Edmonton衰弱量表和Groningen衰弱指標在養老機構老年人衰弱評估中應用的比較

朱蓮蓮 許虹波 董愛淑 涂海霞 李菊芳 李萍

衰弱（frailty）是指由于個體脆弱性增加，保持自我內在平衡能力下降所產生的臨床綜合征，表現為身體儲備能力和抵御能力下降，對不良健康結局的易感性增加[1]。養老機構收住的老年人以失能、高齡為主，健康問題較多，衰弱也更為常見[2]。目前認為衰弱是可逆的，是老年人失能前的狀態[3]。早期給予個體化干預，可增加身體儲備，有效逆轉、減慢衰弱進展及減少不良結局的發生[4]。因此，需要選擇有效的評估工具，盡早識別養老機構的衰弱個體。目前衰弱表型（Frailty Phenotype，FP)和衰弱指數（Frailty Index，FI）常被作為判斷衰弱的標準[5]。但上述量表客觀測量項目較多或評估過程復雜耗時，導致其在養老機構中的可操作性較差[6]。《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》推薦將FP、FI和衰弱篩查量表（The FRAIL Scale)作為常用量表，并提及國際常用的Edmonton衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）和Groningen衰弱指標（Groningen Frailty Indicator，GFI）等工具，同時指出目前尚缺乏針對中國老年人衰弱的評估和篩查方法[7]。EFS與GFI均為整體衰弱量表，包含身體、心理、社會等維度，包含了與老年人日常生活息息相關的條目，考慮問題更加全面且評估時間較短，可為后期開發有針對性的措施提供方向。目前這兩種量表在國內養老機構老年人的衰弱評估中應用較少，本課題旨在比較EFS和GFI在養老機構老年人群中的衰弱篩查能力，為養老機構的衰弱評估提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年5月—9月溫州市8家養老機構的老年人展開調研。納入標準：①年齡≥ 60周歲；②有行走能力（可使用輔助設備，如手杖、拐杖或助行器），可配合完成步速等身體評估測試；③入住養老機構時長≥1個月；④意識清晰，可用普通話或方言溝通；⑤知情同意。排除標準：①有精神障礙者；②處于疾病急危重癥期。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

研究者自行設計包括人口社會學信息和健康相關資料的一般資料調查表，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、慢性病數量、服藥數量、自評健康狀況、步行輔助工具使用情況等。

1.2.2 衰弱表型（FP）

該量表由Fried等根據“衰弱循環”理論建立，是目前常用的評估工具，包含步速、握力等客觀指標。本研究采用Auyeung等[8-9]依據中國人體質特點測定出的衰弱診斷標準。①體質量下降：近1年體質量意外下降≥ 3 kg或≥5%體質量（干預前）；近3個月體質量意外下降≥ 0.75 kg或≥1.25%體質量（干預后）；②步速減慢：步行6 m所需時間，男性≥6.7 s，女性≥7.5 s；③握力下降：男性≤28 kg，女性≤18 kg；④體力活動減少：每日步行距離，男性＜ 850 m，女性＜ 650 m；或1周內有3天因體力不支而不能完成日常活動（如簡單家務或園藝等）；⑤自評疲乏明顯：過去1周內，出現≥3天感覺做每一件事都需要努力或不能走動。本研究中以上5項標準符合1項計1分，0分為不衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。本研究將FP作為衰弱評估的“金標準”。

1.2.3 Edmonton衰弱量表（EFS）

該量表由Rolfson等[10]研制，包括認知能力（畫鐘試驗）、一般健康狀況（包括去年住院狀況和自評健康狀況）、功能獨立性（工具性日常生活能力）、社會支持、藥物使用、營養、情緒（抑郁）、控制力和功能表現（起立行走試驗）等維度共11個條目[11]，總分0～17分，得分≥5分判定為衰弱，得分越高，衰弱程度越高。EFS中文版由楊柳等[12]翻譯并已對中國社區老年人衰弱的評估進行適用性檢驗，Cronbach’sα系數為0.78。

1.2.4 Groningen衰弱指數（GFI）

該量表是由Peters等[13]針對社區居家老年人和機構老年人研制的包括身體（移動能力、身體健康、視力、聽力、營養和疾病）、認知（記憶力）、心理（抑郁、焦慮）及社會（情感隔離）4個維度的自陳式問卷，共15個條目，總分0～15分，得分≥4分判定為衰弱，得分越高，衰弱程度越高。中文版GFI由Tian等[14]翻譯并已被應用于社區老年人，證明其具有可行性和可靠性，Cronbach’sα系數為0.64。

1.3 調查方法

調查前對8名來自護理專業的本科學生進行調查員培訓，統一問卷填寫標準和身體測量方法。經養老機構負責人允許以及老年人知情同意后開始調查。問卷由研究對象自行填寫。考慮到研究對象存在年齡高、文化程度低、視力差等因素，可由調查員對養老機構部分老年人進行逐條詢問和記錄。調查結束后當場回收問卷并檢查問卷填寫的完整性。采用統一方法和設備測量研究對象的6 m步速、握力及進行起立行走試驗。本研究共發放和回收問卷230份，有效問卷216份，有效率為93.9%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0和Medcalc 15.0軟件進行分析。統計描述：計量資料服從正態分布者采用均數±標準差表示，不服從則采用中位數和四分位數描述，計數資料采用頻數和構成比表示。統計推斷：①通過Kappa檢驗分析3種衰弱評估工具的一致性，運用配對卡方檢驗對EFS、GFI和FP衰弱發生率評估的差異性進行兩兩比較；②以FP為參考，用受試者工作特征曲線（ROC）和曲線下面積（AUC）分析EFS和GFI對養老機構老年人衰弱評估的準確性。0.5＜AUC＜0.7、0.7≤AUC≤0.9以及AUC＞0.9分別表示低、中、高的準確度，根據約登指數（靈敏度+特異度-1）最大原則來確定EFS和GFI的最佳臨界值，并分別計算各衰弱工具在最佳臨界值時的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值[15]；③采用Bayes判別分析兩種工具預測養老機構老年人衰弱發生的準確性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

216例老年人均來自民辦養老機構，年齡在61～102（82.41±7.58）歲；性別：142例（65.7%）為女性，74例（34.3%)為男性；文化程度：151例（69.9%)為小學或文盲，65例（30.1%）為初中及以上；婚姻狀況：164例（75.9%）喪偶，43例（19.9%） 已婚，9例（4.2%） 為離異或未婚。117例（54.2%）老年人患慢性病≥2種；45例（20.8%）老年人服藥≥5種；分別有95例（44.0%）、94例（43.5%）、27例（12.5%）老年人自認為健康狀況好、一般和差；156例（72.2%）老年人可獨立行走，60例（27.8%）老年人需要借助輔助行走設備。

2.2 FP、EFS與GFI評估養老機構老年人的衰弱情況

以量表各自衰弱診斷值FP得分≥3分、EFS得分≥5分和GFI得分≥4分為判定依據，3個量表得分均為非正態分布，衰弱的評估結果見表1。

2.3 EFS、GFI與FP診斷衰弱的一致性與差異性比較

一致性比較結果顯示，EFS與FP、GFI與FP、EFS與GFI衰 弱評估結果的Kappa值分別為0.460、0.430和0.543（P＜0.001），說 明3種量表判定衰弱的結果為中度一致。配對卡方檢驗結果顯示，GFI診斷衰弱的發生率高于FP（P=0.036），而FP與EFS（P=0.177）、EFS與GFI（P=0.471）診斷衰弱的發生率沒有區別。

2.4 EFS與GFI對養老機構老年人衰弱的篩查能力比較

以FP評估（≥3分）判斷為衰弱作為因變量，以EFS與GFI實際得分為自變量，通過ROC曲線判斷二者對衰弱的評估效果，見圖1。結果顯示，EFS和GFI曲線下面積分別為0.805和0.801（P＜0.001），兩者面積之差為0.004（Z=0.090，P= 0.894）。根據約登指數最大原則，EFS和GFI的最佳臨界值均為4.5，對應的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值見表2。

2.5 EFS與GFI評估養老機構老年人衰弱的準確度

以FP得分≥3分判斷為衰弱作為因變量（衰弱=1，非衰弱=0），分別以EFS和GFI實際得分為自變量，進行Bayes判別分析。根據交叉驗證法對函數進行檢驗，EFS和GFI對衰弱判定的準確率分別為74.5%和72.7%，見表3。

3 討論

3.1 養老機構老年人衰弱發生率分析

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衰弱是個體力量與耐力下降、多系統生理儲備減退及身體內環境紊亂且個體對失能、死亡等不良健康結局易感性增加的一種惡性循環的臨床綜合征[16]。因此國際衰弱共識小組建議，對所有≥70歲的人群或最近1年內非刻意節食情況下出現體質量下降（≥5%）的人群進行衰弱的篩查[10]。養老機構老年人的衰弱問題因評估工具的差異而判定結果不同，系統評價顯示養老機構老年人衰弱發生率為49%（29.2%～ 66.6%）[17]。本 研 究 中FP、EFS和GFI篩查養老機構老年人衰弱的發生率分別為35.2%、40.3%與43.1%，低于國內同類調查（石宏宇等[18]研究中的FP篩查衰弱發生率為42.9%；段子才等[19]研究中的EFS篩查衰弱發生率為60.9%；Xiang等[20]研究中的 GFI篩查衰弱發生率為61.6%），主要是由于本研究僅調查有行走能力的老年人，且獨立行走者達72.2%，生理衰弱程度低。與只評估身體維度的FP相比，EFS與GFI篩查的衰弱發生率更高，說明多維量表識別衰弱的能力會高于單維量表[21]。本研究衰弱發生率高于社區老年人（任晶晶[22]研究中的FP篩查衰弱發生率為10.1%；韓君等[23]研究中的EFS篩查衰弱發生率為28.2%；Ntanasi等[24]研究中的GFI篩查衰弱發生率為30.2%），提示養老機構是衰弱老年人的聚集地，需要引起重視。

3.2 EFS、GFI與FP診斷衰弱的一致性與差異性分析

一致性分析顯示，EFS、GFI與FP的篩查結果均為中度一致（Kappa值為0.460、0.430，P均＜0.001），提示這兩種量表的衰弱檢出率相當。但配對卡方檢驗結果顯示，用GFI診斷衰弱的發生率高于FP，而EFS與FP之間差異沒有統計學意義，說明GFI較FP容易將同一個老年人診斷為衰弱個體，這可能是因為GFI對認知、心理和社會的主觀評估條目較多，本研究的研究對象年齡較高，為61～102（82.41±7.58)歲，隨著年齡不斷增加，老年人更容易出現認知功能減退，抑郁、焦慮和孤獨感明顯增加，社會參與度、家庭支持度及經濟狀況愈發下降，導致認知衰弱、社會心理衰弱的發生發展[23]。再者，EFS對認知的評價采用了畫鐘試驗，評估結果更為量化、客觀；EFS和FP均包含了客觀身體指標，EFS為起立行走試驗，FP為步速和握力，因此對生理衰弱的評估更為準確，二者的評估結果也更為一致。EFS結合主觀量表和客觀測量評估，被認為是一種較為完善的評估方法[25]。

3.3 EFS與GFI篩查養老機構老年人衰弱風險的能力分析

目前比較常用的衰弱評估工具為FP與FI，FI能夠較好地反映個體的整體健康狀況，但包含條目較多（30～92個條目不等），含多種復雜的健康信息和實驗室檢查指標，在養老機構中很難獲得[26]；FP相對簡單易操作，能夠反映衰弱潛在的病理生理機制[27]，是當前老年醫學研究領域認可度較高的衰弱篩查方法[28]，因此本研究以FP為判定標準。ROC曲線分析表明，EFS和GFI診斷養老機構老年人衰弱的AUC分別為0.805和0.801，二者面積差無統計學意義（P=0.894），說明EFS與GFI對衰弱的診斷能力相似，均為中等，可能是由于二者均為多維衰弱量表，均包含了認知、健康狀況、日常生活能力、服藥數量、體質量改變、心理社會等相似評價內容[10，13]。Bayes判別分析的原理是用已知的先驗概率去推斷后驗概率，其關鍵評價指標為交叉驗證準確度[29]，結果顯示EFS、GFI與FP對養老機構老年人衰弱診斷的交叉驗證準確率分別為74.5%與72.7%，說明EFS對養老機構老年人的衰弱評估判別水平高于GFI，低于判別模型自身驗證率要求（大于80%）[30]，模型的穩定性需要進一步驗證。

本研究中，EFS和GFI的靈敏度分別為0.711和0.645，說明EFS正確識別衰弱的能力高于GFI；二者的特異度分別為0.764和0.843，說明GFI的特異度高于EFS，提示GFI正確篩查不發生衰弱的能力高于EFS。根據選擇靈敏度高的工具作為篩查工具的原則[30]，EFS更適用于養老機構老年人的衰弱風險篩查。但是，好的篩查量表也需要較高的約登指數、陽性預測值和陰性預測值，最好不用工具測量并耗時較少[28]。本研究中，EFS的約登指數為0.475，稍低于GFI的0.488，EFS的陽性預測值為0.621，低于GFI的0.690，建議將來納入更多的研究來比較二者的診斷性能。本研究根據ROC曲線及約登指數最大原則確立EFS與GFI的最佳臨界值。EFS評估衰弱的最佳臨界值為4.5，低于原量表推薦的5[10]和Ramírez等[31]在哥倫比亞社區老年人中測定的臨界值6；GFI衰弱最佳臨界值為4.5，高于Tian等[14]在中國社區老年人群中測定的臨界值3，低于Sutorius等[32]在荷蘭社區老年人中測定的臨界值5。分析上述差異產生的原因可能與研究的地區、人群差異有關，提示今后在應用EFS和GFI時，應根據地區和人群特征選擇適宜的臨界值以增強量表的檢驗效能。

4 小結

綜上所述，本研究以FP為參考，評價EFS和GFI在養老機構老年人衰弱篩查中的能力。結果顯示，EFS和GFI都可以用于養老機構老年人衰弱的評估，在篩查能力方面二者的診斷能力相似，EFS的靈敏度高于GFI，更適用于養老機構老年人的衰弱篩查。本研究僅對具有行走能力的老年人進行調查，在一定程度上限制了研究結論的外推。另外，作為橫斷面研究，無法評價不同衰弱評估工具對老年人不良健康結局的預測效度，今后應該設計縱向的隊列研究來觀察EFS和GFI預測衰弱不良健康結局的能力。