田雪 李楊 徐濤 陳亞萍

脊柱側凸是脊柱在冠狀面上彎曲超過10°的脊柱畸形[1]。青少年特發性脊柱側凸（Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS）是最常見的脊柱側凸類型，發生在10～18歲，原因不明，在青少年中發病率高達2%～4%[2]。后路矯形融合手術是AIS最常見的治療方式，不僅可改善患者外觀，而且可提高患者心肺功能及生活質量。隨著加速康復外科在脊柱側凸領域的開展，眾多學者認為早期離床活動是術后康復的核心[3]，并逐步應用于臨床。然而，在實踐過程中部分患者出現頭暈、惡心、雙眼黑蒙，甚至暈厥等直立不耐受（Orthostatic Intolerance，OI）的癥狀，不僅導致首次離床活動失敗[4-5]，甚至發生跌倒相關并發癥。有些學者把OI作為跌倒的獨立危險因素之一[6]，因此，OI作為影響患者術后早期康復的護理安全問題，逐漸成為脊柱外科關注的重點和熱點。目前，脊柱外科對OI的研究多集中在脊柱退行性疾病，文獻報道該人群術后首次離床活動OI發生率為35%～50%[7]，OI與手術創傷、手術失血、營養攝入不足、臥床等因素有關[8]。目前尚缺乏AIS患者術后OI發生現狀及影響因素的研究，但是AIS患者為未成年患兒，與脊柱退行性疾病年齡譜差異性較大，另外后路矯形融合手術較脊柱退行性疾病手術節段長、出血量多，臥床時間長、疼痛強度大等因素導致患者術后首次離床活動OI發生情況可能更重。本研究旨在調查AIS患者術后首次離床活動OI發生現狀并分析其影響因素，為臨床護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用連續抽樣的方法納入2020年6月至2021年3月入住北京市某三級甲等醫院骨科，因脊柱側凸行后路脊柱矯形內固定植骨融合術患者104例。納入標準：①AIS患者，年齡10～18歲；②手術方式為后路脊柱側凸/后凸矯形、內固定、植骨融合術。排除標準：①術后轉入重癥醫學科繼續治療的患者；②有嚴重心血管既往史及手術史的患者；③無法正確表達頭暈、惡心、雙眼黑蒙的患者；④術中出現并發癥致無法正常實施早期離床活動的患者。研究計劃通過醫院倫理委員會的審批（JS-2545）。術前1天，研究小組成員根據納入標準選取患者，解釋研究目的、研究內容及對患者可能產生的利弊，取得其同意后簽署知情同意書。本研究選取經文獻回顧及預實驗中的14個影響因素進行分析，Logistic回歸分析影響因素所需樣本量應為自變量的5～10倍，樣本量應不少于70例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

（1）般資料調查問卷：一般資料調查問卷由研究者自行設計，包括性別、年齡、BMI等。

（2）疾病資料及治療相關資料：包括手術時間、術中出血量、傷口引流量、血紅蛋白下降水平、融合節段數、是否行截骨術、術后臥床時間（從手術結束到首次離床的時間間隔）、是否進行體位適應性訓練、疼痛評分、術后住院日等情況[9-10]。首次離床活動：首次離床活動時機是由主管醫生本著早期離床活動的原則，綜合評估患者生命體征、下肢肌力及耐力、手術節段、矯形率、內固定穩定性、患者心理因素、疼痛狀況、24 h傷口引流量、飲食情況、血液檢查結果等綜合因素來決定。首次離床活動流程由主管醫生與研究小組成員一起實施，首次離床活動是指患者術后第一次成功完成從臥位到坐位，再到床旁站立的全過程[11]。體位性適應性訓練：有文獻報道體位適應性訓練有助于預防OI，但是目前如何進行體位適應性訓練尚無統一標準。本研究由主管醫生決定患者是否進行體位適應性訓練，具體方法為患者首次離床活動前，先協助患者從臥位到坐位一次或數次，待患者可以耐受坐位時，再進行首次離床活動流程。

（3）首次離床活動OI調查問卷：包括是否發生OI、低灌注癥狀（頭暈、惡心、雙眼黑蒙、暈厥）等。

1.2.2 評價指標

（1）OI發生率及血壓：采用國內外學者公認的美國自主神經科學學會（AAS）和美國神經病學會（AAN）OI診斷標準：即為從臥位轉為立位3 min以內，收縮壓下降≥ 30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征，主要表現為頭暈、惡心、雙眼黑蒙，甚至暈厥[12]。測量患者術后首次離床活動過程中臥位、坐位和站立位的血壓。臥位血壓在患者術后第一次下床活動前，且保證已平臥5 min時測量；坐位血壓在患者完成從平臥到坐位，且坐滿3 min后測量；如果患者能夠耐受床旁站立3 min，測量站立位3 min血壓；如果患者站立位3 min之內，主訴無法耐受站立位，即刻測量患者血壓，作為站立位血壓。為了保證患者的安全，如果站立位收縮壓較坐位血壓下降≥30 mmHg，立即協助患者臥床。坐位或站立位血壓較臥位收縮壓下降幅度≥30 mmHg，判斷患者發生OI。OI發生率=發生OI患者人數/患者總數×100%。

（2）低灌注癥狀發生率：低灌注癥狀包括頭暈、惡心、雙眼黑蒙和暈厥[12]。①頭暈：頭昏、頭脹、頭重腳輕等的感覺。頭暈發生率= OI患者中發生頭暈人數/OI患者總數×100%。②惡心：指患者想要嘔吐，但沒有發生嘔吐肌肉運動的一種主觀感受，嚴重時可能伴有唾液分泌及出汗。惡心發生率=OI患者中發生惡心人數/OI患者總數×100%。③雙眼黑蒙：眼睛視物時不能看到或看清物體，以眼前發黑為表現的臨床癥狀。雙眼黑蒙發生率=OI患者中發生雙眼黑蒙人數/OI患者總數×100%。④暈厥：在暈厥先兆（患者突然感到頭暈、雙眼黑蒙、四肢無力）的基礎上意識喪失，數秒至數分鐘內恢復正常。暈厥發生率= OI患者中發生暈厥人數/OI患者總數×100%。

（3）疼痛評分方法：采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）對疼痛進行測量，0分無疼痛，10分為不可忍受的疼痛[11]。測量時機為臥位、坐位和站立位，具體測量時間同測血壓時間。

1.2.3 資料收集方法

研究小組成員詢問患者一般資料（性別、年齡、BMI），查閱病歷獲得手術及治療相關資料（手術時間、術中出血、傷口引流量、血紅蛋白下降水平、融合節段數、截骨術、術后住院日）。研究小組成員記錄術后臥床時間，并測量患者臥位、坐位和站立位血壓，記錄臥位、坐位和站立位低灌注癥狀及VAS，同時記錄是否行體位適應性訓練。

1.3 統計學方法

雙人錄入數據，采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差進行描述，組間比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數和百分比進行統計描述，組間比較采用卡方檢驗。對單因素分析中有統計學意義的變量采用Logistic回歸分析進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AIS患者OI發生情況

36例患者發生OI，發生率為34.6%，均發生在從坐位到站立位這一過程。發生OI的患者伴隨一個或多個低灌注癥狀，頭暈、惡心、雙眼黑蒙發生率分別為100.0%、66.7%和33.3%。無患者發生暈厥。

發生OI及未發生OI患者臥位收縮壓和舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組均衡可比。發生OI患者坐位及站立位收縮壓、舒張壓均明顯低于未發生OI組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 AIS患者一般資料及術后首次離床活動OI發生的單因素分析（表2）2.3 AIS患者術后首次離床活動術后OI發生的Logistic回歸分析

以是否發生OI為因變量，根據表2分析結果，以差異具有統計學意義的項目作為自變量，將是否行體位適應性訓練（是=0，否=1），及術后臥床時間、坐位疼痛評分（原值代入）作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示坐位疼痛評分高患者發生OI發生的風險高（P＜0.05），首次離床活動前進行體位適應性訓練及術后臥床時間短患者OI發生風險低（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 AIS患者術后首次離床活動OI應引起重視

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本研究AIS患者術后首次離床活動OI發生率為34.6%，在文獻報道35%～50%的范圍內。研究結果顯示，發生OI組患者術后住院日明顯延長，影響患者術后早期康復。臨床工作中，患者安全是護理工作的重點。AIS患者術后首次離床活動體位突然轉變，由于身體缺乏適應過程易導致OI，出現頭暈、惡心、雙眼黑蒙，甚至暈厥等低灌注表現，可能會導致跌倒相關并發癥，如傷口愈合不良、內固定失敗、骨折等嚴重后果，嚴重者危及生命，值得重視。因此，應充分了解AIS患者首次離床活動OI發生現狀，并分析其影響因素，為患者提供有針對性的護理干預。

3.2 應動態評估患者腦灌注不足癥狀，必要時終止下床流程保障患者安全

本研究OI均發生在從坐位到站立位過程。從表1可以看出，發生OI患者坐位收縮壓較臥位有下降的趨勢，未發生OI組患者坐位收縮壓與臥位沒有明顯變化。提示醫護人員，AIS患者首次離床活動應監測血壓變化，尤其是坐位血壓較臥位有明顯下降，應警惕OI的發生。發生OI患者均伴有不同程度腦灌注不足表現，本研究中發生OI的患者均伴有輕度腦灌注不足表現頭暈。33.3%的OI患者有雙眼黑蒙的表現，雙眼黑蒙是嚴重腦灌注不足的表現，如果不及時干預有可能進展為暈厥這種全腦灌注不足的表現。提示醫護人員：①在整個離床活動過程中注意觀察與詢問患者是否存在頭暈、惡心、雙眼黑蒙，存在異常表現者即刻予以對癥處理，避免下肢無力以及全身濕冷等暈厥先兆；②將每步下床步驟之間的間隔時間延長到3 min以上再行觀察，如患者仍無法耐受則終止下床流程。

3.3 AIS患者OI的影響因素分析

3.3.1 體位適應性訓練

有學者指出，對接受腰椎手術的患者，術后可采用逐步搖高床頭的方法，促進身體循序漸進地適應體位變化，從而降低OI發生率[13]。但這種方法無法確保患者在床頭搖高的過程中保持脊柱的平直，因此未在AIS患者中廣泛應用。蔡思逸等[14-15]采用多種體位性適應性訓練間斷刺激患者自主神經，取得了一定的效果，但是目前尚無統一的AIS患者體位適應性訓練方法。

本研究體位性適應性訓練是指患者首次離床活動前，先協助患者從臥位到坐位。待患者可以耐受坐位時，再進行首次離床活動流程。表3可見，未進行體位適應性訓練患者發生OI的風險是進行體位適應性訓練患者的35倍，分析原因可能是因為：①OI的主要原因是供應骨骼肌和內臟的大血管對神經介導的血管收縮缺乏反應，以及周圍血管床對人體重力變化缺乏代償性改變所致，首次離床活動前先進行從臥位到坐位的適應性訓練，有助于血管收縮反應，為進行從臥位到坐位，再到站立位的首次離床活動流程做準備；②有些患者對首次離床活動有明顯的焦慮或恐懼心理，通過讓患者逐漸適應體位改變，一方面可能會減輕患者焦慮或恐懼的情緒，另一方面如果發現患者從臥位到坐位已經表現出明顯的焦慮或恐懼心理，醫護人員可以為其進行心理干預，改善患者對首次離床活動的心理狀態，有助于降低OI。

3.3.2 術后臥床時間

由表3可見，術后長時間臥床是AIS患者首次離床活動發生OI的獨立危險因素，與劉名名等[16]學者的研究結果一致。劉名名等[16]學者比較胸腰椎退行性疾病患者術后24 h與48 h首次離床活動OI發生率。術后24 h離床活動組OI發生率為8.6%，術后48 h離床活動組OI發生率為11.6%，差異有統計學意義。分析原因可能是因為：長期臥床可能會增加外周血管阻力，導致患者首次離床活動站立位時下肢血液瘀滯，血壓下降。鑒于OI的發生機制為術后功能性血流動力學損傷，是外周血管阻力和心輸出量共同作用的結果[17]。為了降低OI的發生，在盡可能縮短患者術后臥床時間的同時，還應保證患者充足的心輸出量或有效循環血量。提示醫護人員在AIS患者術后首次離床活動前應充分評估生命體征、血紅蛋白水平、24 h出入量等指標后，再決定首次離床活動時機，預防OI的發生，提高患者首次離床活動的成功率。

3.3.3 活動時疼痛評分

本研究結果顯示，OI組患者坐位疼痛評分明顯高于非OI組患者，與Skarin等[18]及Jans等[19]的研究結果基本一致。Skarin等[18]的研究指出，OI組患者活動時疼痛評分明顯高于非OI組。Jans等[19]的研究中OI組患者站立位疼痛評分明顯高于非OI組。本研究結果與其他學者在前列腺切除術[17，20]、乳腺癌[21]、胃切除術[22]的研究結果不一致，以上學者的研究指出OI與疼痛無關。分析原因可能是因為：①AIS患者行脊柱矯形手術，術后活動時疼痛較臥位明顯增加，而前列腺切除術、乳腺癌及胃切除術等術后疼痛與體位關系可能不大，因此，未體現出OI與疼痛的相關性；②從生理學的觀點來看，強烈的痛覺輸入可以觸發下丘腦對延髓性心血管中心的直接激活，引起血管迷走神經反應，導致體位改變時（尤其是坐位到站立位）血管不能有效收縮，因此可能表現為收縮壓明顯下降；③疼痛可能增加患者活動時的焦慮或恐懼情緒，觸發血管迷走神經反應，進而可能加劇或導致OI。提示醫護人員：①在進行首次離床活動前給予患者鎮痛藥物控制疼痛，保證坐位時處于無痛或輕度疼痛；②應關注患者坐位時疼痛評分，如果患者疼痛程度較強，尤其是達到中重度疼痛，應遵醫囑再次評估患者是否要繼續進行從坐位到站立位的首次離床活動流程，可考慮暫停離床活動，充分鎮痛后再進行離床活動。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下不足：雖然為前瞻性研究，但未進行隨機分組，故可能存在一定的偏倚。但是本研究通過采用多種測量指標，包括主觀的癥狀評估及客觀的血壓測量等，可以盡可能保證結果的準確性。本研究為單中心研究，樣本量較低，但根據統計學分析，樣本量符合統計學要求。未來可通過多中心前瞻性研究，進一步擴大樣本量，對OI的危險因素進行更全面的分析。

4 結論

綜上所述，AIS患者術后首次離床活動OI發生率較高，頭暈、惡心和雙眼黑蒙為常見的低灌注癥狀，OI可延長患者術后住院日。護理人員應充分評估患者發生OI的風險，臨床工作中盡可能縮短患者臥床時間、首次離床活動前進行體位適應性訓練，并在離床活動前進行疼痛控制，以減少AIS患者術后首次離床活動OI的發生。