護患信任關系研究進展

隆政達 陳麗君

在循證醫學的時代背景下，醫務工作者非常重視堅持臨床實踐指導方針，相反卻容易忽略實現患者預期的健康結果所必需的人際過程[1]。而實質上醫護人員只有與患者建立密切的人際關系，才能在日益復雜化和專業化的護理關系中提供優質護理，但前提是這種密切的治療關系是建立在護患信任基礎上的[2]。護患信任在理論上被定義為“對護理適當、可靠和盡可能成功的信心”[3]。在臨床，護士和患者均為護患信任的參與者和受益者，建立強有力的信任關系可以幫助護士與患者建立密切合作，使護士全面地照顧患者，促進持續的護理和治療并提高患者治療護理的依從性，進一步促進患者康復[4]。此外，強有力的信任關系還可以促進患者參與臨床護理研究，促進護理科研的發展。對患者而言，良好的護患信任關系有助于其敞開心扉，分享自己的想法和感受[5]，并與護士相處得更舒適；其次，還可以增強患者的安全感，減少不確定性帶來的壓力[6]，從長遠看還可以減輕患者的醫療經濟負擔。而研究表明，信任危機不但會導致糟糕的醫療結果，而且會嚴重威脅和損害社會基本的倫理和生存價值觀[7]。雖然信任在醫療保健中處于重要地位，但是，護患之間的信任關系仍然很少受到關注，護患糾紛、醫院暴力事件仍時有發生，這表明我們正面臨著護患緊張關系的挑戰。信任是護理的價值，也是護理人際關系中必不可少的組成部分。相比國外，我國有關護患信任關系的研究報道較少，反映出對護患信任關系的重視程度不足。因此本文對護患信任的影響因素、評估工具、提升護患信任關系的對策、護患信任關系的展望方面進行綜述，以期為我國在該領域的理論研究和實踐探索提供參考。

1 影響護患信任的因素

1.1 社會人口學因素

護患信任同時受年齡、種族、性別、收入水平、教育背景、疼痛、工作及住院經歷等人口學因素的影響。①年齡：研究表明，101例戴頭巾的穆斯林患者年齡越大，對護士的信任度越低[8]。但另一項研究卻表明，美國年輕人對護士的信任程度最低，直到中年時才開始增加，50～59歲的人群對護士的信任水平更高[9]。②種族：研究表明，非裔美國人和西班牙裔美國人對醫療保健專業人員的信任程度很低，原因可能是非裔、西班牙裔、其他移民和少數民族人口獲得高質量初級保健和基本保健服務的機會有限，此外他們在社會和經濟上也處于不利地位[10]。③其他社會人口學因素：研究表明，男護士比女護士更不易形成信任關系[9]；Ramona等[1]的調查結果顯示低收入非洲美籍患者對護理的信任和滿意度處于中等水平；教育背景與信任水平呈正相關[9]；疼痛與信任呈負相關[9]；在職狀態、有住院經歷和住院不到1周的患者對護士有較高的信任水平[9]。

1.2 護患溝通質量和護患雙方語言、文化的差異

護患信任關系受護患溝通質量以及護患雙方語言、文化差異等因素的影響。①護患溝通質量：研究表明，在急診科，無效的護患溝通會導致患者不信任醫護人員和產生不良情緒[11]；相反，高質量的溝通和基于共情的護患交流可以增加彼此的信任[12-13]。②護患雙方語言、文化的差異：護患雙方的溝通會因語言和文化的差異導致誤解，從而對患者健康結局和安全產生嚴重影響[14]。另一項研究表明，即使護患雙方存在語言障礙易導致溝通和理解變得困難從而降低護患信任水平，但是擁有人格魅力的護士仍然可以和不同語言的患者建立信任關系[15]。

1.3 組織因素

個性化護理模式、護理人力資源情況等因素是影響護患之間信任的重要因素。①個性化護理模式：Morenoverdugo[16]調查了在西班牙4家醫院住院的817名患者中實施個性化護理模式與患者對護士的信任感之間是否存在關聯，結果表明對住院患者實施個性化護理模式能提高其護患信任水平。②護理人力資源情況：研究表明，在管理和人員配備上保證“以病人為中心”的整體護理的病房和更注重健康教育的病房的護患信任得分較普通病房高[17]。Stolt等[18]調查了北歐4個國家的護患信任狀況，結果表明希臘的信任平均值最低，可能與希臘衛生保健體系中存在一些不利的組織因素有關，如以任務為導向的護理服務體系和人員短缺，從而導致護理人員與患者及其家屬進行有效溝通的機會減少。

1.4 護士因素

護士關懷、道德水平及護士專業能力等因素對護患之間的信任會產生重要影響。①護士關懷及道德水平：研究表明，從患者的角度發展護患信任，護士需要在情感上與他人建立聯系，比如護士需要微笑著走進房間，與在場的患者和家屬聊天[19]。另一項研究表明，護士的專業能力和人際關懷屬性成為發展信任的最重要因素[9]。此外，還有研究表明，信任關系的障礙包括缺乏尊重、無能和/或不道德的照顧[20]。②護士專業能力：研究表明，在護患關系中護患雙方都有脆弱性，但患者在健康狀況上處于更為不利的一方，因此需要護士支持和加強其專業技能訓練，否則很難維持良好的護患關系[21]。

1.5 護理結局

護理結局會影響護患彼此之間的信任。①護理滿意度：護患信任是構建專業護理關系和獲得患者滿意結果的必要條件[9]。另一項研究表明，信任和護理滿意度之間存在中等強度的正相關關系[1]。②死亡質量：Jun等[22]的研究結果表明，家屬對家庭安寧護理人員越信任，癌癥患者在家死亡質量越高。

1.6 患者感知因素

患者對醫護人員的理解和感知與護患信任度緊密相關。①患者感知關懷：患者對護士關懷行為的感知與護患信任度呈正相關，對護士的關懷感知越深，護患信任度越高[23]。②患者感知個性化護理及腫瘤護理質量：一項研究表明，腫瘤患者感知個性化護理的程度及護理質量高低會間接影響其對護士的信任[2]。因此，在今后增強患者對醫護人員信任可以從實施個性化護理、提高腫瘤護理質量、改善患者健康狀況等方面著手。

1.7 國家及社會因素

國家政策支持、社會媒體的報道對護患信任有重要影響。研究表明，由于社交媒體的正向報道及國家政策支持（如新冠肺炎相關治療免費），新冠肺炎疫情下患者對護士的信任度反而升高[13]。這提示媒體要更客觀地正向報道護患關系，積極營造全社會尊重醫學、尊重護理工作者的良好風氣。國家層面應加大對護患信任關系的關注和支持，并積極倡導、貫徹落實社會主義核心價值觀，建立、健全相關法律和制度，嚴厲打擊損害護患信任關系的現象，從宏觀上提升我國的護患信任水平。

2 護患信任關系的評估工具

2.1 信任護士量表（Trust in Nurses Scale，TNS）

TNS由Radwin等[3]編制，可用于測量癌癥患者對護士的信任程度，TNS量表有2個版本，TNS-5和TNS-4，2個版本的每一條目都反映出護士的行為或患者的感受。TNS-5問題如下：①你需要護士的時候他們多久來一次？②你多久會相信你的護士是為了你的最大利益而行事？③你多久相信一次護士告訴你的話？④你的護士多久做一次他們說要做的事？⑤你的護士多久提供一次關于你的疾病（癌癥）的正確信息？[9]。TNS-5的Cronbach’sα系數為0.77，表明其具有良好的內部一致性。評分采用Likert 6點計分方法，從“從來沒有”到“總是”分別計1～6分，較高的分數表明對護士的信任程度較高。目前TNS-5已被翻譯成多種語言，廣泛應用于歐洲、亞洲和北美的患者[24]。TNS-4在66名門診癌癥患者中進行了初步測試，并于2010年在187名住院癌癥患者中進行了TNS效度和信度檢驗，其Cronbach’sα系數為0.82，表明其具有良好的內部一致性[3]。TNS-4包含4個條目，與TNS-5相比少了第5個條目的內容，評分從“從不”到“總是”分別計1～5分，分數越高代表對護士信任程度越高。TNS-4的中文版由Zhao等[25]于2016年漢化，并在某綜合醫院190名癌癥患者中進行了初步測試，中文 版TNS-4的Cronbach’sα系數為0.765，斯皮爾曼-布朗系數為0.745（P＜0.05），TNS的 項目-總相關性范圍為0.641～0.728，ICC為0.87（95%CI：0.79～0.91），重新在70名癌癥患者中進行重測信度檢驗，結果可靠性為0.866，表明其具有良好的內部一致性。目前，TNS-4已在芬蘭、瑞典、希臘、意大利等國家使用，其心理測量學特性已得到驗證。

2.2 兒童對護士信任量表（Children’s Trust in General Nurses Scale，CTGNS）

CTGNS由Rotenberg等[26]于2015年研制，量表由9個項目組成，其中3個項目旨在評估3個信任基礎，即可靠性、誠實和情感信任信念的項目。該量表有男、女2個版本。采用Likert 5點計分方法，從“很有可能發生”到“很不可能發生”分別計1～5分。該量表已在英國2所兒童學校的128名學生中進行了信度、效度的檢測，結果量表總的Cronbach’sα系數為0.68，表明其具有一定的內部一致性。該量表的優點：①可以評估兒童對護士信任的原因、相關因素及結局；②可以評估兒童在醫療環境中對護士的認知表現，其形式是期望護士表現出可靠性、情感和誠實行為；③可以評估護士在實際環境中促進兒童對護士信任的干預效果，以及用于識別那些因對護士信任度不高而面臨醫療風險的兒童，并可作為護士促進干預的目標[26]。在未來，研究人員可能會采取其他措施來評估護士和兒童的接觸與護患信任的因果關系。

2.3 患者-護士信任量表（Patient-Nurse Trust Scale，PNTS）

PNTS由Peijia等[10]于2020年通過訪談20名患者和15名護士在信任方面的經驗后研制，用來衡量醫療服務不足的社區環境中患者與護士的信任關系。PNTS包含19個條目，使用Likert 4點評分法，從“強烈不同意”到“強烈同意”分別計1～ 4分，分數越高表明信任水平越高。量表在美國118名患者中進行了信度、效度檢測，總的Cronbach’sα系數為0.95，結果表明量表內部一致性較好。量表的優點：量表條目簡約、語言簡單易懂，有助于研究人員測量和量化信任程度，加強在醫療服務不足的社區發展和理解信任；其次，有助于幫助護理學生評估自己的專業和個人素質，提高他們有關護患信任的知識和技能，從而提高護理質量[10]。量表的缺點：量表的樣本范圍較單一，樣本代表性較差；研究的范圍受時間和財政限制，沒有確定重新測試的可靠性[10]。因此，該量表的實用性和科學性有待進一步研究。

2.4 護患關系信任度量表（Nurse Patient Trust Scale，NPTS）

NPTS是由岡谷惠子等研制的自我報告量表，可以用來測量患者對護士的信任程度[17]。包含5個維度，其中對知識和技術的保證7個條目、一致性11個條目、尊重11個條目、安心感7個條目和對未來的信心5個條目，共41個條目。采用Likert 4點評分，從“不同意”到“完全同意”分別計1～4分，所有條目均采用正向計分，得分范圍在41～164分，得分越高表明患者對護士的信任程度越高。2010年黃哲梅等[27]對NPTS進行漢化、信度和效度檢測，結果表明漢化后的NPTS具有良好的內部一致性，Cronbach’sα系數為0.89。趙玲等[28]于2018年對NPTS進行重新修訂，修訂后的NPTS包含2個維度12個條目，內容包括態度和關懷6個條目、能力和安心感6個條目，采用Likert 4級評分法，由患者根據自身的感受選擇相應內容，從“不同意”到“完全同意”分別計1～4分，所有條目均采用正向計分，分數越高表示患者對護士的信任水平越高。趙玲等[28]修訂的NPTS量表2個維度的Cronbach’sα系數和折半系數均在0.80以上，表明其內部一致性較好；重測信度結果也說明該量表具有較好的穩定性。

3 提升護患信任關系的對策

3.1 開展優質護理并進行護理質量持續改進

開展優質護理并進行質量的持續改進可以增加患者對護士的信任。錢娟等[29]的研究中對照組接受常規護理，觀察組在此基礎上增加優質護理，結果表明實施優質護理的觀察組護患信任度較高。賈淑慧等[30]研究發現，通過應用品管圈進行持續質量改進，可以使ICU患者對護士信任度低的問題得到切實解決。目前廣大患者對享有高效、優質護理服務表現了更高的要求和期望，但現有的醫療服務體系布局不完善、優質醫療護理資源不足和配置不合理，不能有效適應和滿足我國患者需求。因此今后相關部門應多途徑開展優質護理，探索出高效、便捷、優質護理之路。

3.2 培養護士相關知識和技能

護理學是一門實踐性很強的學科，護士的專業知識和技術操作能力水平不足會間接或直接影響護理質量。相關研究也表明，當患者意識到護士缺乏必要的知識和精湛的技能來滿足他們的需要時，他們就失去了對護士的信任[20]。然而，Belcher等[31]通過采訪7名研究生護士的定性研究表明，新畢業的護士缺乏足夠的知識和技能，在執行護理任務時也缺乏足夠的信心，較難與患者建立信任關系。因此，需要全面完善護理相關制度，在執業前需要對護士的能力、專業素質進行線上和線下綜合培訓和全面評估；新入職的護理畢業生需要注重培養創新精神，注重理論和實踐技能的掌握和應用，結合新技術和新進展為患者提供專業護理。

3.3 提升護患溝通及互動質量

護理工作需要良好的溝通技巧，才能構筑良好的護患信任關系。相關研究也表明，在首次護理時提供積極的初次訪問，可以增強患者對護士的信任[20]。另一項研究表明，熟悉患者的需求且能夠提供安全、有效和以患者為中心的護理的護士，可以在護患信任關系建設過程中發揮重要作用，但真正起到關鍵作用的是護患溝通及互動的質量[6]。因此，建議今后積極開展溝通、互動經驗交流分享會，學習和了解護理文化差異，并將溝通技巧培訓納入護理課堂，推動護理課程改革，促進護理溝通教育的發展；其次，護士自身要學會主動與患者溝通交流，溝通過程中要做到真誠、耐心及換位思考，同時還要注重溝通內容的準確性、針對性和通俗性，盡量使用患者易于接受的方式和語言，確保溝通效果，減少誤會和分歧。

3.4 加強護士的職業道德和關懷能力培養

以誠待人才能贏得別人的信任，維持護患之間良好的信任關系也應具備誠信的品格、較高的道德修養及高尚的思想情操。相關研究也表明，培養護士與信任相關的道德承諾能為最終建立信任關系奠定基礎[32]。其次，還有研究表明，護士在遠程醫療護理時展示關懷的態度，可以更好地取得患者的信任[33]。另一項研究表明，護患雙方在醫院共建關懷關系中可以增加彼此的信任[34]。這提示今后的護理教育應落實立德樹人的根本任務，發展專業化護理素質教育，積極培養護理學生的人文關懷能力；其次，護士自身應加強職業道德的建設，培養尊重、理解、關心、關愛患者的態度，用無私的關愛、奉獻，真誠服務與呵護，促進患者健康，解除其痛苦。

3.5 其他

Annelies等[35]研究表明，通過向ICU患者明確解釋和告知操作目的及意義，取得配合；具備相關的工作態度和經驗；做好患者的安全防護，增強患者的安全感；利用患者的家庭紐帶，安排患者與家屬見面；在家屬探視期間向家屬提供重要性解釋和指導等可以幫助護士與ICU患者建立信任關系。這提示，醫療衛生機構或相關科室應創建安全和舒適的護理環境和氛圍；制定針對科室患者的告知及解釋制度并定期、系統地培訓和考核護士的專業態度和技能；其次，護士應端正態度，提高自我管理水平，通過反思日記、情景模擬、經驗分享、相關護理培訓等途徑彌補自身工作不足。另外，由于患者的親屬對其康復具有重要的作用，因此，要學會從患者親屬方面獲得更多的支持。

4 展望

4.1 信任的內涵須不斷發展和完善

信任具有文化特異性，不同文化背景下的人群對信任的理解不同[32]。隨著醫學和科技的發展，護理行業逐漸邁向跨學科模式，護士也應具備多學科知識和跨文化理解能力，才能滿足不同患者群體的特殊臨床需要[4]，因此在具體實踐過程中要接受更多的多學科培訓并考慮不同學科及社會的影響，科學理解并掌握信任在護患關系中的概念，從而進一步促進護理專業發展。

4.2 護患信任的評估工具需要進一步發展和完善

國外有關護患信任關系的實踐探索雖然取得一定的進展，但存在調查不具體、調查范圍不全面等問題，反映出國外也存在對護患信任關系重視程度不足的現象[32]。盡管如此，我國相關量表的引入和研制與國外仍存在相當大的差距，目前尚少見自主研制的護患信任關系量表，導致護患信任的研究需要依靠翻譯和修訂國外護患信任的量表，目前僅翻譯并驗證了TNS[25]和NPTS[27-28]。因此，今后應積極借鑒國內外先進研究成果，加大我國護患信任關系理論和實踐的研究力度，結合我國的國情研制出本土化、專業化、適合評估人員和患者的護患信任量表，構建和完善適合我國國情的護患信任評價體系，客觀反映護患信任的真實水平。

4.3 護患信任的研究場所和研究對象須多元化

近年來，國外護患信任的研究地點逐漸延伸至多個科室，如兒科、重癥監護室、腫瘤科、婦產科；研究對象擴展到慢性病患者、臨終患者、不同語言文化背景患者、院外患者等，而國內研究場所主要集中在腫瘤科、重癥監護室、康復科、神經內科、骨外科、心胸外科、消化外科、呼吸外科，盡管科室較多，但各個科室的研究樣本量較少。首先，未來護患信任的研究科室、研究醫院、研究的患者類型仍須進一步拓展，做到多中心驗證。其次，研究的護理對象也須擴展到不同護理崗位，如護理管理者、護理教育者、護士、護生等，并做到大規模驗證。再次，各國患者的護患信任程度具有差異，相關研究也表明，這種差異可能來源于疾病復雜程度不同、住院時長不同，護士在患者住院期間的工作時間以及歐洲南北軸線上的國家之間的患者對護理的個性化認知方面存在差異[18]。因此，對護患信任的研究還要根據不同住院時間、護士工作時間、國家、個性化認知等方面具體分析。

4.4 針對護患信任的影響因素制定干預措施

影響護患信任的因素復雜，從根源上需要護患雙方能夠感知、理解和利用影響護患雙方信任的產生、維持和恢復的因素。但護患關系面臨更多不確定性的挑戰，比如電子健康技術應用增加；遠程醫療迅速發展；大量的醫療數據包括用戶身份、姓名、地址和疾病等敏感信息處理不當或遭泄露等因素會增加損害護患信任關系的風險。因此，護患信任關系需要包括個人、社會組織在內的所有社會成員共同打造，緊密結合臨床實際環境的發展和不足進行改進。比如，使用在線數據時應遵守相應的道德準則，在發現在線數據存在安全風險時及時報告，以確保數據的完整性和安全性。此外，與國外相比，我國的護患信任的干預研究發展較晚、數量較少，因此在具體實踐過程中需要加大干預力度，構建干預框架并追蹤干預的遠期效果。

5 小結

綜上所述，護患關系是護理工作的基石，信任在護患關系中對護理質量水平及患者的預后至關重要。在新時代全面小康背景下，要深刻認識和把握護患信任關系的脆弱性，進一步通過改革創新，堅持問題導向和目標導向相結合，統籌謀劃，提高學科的嚴謹性和可信度標準。同時進一步發展和完善信任的概念、護患信任關系的影響因素、評估標準及干預手段，探索出維護護患信任關系高效優質的新途徑，最終形成一套切實可行的護患信任關系模式，并積極推進護理研究成果向臨床實踐轉化。