醫護人員習慣性臨床行為的研究進展

胡楠楠 劉麗 張傲 陳閃閃 弓少華 郭紅

習慣是生物體特有的行為特征，在穩定的環境中，頻繁重復的行為極易形成習慣，這為解釋和預測臨床行為的改變提供了新的視角[1]。作為直接參與臨床實踐的關鍵角色，醫護人員在面對相似的醫療情境時，總是傾向于執行固有的行為習慣，這類行為的典型特征是較少依賴主動、理性的思考，更多表現為對特定臨床工作的下意識反應[2]。既往研究在推廣最佳證據的過程中，已嘗試多種干預方法來改變臨床實踐行為，諸如傳播指南、提供教育手冊等傳統手段，更多地側重于教育和態度說服，但對于醫護人員根深蒂固、非循證的習慣性行為，改變的效果并不理想[3]，這就造成了證據的應用和傳播過程受到嚴重阻礙[4]。

顯然，打破醫護人員照護常規，促進其符合最佳證據的行為自覺發生，將有助于培養醫護人員循證意識、重塑良好的循證實踐習慣。當前，國外相關研究表明，遵循習慣的形成機制來設計干預措施能夠促使行為更有效、更持久地改變[2]，同時強調，行為改變干預策略的實施需要基于相關的行為科學理論[5]。因此，本文旨在闡釋習慣性行為的概念及形成要素、測量方法、相關理論，并提煉醫護人員臨床行為改變的策略，以期為臨床制定有效策略提供借鑒，采納、維持循證實踐行為，最終提升護理質量。

1 習慣的概念及習慣性行為的形成要素

Gardner[6]將習慣定義為個體基于已習得的刺激-反應關聯，對內部和外部刺激作出自發性行為反應的現象，關聯越穩固，習慣性行為越容易發生。Wood等[7]認為習慣是通過高頻重復的獎勵習得，在記憶中形成的情境與反應之間的內隱聯結，當個體在某特定情境中不斷獲得獎勵時，會不斷重復執行那些行為[8]。盡管概念未達成一致，但不難發現習慣性行為往往具備2個形成要素[9]：①機械化的習得模式，對過去行為的重復練習是促使習慣性行為形成的前提，這涉及個體依靠后天環境中的訓練、培養，習得具體行為反應的過程；②前后一致、穩定相似的情境，包括社會、物理情境等，能夠誘導個體作出相應的行為反應。

對應在醫療衛生領域，管理者總是通過營造真實情境、制定方案，來培訓醫護人員專業的診療流程和護理規范，這些習得的內容會隨著臨床實踐經驗的累積不斷鞏固、加強，使得醫護人員在面對相似的臨床工作情境，受特定的線索誘導，從而表現出行為高頻重復和下意識反應。如1名護士通過培訓了解到，手衛生是預防疾病傳播重要的循證實踐，電梯間、病房外反復出現的酒精凝膠消毒液就會成為提示線索，促使護士下意識、反復地執行七步洗手法這一操作[10]。

2 習慣性行為的測量方法

由于習慣性行為的形成和改變具有復雜性、長期性，對這一變量的測量一直未見突破性進展，依據當前習慣測量的研究進程，主要包括以下3種方法。

2.1 自我報告過去行為頻率法（Self-Reported Frequency of Past Behavior，SRF）

早期的一些學者通過重復性行為來研究習慣，把過去行為發生頻率作為測量方式，以對未來行為進行解釋和預測。然而，習慣并不等同于行為本身的重復，習慣強度和行為重復頻率并非呈單純的線性變化，而是漸近曲線，即在習慣形成的過程中，隨著行為重復，行為的自發性不斷增強，但增幅會不斷變緩，最終到達平臺期[11]。因此，單純的行為重復并不能夠直接解釋習慣的強度，用行為頻率直接測量醫護人員的習慣性臨床行為是不充分的。

2.2 反應頻率法（Response Frequency，RF）

反應頻率法作為一種間接的測量方法，通常是先給受試者隨機呈現幾種不同的虛構情境與目的，要求受試者在看到每種選擇后，第一時間作出反應，研究者統計每種選擇頻率，從而確定其習慣強度。該方法側重于習慣的自發性反應，這種行為反應越是習慣性的，就會越頻繁地被選擇，如面對上呼吸道感染患者，醫生出于主觀因素，總不由自主地開出抗生素處方。然而，這種測量方法建立在假設習慣反應是基于個體對過去不同情境中相同線索間的刺激-反應關聯而產生的，并不適用于測量在某一特定環境下才會激發的特定行為習慣，同時，它要求受試者處于時間壓力和受限的虛構情境下作出選擇，因此具有一定的局限[11]。

2.3 自我報告習慣指數（Self-Reported Habit Index，SRHI）

SRHI是評估習慣性行為應用最為廣泛的工具，它是由Verplanken和Orbell[12]2位心理學家提出的，整個量表包含12個條目，將習慣轉化成可操作化定義的特征行為，易于受試者理解，并進行了信度、效度的檢驗。SRHI超越了之前測量方法的有效性，它還證實了對于相同的重復次數，簡單的行為比復雜的行為更容易形成習慣。簡化的自我報告行為自發性指數（Shorter Self-Reported Behavioural Automaticity Index，SRBAI）來源于SRHI中聚焦于自發性的4個條目[13]。已有研究對2型糖尿病初級衛生保健中，醫護人員實施意圖與采納臨床實踐指南推薦行為的關系進行預測，以鑒別醫護人員對環境線索作出習慣性反應的程度，結果表明，習慣是所有行為的重要預測因素[14]。

3 理解和預測醫護人員習慣性臨床行為的理論

改變醫護人員的常規行為是復雜的、困難的，過去幾年間，各級各類醫療機構循證實踐的實施效果并不理想，理論層面習慣的探究能夠為解釋習慣如何影響以及在何種情況下影響醫護人員臨床行為提供科學依據。

3.1 人際行為理論（Theory of Interpersonal Behaviour，TIB）

Triandis[15]于1977年最早在人際行為理論中引入習慣，強調人的行為受到意愿、習慣和外部環境條件的共同影響，意愿是指個體采取某一行為的動機，能夠預測行為的發生，而過去行為重復的頻率越高，習慣就越強，個體對這一特定行為的思考就越少，未來產生該行為的可能性也就越大。此外，當臨床存在執行某行為的支持性環境時，對于將推薦意見轉化為實踐操作有著更積極的效果[16]，如鐘詠梅等[17]將兒童導尿管留置與拔除最佳證據應用于臨床實踐中，制訂了相應的規范化流程，在病房放置提醒卡、張貼宣傳海報，并在電子病歷系統中添加“三管每日評估”自動彈出功能，這些環境改變能夠提高護士對循證實踐應用的依從性，未來護理管理者還需要采取措施固化護士行為，以保障改善的護理行為能夠形成習慣，持久發生。

3.2 初學者-專家理論（Novice to Expert Theory，NET）

Benner[18]于1982年在護理領域引入初學者-專家理論，該理論建立在Dreyfus技能獲取模型的基礎上，認為個體從對某物或技能一無所知到成為習慣、熟能生巧的過程中，會經歷5個階段：初學者、高級初學者、勝任者、熟練者和專家[19]。初學者往往經驗不足，遵照培訓內容與規則，按部就班實施護理行為，很少會考慮到臨床復雜的情境變化，也不具備判斷首優問題的能力；從高級初學者到勝任者，應變處理能力逐漸提升，能夠評估、識別臨床情境的潛在差異，思考更為恰當的護理決策；隨著工作年限增加、實踐經驗逐漸豐富，熟練者、專家的判斷與行為反應開始較少地依賴有意識的思考，而更多地被直覺、習慣、經驗影響，嫻熟地作出護理決策，但不可置否，如若專家遇到困難、復雜情境，仍會使用反思性系統剖析問題。該理論解讀了護士新技能的習得，以及這些技能如何在臨床情境中循序漸進地發展為行為習慣，有利于管理者客觀評價護士目前水平所處的階段，明確其后續的努力目標，并制訂出具有針對性的最佳實踐培訓策略[20]。

3.3 模糊痕跡理論（Fuzzy Trace Theory，FTT）

Brainerd和Reyna[21]于1990年提出模糊痕跡理論來解釋個體決策的加工過程，認為個體對信息存在不同精確程度的感知，包括精確詳細的字面痕跡，以及模糊簡要的要義痕跡[22]，從信息加工到行為決策，個體往往顯示出模糊加工的偏好，更傾向于使用直覺的要義痕跡（如用高低概括對風險程度的判斷），而非理性的字面痕跡（如用精確的數字信息表示風險的概率）進行決策[23]。換而言之，隨著醫護人員對于所在領域的知識和經驗愈豐富，就會更多地依賴要義痕跡處理信息、作出行為決策[23]。當前，模糊痕跡理論在以醫療決策領域為主的風險感知研究上取得了較大突破，有研究表明，與新手相比，心臟病學專家更擅長把握關鍵信息維度，明確區分出低風險的冠心病患者和高風險的心肌梗死患者，提示有時依賴習慣捷徑，通過疾病風險判斷的要義痕跡加工能夠更高效、準確地解決問題[24]。

3.4 反思-沖動模型（Reflective Impulsive Model，RIM）

Strack和Deutsch[25]于2004年提出反思-沖動模型，認為人類行為是通過2個操作原則不同但相互作用的系統并行工作產生的，反思系統基于客觀事實和價值觀作出行為決策，沖動系統通過相似情境中重復經驗的關聯和目標導向引發行為。在行為決策過程中，沖動系統始終活躍，反思系統可能處于空閑狀態[26]，譬如，醫護人員習慣性、常規地使用聽診器聽診患者肺部，正常情況下無需反思系統參與，但出現異常雜音信號時，就需要反思系統來輔助判斷，確定下一步的操作[2]。

反思系統與沖動系統的處理能力并不相同，在醫療環境緊張、工作負荷較重等情境下，或是醫護人員受到外界干擾時，反思系統作用有限，習慣作為沖動系統的過程之一，即使并不符合最佳實踐的要求，但卻非常容易發生[27]。國外一項研究首次應用該模型對2型糖尿病初級衛生保健機構的843名醫護人員展開調查，結果顯示，反思、沖動系統對包括血糖控制處方、足部檢查等在內的6種臨床實踐指南推薦行為具有重要的預測作用，盡管不同行為中，反思、沖動系統主導作用不同，但這表明臨床質量改進干預措施的設計必須同時考慮二者在醫護人員行為改變過程中的作用路徑[28]。

4 習慣性臨床行為的改變策略

習慣是造成醫護人員行為改變困難的關鍵因素，采取有效的行為改變策略能夠促使醫護人員改變常規思維模式，使其實踐行為更符合最佳證據的要求，更有利于循證改進項目推廣效果的長效化。對于醫護人員行為改變干預方案的設計，可依托學者French等[29]提出的行為改變策略干預步驟，以期實現理論層面的科研證據轉化為真實世界的實踐行為。

4.1 明確臨床需要改變的目標行為

首先，設計者要提出問題，明確哪些現狀需要改變，找出證據與實踐之間的差距[30]，譬如，指南中推薦正確進行判斷評估、使用約束替代方法和約束措施，能夠最大程度降低患者約束并發癥的發生風險，但研究表明，護士傳統思維固化，依賴固有習慣，導致約束決策和評估情況不樂觀，接受不恰當身體約束的患者比例較大[31]。其次，在考慮要把哪種行為設為目標時，需要考慮與其相關的個體或組織行為，以及相互之間如何關聯[32]。如，若想達到規范臨床身體約束行為的目標，需要考慮這是涉及多種行為交叉作用的結果，包括管理者采取措施促進指南傳播、護士接受相關培訓并掌握相關知識和技能、科室提供充足的約束器具及替代材料、患者和家屬參與決策個性化約束替代方案等[31]。最后，在確定需要改變的目標行為時，需要進一步確定目標行為改變的執行者、執行時間、執行內容、執行情境等[33]。如，將“身體約束”這一行為具體化為“護士在患者入院后評估可能導致患者使用約束措施的危險因素，并在住院期間動態評估，以促進使用約束替代方法進行早期干預”。諸如此類精確地指定問題行為，可以為制定更具針對性、操作性的改變措施提供參考依據。

4.2 識別目標行為的促進和障礙因素

在明確需要改變的行為問題后，需要確定改變個人和/或情境的哪些方面，也就是要厘清行為發生的影響因素，識別影響目標行為改變的因素，這是制定正確策略、實現行為改變的前提[34]。設計者可以基于文獻或專業人員的經驗，恰當地選擇用于指導行為改變的理論或理論框架，也可以通過質性、量性研究的結合，深入分析、歸納影響行為改變的障礙和促進因素[35]。反思-沖動模型就描述了一系列個人和/或情境因素，個人層面如醫護人員的認知超載、疲勞或缺乏相關知識和技能等，情境層面如醫療緊急情況、人力資源配置不足、質量控制環節缺失等，這些原因會導致醫護人員缺乏足夠的時間、精力和動力審慎思考，表現為更傾向于采用常規、過時的習慣性行為，阻礙著最佳證據融入臨床實踐工作中[26]；而在循證實踐習慣的促進方面，諸如多學科團隊合作、政策與績效規則、審查與反饋機制等一系列循證實踐的組織情境因素，能夠為推動醫護人員作出恰當的行為反應提供有效支持，在一定程度上促進循證實踐的持續開展。如跨部門合作有利于循證實踐良好文化氛圍的形成，也為推動其科學、安全地進行提供了強有力的支撐[36]，劉巧艷等[37]在外周靜脈短導管選擇與置入的最佳證據轉化中，將證據應用后變革標準與護士的月質量考核緊密結合，能夠增強護士對循證知識的掌握，改善護士采取循證行為的延續性。

4.3 設計干預策略，加強促進因素、削弱障礙因素

適宜的理論或理論框架能夠幫助設計者找到影響目標行為改變的因素，亦能夠指導行為改變策略的科學制定，形成可實施的干預方案，加強促進因素、削弱障礙因素，來實現醫護人員循證依從性的提高和循證實踐行為的長期維持，最終達到預期的干預效果。

基于前文反思-沖動模型的分析，考慮到情境線索作為習慣性行為的直接誘因，可從以下兩方面著手重建臨床情境：一方面，去除工作環境中的特定情境線索，以減少舊習慣被頻繁觸發，如刪除實驗室檢查單上過度羅列的項目選項、更新落后的計算機彈出提醒，有利于醫護人員減少過時、無效的常規診療及護理行為[38]；另一方面，建立“情境線索-行為反應”的固定聯結，將需要執行的具體行為與穩定的情境相關聯，保障實踐所需的資源條件，可以促使醫護人員將特定的循證實踐行為植入醫療保健真實環境中，如美國1所醫院為提升護士基于指南的低血糖護理管理的實踐依從性，從系統層面制訂基于指南的低血糖管理流程，針對性地開發了臨床決策支持系統，每當輸入低血糖值時，該系統的提醒功能即被激活，循序為護士鏈接至嵌入的低血糖管理流程，在重復多次的接觸使用后，護士的循證實踐行為逐漸發展為習慣性行為[39]。諸如此類干預措施的設計符合習慣的形成機制，對循證實踐習慣的培養有著較顯著的效果。

初學者-專家理論提供的借鑒經驗是，應該結合護士掌握專業技能的不同階段，制定針對臨床專業行為改變的培訓或干預技術，這一點已經在臨床護理實踐、教學等領域中得到了較好的驗證與應用[20]。如在行為習慣養成的初期，護士主要依賴理性反思系統參與規則、技能的學習，管理者可以通過組織系統的培訓，培養其確立臨床問題、追溯最佳證據的工作思維與行為習慣，隨著技能愈發熟練，可通過引入情境模擬、案例分析引導護士聯系實際、積累經驗，增加其理論知識的廣度與深度，使其發展為具有預見性的、靈活應變的護理專家。國內緊張的醫療資源及執業環境對經驗豐富的護士提出了更高需求，管理者應善于發現并激活不同級別護理人員的作用與功能，使其活躍在證據應用過程的各個環節，從而有效地推動循證護理實踐進程[36]。

4.4 測量和評價行為改變效果

在最后環節，設計者可以選擇合適的、可以測量的結局變量，對干預措施改變目標行為的程度進行評價[29]，如在基線水平以及實施行為改變策略干預后，通過自我報告測量的量性方法，與訪談等其他質性研究相結合，科學地對醫護人員習慣性行為進行界定、測量以及開展過程評價；或通過視頻觀察醫護人員在相似臨床工作環境中的表現，從而對某一特定行為的習慣性水平作出評估；亦有研究指出，虛擬現實技術有望成為評估習慣線索和自發性行為的有效方法之一[2]。以上這些方法都有益于設計者對醫護人員的行為表現作出及時的評價和反饋，一方面，能夠檢驗在證據推廣的過程中醫護人員是否打破了原有的舊習慣，并落實了新建立的規章制度和操作規范，另一方面，能夠更好地激勵醫護人員參與循證實踐項目，提高其對循證實踐的獲得感和執行力，促進實踐內容效果最大化地應用于臨床工作。

5 小結

當前，最佳證據與臨床實踐間仍存在巨大差距，很大程度是因為醫護人員傾向于固有行為習慣，并未采取或推廣已被證明有效的建議。對此，僅培養其循證的態度或意識，遠遠不足以改變他們的臨床實踐行為。未來研究在關注宏觀政策、組織、社會環境問題的同時，應進一步聚焦中觀和微觀層面醫護人員認同、接受改變的能力與行為，將習慣更廣泛地引入醫療衛生保健領域，基于理論框架的指導，識別、分析行為問題，巧妙地制定實施策略，并對行為改變進行測量、評價，促使行為改變干預產生長久的積極效應，讓循證實踐成為日行而不覺的習慣性反應，從而實現最佳證據向臨床實踐的轉化、推廣和可持續發展。