有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施方案的構建

李靜怡 張玉俠 蔣進軍 潘文彥 馮麗 張瑞莉 鄭崢

俯臥位通氣（prone position ventilation）的概念由Bryan在1974年首次提出，指在實施機械通氣時協(xié)助患者置于俯臥位的體位，具有促進患者塌陷的肺泡復張、改善通氣血流比及呼吸系統(tǒng)的順應性，同時減少機械通氣相關性肺損傷的作用[1]，是機械通氣治療的一種保護性肺通氣策略。1976年，Piehl等[2]首次將俯臥位通氣治療用于急性呼吸衰竭患者，近年來逐漸得到國內(nèi)外學者的廣泛重視和關注。多項研究結果顯示，俯臥位通氣可改善急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）患者的氧合指數(shù)、降低重癥ARDS患者的病死率[3-5]，已被多項指南推薦用于ARDS治療的臨床實踐中[6-8]。目前臨床實踐中對實施俯臥位通氣的方法仍然未達成統(tǒng)一，規(guī)范俯臥位通氣的實施方法及護理流程對于減少俯臥位通氣治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生及提高治療效果至關重要。本課題組系統(tǒng)檢索相關文獻，遴選專家構建有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施方案，以期規(guī)范俯臥位通氣操作流程，為臨床實踐提供參考。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組包括1名循證護理方法學專家、1名護理管理者、1名呼吸科危重癥醫(yī)師、2名急危重癥護理專家共5位專家以及1名護理碩士研究生。5位專家均具有15年以上相關領域工作經(jīng)歷，共有博士3名、本科2名，其中1名教授、1名主任護師、1名主任醫(yī)師和2名主管護師。研究小組負責檢索與整理文獻，初步擬定俯臥位實施方案的條目、編制專家函詢表、發(fā)放并回收專家函詢表，統(tǒng)計函詢結果并根據(jù)專家意見對方案進行修改調(diào)整。

1.2 文獻研究

1.2.1 文獻檢索

英文以“prone position ventilation”AND“invasive mechanical ventilation”AND（“guideline”O(jiān)R“evidence summary”O(jiān)R“expert consensus”）為檢索詞，中文以“俯臥位”和“有創(chuàng)機械通氣”和（“指南”或“證據(jù)總結”或“專家共識”）為檢索詞，系統(tǒng)檢索加拿大安大略注冊護士協(xié)會、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通，檢索日期為建庫至2020年9月30日。

文獻的納入標準：①語言為中文或英文；②涉及有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施相關內(nèi)容；③文獻類型為指南、證據(jù)總結、專家共識、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、最新發(fā)表的隨機對照試驗或者流程規(guī)范。文獻的排除標準：無法獲取全文。由2名研究者獨立進行文獻篩選，按照“閱讀文獻標題—閱讀摘要—通讀全文內(nèi)容”的順序決定文獻的納入和排除，對于有異議的文獻，則由研究小組專家經(jīng)過商討后決定是否納入。

1.2.2 文獻質(zhì)量評價

指南質(zhì)量評價采用AGREEⅡ評價工具；專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的專家共識評價清單；系統(tǒng)評價及隨機對照試驗分別采用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的系統(tǒng)評價方法學質(zhì)量評價工具和干預性研究質(zhì)量評價工具。由2名研究者對納入的文獻進行雙人質(zhì)量評價，對于意見不一致的條目，交由研究小組中第3名質(zhì)量評價人員再次評價。

1.2.3 提取文獻信息

精讀納入的文獻，提取主題相關信息，整理并匯總資料，初步擬定俯臥位實施方案的條目。由2名研究者分別對納入的文獻進行信息提取，提取的內(nèi)容包括發(fā)表年份、標題、機構、俯臥位相關信息。

1.3 專家論證

對初步擬定的俯臥位實施方案條目進行臨床適用性、可行性評價，組織專家進行面對面的溝通與交流，以便于創(chuàng)造性意見的提出和快速形成有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施方案框架。參會專家對每個條目進行逐條審閱和深入討論，綜合考慮證據(jù)質(zhì)量高低，平衡獲益與風險、患者及家屬的意愿，結合臨床可行性、適宜性、臨床意義和有效性等臨床實際情況，從而決定是否將該條目納入方案中。

1.4 德爾菲專家函詢

1.4.1 編制專家函詢表

專家函詢表由4部分組成。①背景介紹：簡單描述研究背景、構建該方案的目的及意義、填寫表格相關注意事項等；②函詢表正文：將初步形成的方案按照“一級條目”“二級條目”“三級條目”分別列出，對每個條目進行重要性的Likert 5級評分；同時在選項后添加“備注”一欄，以供專家填寫意見；③專家信息調(diào)查表；④專家判斷依據(jù)及熟悉程度表。

1.4.2 專家選擇標準

專家納入標準：①學歷為本科及以上；②職稱為中級及以上；③研究方向為呼吸急危重癥、肺康復的醫(yī)生或護士；④工作年限至少為10年。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理和統(tǒng)計分析。專家積極性用問卷回收率表示，問卷回收率越高代表專家積極性越高；專家權威系數(shù)由專家的判斷依據(jù)和熟悉程度2個因素決定，計算方式為Cr=（Ca＋Cs）/2，Cr指專家的權威系數(shù)，Ca指判斷系數(shù)，Cs指熟悉程度系數(shù)，專家權威程度越高，預測精度越高；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）表示。

2 結果

2.1 納入文獻情況

最終納入指南10篇[6-15]、系統(tǒng)評價20篇[3，16-34]、專家共識1篇[35]、規(guī)范實施流程1篇[36]。其中1篇指南、7篇系統(tǒng)評價、1篇專家共識、1篇實施流程為中文文獻，其余均為英文文獻。文獻總體質(zhì)量較好，適用于本研究方案的構建。

2.2 專家論證結果

本研究從納入的文獻中共提取出43個實施俯臥位方案的條目，召開專家論證會，根據(jù)各條目的臨床可行性、適用性對各條目逐條進行討論評價，最終將43個條目綜合為33個，刪除了臨床概念不適用的適應證及含義相同的重復表達條目，新增了俯臥位翻身的方式，合并綜合了俯臥位的禁忌證以及腸內(nèi)營養(yǎng)管理相關的條目。專家論證會包括7名急危重癥護理專家、2名呼吸治療師、3名危重癥領域醫(yī)生、2名肺康復專家、1名循證護理方法學專家共15名專家，均有10年及以上相關領域的工作經(jīng)歷，其中2名主任護師、4名副主任護師、3名主管護師、1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師、1名副教授；5名博士研究生、3名碩士研究生及7名本科。

2.3 德爾菲函詢結果

2.3.1 專家的一般情況

德爾菲專家函詢共納入15名專家，在相關領域工作年限均≥10年，包括呼吸危重癥領域醫(yī)生7名、呼吸危重癥領域護士4名、呼吸治療師1名、肺康復專家2名、護理管理者1名；其中2名主任醫(yī)師、4名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師、1名主任護師、5名主管護師；8名博士研究生、2名碩士研究生、5名本科。

2.3.2 專家積極性及權威程度

共發(fā)放15份問卷并在一周內(nèi)回收問卷，回收有效問卷15份，有效回收率為100%，提出修改建議的專家占比為13.3%。專家權威系數(shù)為0.91，其中判斷系數(shù)為0.89，熟悉程度為0.93，本研究函詢專家具有較高的權威性。專家意見的變異系數(shù)為0～0.24之間，所有條目均＜ 0.25，專家的協(xié)調(diào)程度較好。

2.3.3 專家咨詢結果

對所有條目均無增加和刪除，保留所有條目，對部分條目的表述進行調(diào)整和修改。將禁忌證中“血液動力學不穩(wěn)定”修改為“嚴重的血液動力學不穩(wěn)定”，“多發(fā)傷”修改為“多發(fā)性創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定性骨折”；停止時機中將原表述 “及時中斷俯臥位通氣治療”改為 “匯報臨床醫(yī)生后及時中斷俯臥位通氣治療”；在醫(yī)護人員準備中新增了“有經(jīng)驗的護工也可參與俯臥位實施工作”；在預防導管阻塞及滑脫中將“必要時對患者進行保護性約束”改為“在調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度過程中，必要時對患者進行保護性約束”。

2.4 形成有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施方案

根據(jù)德爾菲專家函詢結果，對方案進行修訂，形成最終版有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施方案，見表1。

3 討論

3.1 構建有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施方案的必要性

俯臥位通氣治療對于改善有創(chuàng)機械通氣患者的氧合指數(shù)，降低患者的病死率有顯著效果，已被廣泛應用于臨床實踐中。但是由于俯臥位的體位特殊性及實施的復雜性，在實施俯臥位的過程中往往出現(xiàn)難以避免的情況，如壓力性損傷、神經(jīng)功能受損、導管滑脫或移位以及返流、嘔吐等，嚴重者甚至會直接影響患者的生命安全。另外，目前我國仍然缺乏完整的、全面的、安全的俯臥位實施方案，因此構建一套基于證據(jù)及臨床經(jīng)驗的科學且可行的俯臥位實施方案至關重要，通過對實施流程進行有效管控，進而減少俯臥位相關并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預后，提高其生活質(zhì)量。

3.2 有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施方案具備科學性及臨床可行性

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該方案是基于文獻研究及專家經(jīng)驗而形成的。一方面，通過系統(tǒng)全面的文獻檢索及回顧，納入經(jīng)過研究驗證及嚴格方法學質(zhì)量評價的證據(jù)到方案中，使方案的條目具備理論依據(jù)的支撐。本研究經(jīng)過系統(tǒng)的文獻檢索后最終納入指南10篇、系統(tǒng)評價20篇、專家共識1篇、規(guī)范實施流程1篇，文獻檢索全面、證據(jù)提取充分，能夠較好地涵蓋俯臥位實施過程的每個流程，使方案更加具備科學性。另一方面，通過遴選專科領域內(nèi)的專家對方案進行面對面的專家論證及背靠背的德爾菲函詢，使方案的呈現(xiàn)更加具備合理性及公正性，各條目更加貼合臨床實際情況，符合國內(nèi)臨床需求與應用要求，以使證據(jù)能夠順利轉化為實踐，增加方案的臨床可行性。本研究問卷的有效回收率為100%，反映出專家對本研究的積極性高；專家權威系數(shù)為0.91，專家意見的變異系數(shù)為0～0.24之間，所有條目均＜ 0.25，這表明專家具有權威性，且專家之間協(xié)調(diào)程度較好。

4 小結

本研究在文獻分析的基礎上，初步擬定有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施方案的條目，結合專家論證及德爾菲專家函詢方法，對初擬方案進行討論修訂，構建了適合國內(nèi)需求的具備科學性及臨床可行性的有創(chuàng)機械通氣患者俯臥位實施方案，規(guī)范俯臥位實施流程，有效管控俯臥位實施過程，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預后，為臨床醫(yī)護人員提供參考。