腦卒中患者自殺風險的研究進展

鐘娟平 張麗紅 謝琪 王興蕾 代雅欣 杜葉會 豆欣蔓

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率等特點[1]。在我國，腦卒中每年的新增病例超過200萬，由于人口老齡化及腦卒中危險因素，如高血壓病、糖尿病、肥胖等患病率持續(xù)上升，腦卒中患者治療及護理的負擔較為嚴重[2]。同時，腦卒中可導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理及心理功能障礙，如感覺、運動及情感障礙等[3]，嚴重影響患者生活質(zhì)量同時也增加了自殺的風險[4]。研究顯示，急性腦卒中患者自殺的發(fā)生率為9.2%～24.4%[5-6]；此外，11.3%的患者在卒中發(fā)生后的2年內(nèi)仍有自殺計劃。腦卒中已成為自殺發(fā)生的獨立危險因素，給家庭以及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和社會壓力[4,7]。因此，加強腦卒中患者自殺風險的全面評估，對高危人群早期實施干預(yù)與治療具有重要的臨床意義。目前，國外學者對腦卒中患者自殺的相關(guān)研究較多，而國內(nèi)研究相對缺乏并且尚未形成規(guī)范化、標準化的自殺預(yù)防體系。本文結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，從腦卒中患者自殺的流行病學特征、危險因素、風險評估、干預(yù)方法等方面進行綜述，旨在為預(yù)防腦卒中患者自殺及促進患者心理健康提供一定的理論依據(jù)。

1 腦卒中患者自殺的流行病學概況

據(jù)報道，全球每年約有80萬人死于自殺，相當于每40秒就有一人自殺[8]。我國每年約有2萬人發(fā)生自殺，并且有200萬人發(fā)生自殺未遂，自殺已成為我國的第五大死亡原因[9]。而腦卒中患者自殺的發(fā)生率是普通人群的2倍，并在腦卒中發(fā)生后2年內(nèi)的發(fā)生率較高[10]。研究表明，出院1年內(nèi)發(fā)生率高達40.3%，其中在腦卒中發(fā)生后的3個月內(nèi)達到高峰[11]。此外，我國學者竇金[12]的研究指出，急性缺血性腦卒中患者自殺意念的發(fā)生率為10.7%，在進行了1年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，自殺意念會增加卒中復(fù)發(fā)率，尤其在卒中發(fā)生后的前6個月；在卒中后2年內(nèi)應(yīng)對其自殺風險進行全面評估、檢測與長期隨訪[13]。腦卒中患者自殺通常以非暴力、非沖動、有預(yù)謀的方式進行[14]，因此，早期識別卒中患者自殺風險，針對性地實施自殺預(yù)防相關(guān)措施具有重要的臨床意義。

2 腦卒中患者自殺的危險因素

與普通人群相比，由于腦卒中可導(dǎo)致患者身體殘疾、心理以及社會功能障礙，同時由于長期的慢性病程造成患者經(jīng)濟水平差、自理能力下降，腦卒中患者自殺的風險更高[15]。然而，腦卒中患者的自殺危險因素與一般人群相比具有一定特異性。

2.1 社會人口學因素

2.1.1 年齡與性別

研究顯示，與85歲以上腦卒中患者相比較，75～84歲腦卒中患者自殺發(fā)生率是其1.54倍；65～74歲的腦卒中患者自殺發(fā)生率是其2.07倍；55～64歲的腦卒中患者自殺發(fā)生率是其3.03倍；18～54歲的腦卒中患者自殺發(fā)生率是其6.18倍；年齡越小的腦卒中患者發(fā)生自殺的風險越大，可能的原因是年齡越大更容易接受身體功能的損傷，或者與自殺的能力隨年齡增長而降低有關(guān)[10,16]。在性別方面，有研究指出男性腦卒中患者的自殺風險比女性患者高1.39倍[10]，但有其他學者提出了不一致的觀點，即女性腦卒中患者的自殺風險較男性更高[17]，另外還有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者自殺發(fā)生率與性別無關(guān)[5,18]。當前的研究結(jié)果在性別方面尚未達成一致意見，因此未來的研究還需要進一步探討。

2.1.2 婚姻狀況、就業(yè)狀態(tài)、教育程度

與已婚或者有伴侶的腦卒中患者相比較，獨居、單身或日常活動受限的腦卒中患者自殺發(fā)生的風險較高[18]；與受過高等教育與高收入患者相比較，低學歷及中低收入患者的自殺風險較高[10]；單身、失業(yè)以及受教育程度較低的腦卒中患者自殺發(fā)生率是已婚、固定職業(yè)、受教育程度較高患者的1.5～2倍[18]。

2.1.3 宗教文化因素

一項瑞典學者[19]的隊列研究顯示，與出生在瑞典的人群相比，中東地區(qū)的人群自殺風險較低，可能的原因是宗教和文化因素起到了重要的保護作用。目前研究顯示，社會人口學因素（宗教文化除外）是腦卒中患者自殺的危險因素，應(yīng)加強關(guān)注，但也有些研究提出了不一致的觀點，未來還需要深入研究。

2.2 疾病相關(guān)因素

2.2.1 卒中后抑郁

有研究顯示，70%死于自殺的腦卒中患者經(jīng)歷過抑郁[14]。腦卒中患者抑郁的患病率為28%～35%，并在3～6個月達到高峰[20]，抑郁可導(dǎo)致自殺發(fā)生率的增加。與其他精神疾病相比，抑郁患者的自殺發(fā)生率最高，也有研究表明，腦卒中患者急性期健康狀況不佳和情緒低落應(yīng)該作為自殺的預(yù)測因素之一[21-22]。同時有學者提出，腦卒中患者抑郁診斷的時機越早，對于預(yù)防自殺的幫助越大。因此，對于腦卒中抑郁患者這一高危人群進行早期預(yù)防及干預(yù)，應(yīng)成為降低自殺相關(guān)行為的主要組成部分[11]。

2.2.2 卒中后疲勞、失眠、疼痛

Tang等[23-25]的橫斷面研究利用疲勞嚴重程度量表、標準失眠問卷、面部疼痛評定量表對腦卒中患者分別進行評估，在控制了可能的混雜因素后顯示，有自殺傾向組的患者疲勞嚴重程度得分明顯更高、更容易出現(xiàn)疼痛且易被頻繁喚醒，采用統(tǒng)計分析后表明急性缺血性腦卒中患者疲勞、失眠、疼痛是自殺的危險因素。我國學者Yang等[21]開展了一項關(guān)于腦卒中發(fā)生后1年的自殺意念的全國性調(diào)查，該研究共納入56家醫(yī)院1 418例患者，使用漢密爾頓抑郁量表的第3項測量自殺意念，結(jié)果顯示，腦卒中患者失眠、抑郁可能是自殺發(fā)生的危險因素，值得醫(yī)護人員的關(guān)注。Bartoli等[26]的研究也指出，腦卒中后失眠與自殺相關(guān)。目前，關(guān)于腦卒中后失眠與自殺的研究較多，而腦卒中后疼痛、疲勞與自殺的關(guān)系的研究較少，因此，未來還需要進行更多的研究驗證，從而幫助醫(yī)務(wù)工作者早期識別危險因素以降低自殺風險。

2.2.3 右側(cè)額葉及顳頂葉損傷

前額葉皮層的主要功能包括注意力、行為、決策、思想和語言的情緒調(diào)節(jié)，研究表明前額葉皮層控制功能障礙增加了腦卒中患者的沖動和自殺風險[27]。Borah等[28]的研究顯示，患者大腦右側(cè)顳頂葉病變與自我傷害行為有關(guān)。因此，對腦回路功能障礙的部位和機制進行研究，利用生物學和心理學方法來治療有自殺傾向的患者將是一個重要的靶點。

2.2.4 腦卒中嚴重程度、認知障礙、既往中風史

有研究顯示，使用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Hearth Stroke Scale，NIHSS）與簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）對腦卒中患者進行評估，當NIHSS評分越高（即腦卒中患者病情越重）、MMSE評分越低（即認知障礙越嚴重）時，腦卒中患者的自殺風險越高[18]。同時也有研究指出認知障礙和身體殘疾也會增加卒中患者的自殺意念[18,22]。Pompili等[17]研究表明，既往有卒中史的患者自殺風險高于首次發(fā)生腦卒中的患者，但腦卒中的類型及共病（糖尿病、房顫、高血壓病等）與自殺無顯著相關(guān)[10,18]。然而，腦卒中嚴重程度、認知功能障礙及中風史屬于不可控制因素，對腦卒中患者進行評估時應(yīng)將其結(jié)合起來進行全面評估，同時給予預(yù)見性護理與治療。

2.3 藥物因素

腦卒中后抑郁是自殺危險因素之一，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）為新型的抗抑郁藥，使用此類藥物導(dǎo)致的未成年人自殺風險引起了研究者的廣泛關(guān)注[29-30]。同時，美國食品藥品監(jiān)督管理局建議對接受抗抑郁藥物治療的所有患者進行臨床病情、自殺風險以及行為異常的檢測[31]。目前，雖然兒童腦卒中發(fā)病率較成人低，但其也是兒童致殘的主要原因之一，并具有一定的特點[32]。研究顯示兒童和青少年服用上述藥物會增加自殺風險[31]。也有一項Meta分析指出服用抗抑郁藥在成年人抑郁患者中自殺意念沒有顯著增加，但在兒童和青少年患者中自殺和攻擊行為的風險增加了一倍，因此對卒中未成年患者使用抗抑郁藥物時需要謹慎[29]。

3 腦卒中患者自殺的風險評估

自殺風險評估包括自殺意念、自殺未遂以及自殺企圖等方面的評估[33]。在臨床護理實踐中，自殺篩查和評估是自殺預(yù)防的重要措施。有研究顯示，在進行自殺風險篩查時經(jīng)常會出現(xiàn)此類問題，對于有自殺意念的患者反復(fù)進行量表或問卷的評估可能會引起自殺行為，即篩查本身可能會增加患者自殺的風險[34]。目前，關(guān)于腦卒中患者自殺風險沒有特異性評估工具，通常使用多種工具結(jié)合進行評估。健康問卷抑郁自評量表（PHQ-9），包含9個條目，最低分0分，最高分27分，每個條目最低0分，最高3分，其中經(jīng)常使用第9項進行自殺風險的評估[35-36]；Louzon等[35]使用PHQ-9評估時也發(fā)現(xiàn)第9項得分較高與自殺意念與自殺死亡風險增加有關(guān)；同樣，Simon等[36]研究了大型綜合衛(wèi)生系統(tǒng)中，在精神病科和門診接受抑郁癥治療的患者中PHQ-9的第9項得分與自殺死亡之間的有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)其可預(yù)測自殺嘗試次數(shù)和死亡人數(shù)。譚蓉等[37]針對住院患者編制了自殺風險評估量表，該量表由18個條目組成，具有較好的信度、效度，為臨床護理人員對患者進行自殺風險的評估時提供了可靠依據(jù)。我國學者Yang等[21]使用漢密爾頓抑郁量表的第3項對腦卒中患者自殺意念進行評估，該量表包含24個條目總分35分，其中第3項與自殺相關(guān)，通常用于自殺意念的評估。由于傳統(tǒng)文化的熏陶以及患者對于自殺的話題較敏感，當前的篩查工具用于識別真實病例的準確性較低[35,38]。

對腦卒中患者進行自殺風險評估是醫(yī)務(wù)工作者的主要職責，當前，有許多關(guān)于自殺的評估工具和方法，這些評估的結(jié)果可能會對患者及家屬產(chǎn)生重大的影響。建議醫(yī)護人員將腦卒中患者自殺風險通過結(jié)構(gòu)化訪談、風險預(yù)測模型以及自我報告進行評估，同時在評估自殺風險時應(yīng)嚴格謹慎，不應(yīng)靠任何一種工具作出判斷，建議使用多種風險評估方法[39]。

4 腦卒中患者自殺的干預(yù)方式

4.1 藥物治療

有證據(jù)表明，氯胺酮具有抗抑郁和抗自殺的作用，單次靜脈注射氯胺酮可以降低抑郁患者的自殺意念[39]。另外也有研究表明，鋰是一種情緒穩(wěn)定劑，可以降低單項抑郁癥或雙向情感障礙患者的自殺風險[40]。

4.2 非藥物治療

有研究表明，認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）可以減少有暴力史患者的自殺意念和行為[41]。CBT指導(dǎo)患者識別和改變有問題的思維和行為模式，這種療法可能會改善有自殺意念患者的心理狀態(tài)。G?tzsche等[42]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，對有自殺意念的抑郁患者通過CBT治療后，不僅可以減少反復(fù)自殘，還可降低自殺意念。同時，有研究表明辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）可用于預(yù)防自殺[43]。DBT與CBT用于有自殺傾向的腦卒中患者旨在幫助患者調(diào)節(jié)情緒，降低自殺意念。Bryan等[44]的研究發(fā)現(xiàn)，有危機應(yīng)對計劃組有自殺意念患者的數(shù)量和比例低于常規(guī)治療組，差異存在統(tǒng)計學意義，采用以下方式可以對腦卒中患者進行自殺意念早期識別和治療，從而顯著降低腦卒中患者自殺風險，如半結(jié)構(gòu)式訪談、支持性的聆聽技術(shù)、識別行為/認知/情感/自我管理能力或身體上明顯的危機跡象等。未來的研究應(yīng)對腦卒中自殺高危人群進行有針對性的藥物或行為干預(yù)，從而改善卒中后患者心理狀況并降低自殺發(fā)生率[45]。

5 小結(jié)

腦卒中患者是自殺高危人群，嚴重影響了患者的生命安全。國內(nèi)外研究表明，通過全面評估和給予預(yù)見性的護理與治療可改善腦卒中患者不良情緒，從而有效預(yù)防自殺的發(fā)生。本研究認為，未來還需要從以下方面進行研究。第一，目前的研究對腦卒中患者自殺行為及其影響因素之間的研究較多，在未來的研究中應(yīng)加強對影響因素作用機制的關(guān)注，為干預(yù)性研究提供理論框架。第二，腦卒中是一種神經(jīng)與精神因素密切相關(guān)的疾病，因此，需要多專業(yè)、跨學科的治療與護理，從而改善患者的身心健康，這將有利于對有自殺傾向的高危人群早期識別、管理。第三，關(guān)于腦卒中患者自殺的研究在國外較多而我國研究相對較少，由于地域、文化背景等方面存在巨大差異，因此，需要借鑒國外研究，開展適合我國傳統(tǒng)文化背景下的腦卒中患者自殺的相關(guān)研究，以期為腦卒中患者的心理預(yù)防及治療提供預(yù)見性護理。第四，腦卒中患者自殺危險因素較多，但研究結(jié)論不一，可能的原因是研究樣本量小、自殺風險評估以及統(tǒng)計方法不一等，未來還需要開展多中心、大樣本的研究進一步探討不同危險因素對腦卒中患者的影響。