非藥物干預(yù)對腎透析患者抑郁影響效果的網(wǎng)狀Meta分析

左傳隆 賈鑫磊 邢潤蕾 李晨馨 于明明

目前，終末期腎臟病患者只能依靠腎臟替代療法（腎移植和腎透析）來維持正常的生命需要，其中腎透析是最主要的腎臟替代療法。腎透析包括血液透析和腹膜透析兩種形式，均通過清除有毒溶質(zhì)、恢復(fù)電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒來促進腎臟替代[1]。抑郁是腎透析患者常見的心理健康問題，研究顯示，腎透析患者的抑郁發(fā)病率高達43%[2]，抑郁增加了腎透析患者的死亡風(fēng)險，降低治療依從性并增加再入院風(fēng)險[3-4]，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[5]。如果不能對腎透析患者的抑郁進行積極的干預(yù)和治療，多數(shù)患者將一直維持抑郁狀態(tài)[6]。

目前，臨床對腎透析患者抑郁的干預(yù)分為藥物和非藥物兩種。然而，由于腎臟功能衰退，不建議將藥物作為腎透析患者抑郁的主要治療方法。非藥物治療包括認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）、運動訓(xùn)練、放松療法、健康教育、穴位按摩等，這些非藥物治療可以幫助患者改變對疾病的認(rèn)知，減輕抑郁癥狀[7]，改善患者自我護理能力和睡眠質(zhì)量，減少疲勞[8-9]，降低抑郁水平[10]。盡管研究者采取了諸多非藥物措施對腎透析患者的抑郁進行干預(yù)且取得效果，目前尚沒有證據(jù)證實哪種非藥物干預(yù)措施的效果更優(yōu)。本研究通過網(wǎng)狀Meta分析，綜合評價非藥物干預(yù)對腎透析患者抑郁的有效性，明確各種不同非藥物干預(yù)措施的效果優(yōu)劣，為臨床醫(yī)護人員通過非藥物干預(yù)管理腎透析患者的抑郁提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）；②研究對象為慢性腎臟病腎透析患者；③干預(yù)組采用非藥物干預(yù)措施，包括認(rèn)知行為療法、運動訓(xùn)練、穴位按摩、健康教育、放松療法，對照組采用常規(guī)護理；④結(jié)局指標(biāo)須包括抑郁，測量抑郁的量表不設(shè)限制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻；研究計劃書；會議文章；系統(tǒng)綜述；干預(yù)組為藥物干預(yù)的研究；無法提取數(shù)據(jù)的研究；未提及明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究；研究對象為特殊人群，如圍絕經(jīng)期女性等。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、Embase、PubMed、The Cochrane Library、CINAHL Plus和Scopus數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的非藥物干預(yù)對腎透析患者抑郁改善效果的相關(guān)文獻，并追蹤已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評價和納入研究的參考文獻。檢索時限均為建庫至2021年3月30日，采用主題詞和自由詞搭配檢索。英文數(shù)據(jù)庫檢索策略：kidney/renal/dialysis*/depress* AND intervention（CBT/cognitive/counselling/exercis*/physical activit*/relaxation/mindfulness/acupressure/massage/education/light/laughter/movie/social/aromatherapy/Taiji/psycho*/music/imagery/problem solving/interview*/nurse-led/tailored/meditation）AND RCT。中 文 數(shù)據(jù)庫檢索策略：（慢性腎臟病/慢性腎病/慢性腎臟疾病/慢性腎衰竭/慢性腎功能不全/終末期腎臟病/尿毒癥/透析） AND 抑郁 AND 隨機對照試驗，為保證納入文獻的質(zhì)量，中文檢索只局限于核心期刊。

1.3 文獻篩選和提取

檢索的文獻導(dǎo)入Endnote X8軟件進行電腦和人工去重，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過與第3名研究者討論解決。文獻篩選時先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：研究題目、第一作者、國別、研究對象的年齡、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)、偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

使用Review Manager 5.3軟件中的偏倚風(fēng)險評估工具，由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果，結(jié)果不一致時與第3名研究者討論。評價內(nèi)容包括7個條目：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報道及其他偏倚來源。證據(jù)等級的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A級為7個條目均判定為低偏倚風(fēng)險；B級為至少一個條目判定為不清楚且7個條目中無高偏倚風(fēng)險；C級為至少一個條目被判定為高偏倚風(fēng)險。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata 15.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)（Standardized Mean Difference，SMD）和95%CI分析，同時計算出效應(yīng)值及其95%CI。使用不一致性檢驗直接比較和間接比較結(jié)果是否一致，基于頻率學(xué)進行網(wǎng)狀Meta分析，繪制網(wǎng)狀證據(jù)圖、森林圖等。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究檢索共獲得2 502篇文獻，在刪除了重復(fù)和明顯無關(guān)的文獻2 408篇后，對剩下的94篇文獻進行了全文閱讀，最終納入32篇文獻。文獻篩選過程如圖1所示。

2.2 納入研究的特征

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納入研究的基本特征見表1。包括2 348名接受腎透析治療的患者，樣本大小從24[11]到238[12]不等。患者的平均年齡范圍為42歲[13]到75歲[14]。目前用于改善腎透析患者抑郁的非藥物干預(yù)包括CBT、健康教育、穴位按摩、放松療法和運動訓(xùn)練。其中，有8項CBT干預(yù)的研究，有3項穴位按摩干預(yù)的研究，有7項健康教育干預(yù)的研究，有6項放松療法的研究，有8項運動訓(xùn)練的研究。納入研究使用的量表包括漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），貝克抑郁自評量表（Beck Depression Inventory，BDI），抑郁、焦慮和壓力量表21（Depression Anxiety Stress Scale 21，DASS-21），抑郁癥篩查量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9），癥狀自評量表（Symptom Checklist 90，SCL-90），醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS），抑 郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）。

2.3 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。由于干預(yù)性質(zhì)原因，很難實施盲法，故對參與者和實施者的盲法一項，11項研究被評為高風(fēng)險，其余21項研究未對盲法進行描述。在結(jié)局評估者盲法的評價中，6項研究為低風(fēng)險，1項為高風(fēng)險，其余均未提及相關(guān)內(nèi)容。

2.4 網(wǎng)狀關(guān)系分析結(jié)果

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納入的干預(yù)措施共5種，分別是CBT、健康教育、穴位按摩、放松療法和運動訓(xùn)練以及常規(guī)護理。網(wǎng)狀證據(jù)圖顯示，放松療法與常規(guī)護理的研究最多，認(rèn)知行為療法與常規(guī)護理的研究較多，而穴位按摩與常規(guī)護理的研究最少。健康教育、認(rèn)知行為療法和常規(guī)護理形成閉環(huán)，健康教育、常規(guī)護理和運動訓(xùn)練也形成閉環(huán)，說明既有直接比較，又有間接比較。其他干預(yù)措施并無直接比較的證據(jù)。不同干預(yù)措施的網(wǎng)狀證據(jù)見圖2。

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.1 不一致性檢驗

對納入研究的不一致性進行檢驗，結(jié)果顯示直接比較和間接比較結(jié)果一致（P＞0.05），提示納入研究的一致性好。

2.5.2 不同干預(yù)措施網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

對不同干預(yù)措施網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的預(yù)測區(qū)間圖如圖3所示，健 康 教 育（SMD=0.86，95%CI：0.32～1.41），運動訓(xùn)練（SMD=1.34，95%CI： 0.74～1.94)和認(rèn)知行為療法（SMD=0.68，95%CI：0.06～ 1.31)對抑郁的干預(yù)效果均優(yōu)于常規(guī)護理組。其他非藥物干預(yù)措施（穴位按摩和放松療法）對抑郁的干預(yù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 網(wǎng)狀Meta分析不同干預(yù)措施效果排序

對不同干預(yù)措施的排序結(jié)果顯示，非藥物干預(yù)改善腎透析患者抑郁效果的先后順序依次為運動 訓(xùn) 練（SUCRA=94.4）、健 康教 育（SUCRA=67.2）、認(rèn) 知 行 為療 法（SUCRA=53.0）、放 松 療 法（SUCRA=51.4）、穴位按摩（SUCRA= 27.2）、常規(guī)護理（SUCRA=6.9）。

2.7 發(fā)表偏倚檢驗

對納入的文獻進行發(fā)表偏倚檢驗，漏斗圖兩側(cè)基本對稱，且egger檢驗結(jié)果（P=0.802）提示存在發(fā)表偏倚的可能性小。

3 討論

3.1 不同非藥物干預(yù)對腎透析患者抑郁的影響效果存在差異

近些年，非藥物干預(yù)對腎透析患者的抑郁改善取得了一定的效果，但這些非藥物干預(yù)措施是否真正有效以及哪種措施的實施效果更優(yōu)尚未知。本研究顯示，健康教育、運動訓(xùn)練和認(rèn)知行為療法對腎透析患者抑郁癥狀的改善具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中運動對抑郁癥狀的改善作用與Chung和Zegarow等[43-44]的Meta分析結(jié)果一致。本研究網(wǎng)狀Meta分析顯示，3種非藥物療法的排序依次為運動訓(xùn)練、健康教育和CBT，放松療法和穴位按摩對腎透析患者的抑郁改善效果沒有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究檢索到并最終納入關(guān)于穴位按摩的研究較少（3項），其中有兩項均為Tsay等人研究，且缺乏近年的實驗研究。穴位按摩對治療腎透析患者抑郁的效果還需要更多的探索以及更加規(guī)范的臨床RCT進行驗證。

3.1.1 規(guī)律運動訓(xùn)練改善腎透析患者的抑郁效果最佳，可作為優(yōu)先選擇

本研究顯示，改善腎透析患者抑郁效果排名第一的干預(yù)措施是運動訓(xùn)練。既往研究顯示僅有2%的患者在腎透析期間進行規(guī)律的運動[45]，不運動的患者罹患抑郁的可能性是規(guī)律運動患者的2倍以上[46]。運動可以增強腎透析患者的肌肉力量，提高關(guān)節(jié)靈活性，減輕骨骼肌肉疼痛，促進食欲并改善患者營養(yǎng)和睡眠，減少疲勞，降低患者對他人的生活依賴，達到改善患者抑郁癥狀的效果[8]。此外，動物研究發(fā)現(xiàn)，運動可以調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的生成，而腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子有可能是兒茶酚胺增強穩(wěn)定情緒和抗抑郁作用的靶點，并可能成為抑郁癥恢復(fù)治療和應(yīng)激性神經(jīng)元損傷保護的重要物質(zhì)[47]，因此，運動對抑郁癥狀的緩解也可經(jīng)由生理途徑進行[48]。

納入本次網(wǎng)狀Meta分析研究中的運動訓(xùn)練時間一般在腎透析后進行，干預(yù)頻次均為每周3次，時長多為90 min/次，運動干預(yù)持續(xù)3～12個月不等。患者可以進行自行車、健美操、游泳等有氧運動以及力量訓(xùn)練、肌肉拉伸等無氧運動，還可以進行對運動場所和器械要求更小、簡單易行的八段錦運動[42]。有研究顯示，抗阻運動比不抗阻運動對抑郁癥狀的改善效果更為顯著[49]。在運動前后，需要5 min左右的熱身及放松運動。需要強調(diào)的是，腎透析期間的運動訓(xùn)練需要專業(yè)人員與患者共同制定運動計劃，控制運動強度，且有醫(yī)護人員進行生理指標(biāo)的監(jiān)測，以防發(fā)生肌肉損傷、心血管不良反應(yīng)、低血壓等不良事件[50]。

3.1.2 在運動訓(xùn)練條件受限時，個體化健康教育可以作為改善腎透析患者抑郁的主要干預(yù)手段

健康教育在非藥物干預(yù)措施中對抑郁的干預(yù)效果排位第二。Johnson等[51]發(fā)現(xiàn)超過70%的腎透析患者沒有意識到自己的抑郁問題，因此無法得到及時的治療。通過健康教育，醫(yī)護人員可以告知患者抑郁的臨床表現(xiàn)、腎臟病及合并癥的癥狀、疾病照護與合并癥預(yù)防的方法，幫助其認(rèn)識并練習(xí)緊急情況的處置，

進行飲食指導(dǎo)等，從而增加患者的醫(yī)學(xué)知識[25，27，52]。掌 握更多的知識可以幫助患者了解更多信息，在疾病的自我管理和應(yīng)對上更有信心，促進患者及時與醫(yī)生溝通，積極尋求幫助，培養(yǎng)解決問題能力和完善自我管理策略[53]。腎透析患者組成的同伴健康教育團體創(chuàng)造了良好的交流平臺，患者可以分享感受和心情，排解抑郁情緒，并且通過情緒管理和健康促進及健康教育的方式學(xué)會自我放松，發(fā)覺自身意識活動和挖掘生命意義，從而緩解抑郁情緒[28]。

3.1.3 針對性CBT改善腎透析患者抑郁效果較好，但需要配備專業(yè)治療師

CBT在非藥物干預(yù)措施中排序第三，其主要內(nèi)容是幫助患者識別和改變無益的認(rèn)知與行為。本研究納入CBT的具體措施是由專業(yè)治療師指導(dǎo)患者識別可能干擾他們情緒狀態(tài)和日常生活的想法，并制定應(yīng)對腎病、腎透析和抑郁的策略，改變健康行為[15]。納入研究中干預(yù)頻次大多數(shù)是1次/周，干預(yù)周期多為3個月，最短的是6周，最長12個月。尚沒有證據(jù)表明干預(yù)頻次和周期長短有不同的效應(yīng)，專業(yè)治療師可以根據(jù)患者的時間和身體狀況進行干預(yù)設(shè)計。此外，CBT可以幫助患者改善睡眠行為，如縮短入睡時間、增加睡眠時長、提高睡眠質(zhì)量等，因此也可通過改善睡眠質(zhì)量降低抑郁。CBT作為最常用的腎透析患者抑郁的非藥物干預(yù)手段[54]，其對抑郁的改善效果排序位于運動訓(xùn)練和健康教育之后，可能的解釋為運動干預(yù)效果的產(chǎn)生主要是由于患者身體功能的改善和抗抑郁神經(jīng)遞質(zhì)表達等生理機制，而健康教育和認(rèn)知行為療法產(chǎn)生效果更多是通過心理和認(rèn)知干預(yù)，其效果的達成很大程度上取決于個體的性格、接收程度、理解能力、主動學(xué)習(xí)的能力等。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：①納入的部分研究未使用分配隱藏，同時，由于實驗性質(zhì)原因很難實施盲法，故可能存在實施偏倚；②納入的非藥物干預(yù)措施缺乏直接比較結(jié)果，這方面證據(jù)的缺失可能導(dǎo)致未來直接比較的研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在差異；③部分研究樣本的基線值存在較大差異，如一篇關(guān)于健康教育干預(yù)的研究中，干預(yù)組BDI基線平均值為21.07，控制組BDI基線平均值為12.07，可能導(dǎo)致其干預(yù)措施的效應(yīng)出現(xiàn)夸大或縮小。

4 小結(jié)

本研究對5種不同的非藥物干預(yù)措施影響腎透析患者抑郁的效果進行了綜合和比較。運動訓(xùn)練、健康教育和CBT對腎透析患者抑郁的改善有統(tǒng)計學(xué)意義，三者可能的排序為運動訓(xùn)練、健康教育、CBT。因此，建議優(yōu)先選擇運動訓(xùn)練對腎透析患者進行抑郁的干預(yù)，運動訓(xùn)練時須注意單次干預(yù)時長、頻率、周期等關(guān)鍵因素。此外，組織建立患者同伴健康教育群體和制定針對性的認(rèn)知行為干預(yù)策略也可以作為替代選項改善腎透析患者的抑郁狀況。