癥狀管理動態模型在淋巴瘤化療患者全程管理中的應用研究

賀瑾 馮麗娜 朱曉萌 張會來

淋巴瘤已成為發病率增長最快的惡性血液系統腫瘤之一[1]，目前我國淋巴瘤患者5年生存率僅為38%，遠低于發達國家[1]。初治患者完成1次全程治療通常需要接受至少6個周期的化療，由于多種原因，患者住院化療時間通常為3～5 d，化療間歇期為2周，治療期間患者存在明顯的癥狀負擔，缺乏系統隨訪及癥狀干預指導，嚴重影響生活質量。淋巴瘤兼具慢性病和腫瘤兩個特征，因此給予全程管理尤為重要[2]。有研究顯示，淋巴瘤患者化療癥狀隨化療周期動態變化，提示臨床醫護人員給予前瞻性動態干預，可能會減輕患者癥狀負擔，改善其生存質量[2]。2010年Brant等[3]綜合借鑒分析了癥狀管理理論、不適癥狀理論、癥狀體驗模型和癥狀的時間體驗模型4個理論的特征，并引入時間單位形成癥狀管理的動態模型，該模型包括影響因素、癥狀體驗、癥狀變化軌跡、干預策略和結果5個維度，強調癥狀隨時間的演變及針對癥狀的干預是該模型的關鍵要素，這將為促進癥狀管理研究增加以及將結果轉化為改善患者護理的方法提供理論框架[3]。本研究擬通過淋巴瘤患者癥狀群變化規律建立淋巴瘤患者癥狀管理動態模型，旨在實現淋巴瘤患者在醫院、居家環境中癥狀的動態監控與管理，減輕患者癥狀負擔，提高其治療、隨訪的依從性，為實現淋巴瘤患者全程管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月1日至2021年2月28日在天津市某三級甲等腫瘤專科醫院淋巴瘤科接受化療的淋巴瘤患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲且＜70歲；②經病理確診為淋巴瘤，初治患者且接受首次全程化療（6～8個化療周期）；③知曉病情，知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本研究；④有一定的表達與理解能力，會使用移動網絡、智能手機。排除標準：①預計生存期＜6個月；②伴有其他嚴重慢性疾病；③溝通障礙、認知障礙。本研究經天津市腫瘤醫院醫學倫理委員會批準同意，審批編號為bc2021122。以生活質量評分為主要結局指標，采用兩獨立樣本均數比較計算公式進行樣本量計算，根據李旭英等[4]類似癥狀干預的研究結果，應用PASS軟件進行計算，N1=N2=30例，考慮20%流失率，每組至少需要納入38例患者。最終按入院先后順序，共納入206例患者，其中對照組100例、干預組106例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法

實施常規化療護理聯合癥狀日記干預模式[5]。常規化療護理包括入院護理、化療護理常規（飲食營養、深靜脈置管維護、藥物輸注、不良反應觀察等）及出院護理（發出院指導單，指導患者關注公眾號等）。癥狀日記干預：出院前一日，護士發放癥狀日記并指導患者正確使用，癥狀日記包含化療癥狀評估及自我管理策略；在患者住院期間，責任護士給予其常見化療癥狀管理指導；化療間歇期進行2次電話隨訪；患者下一化療周期入院后，護士查看其癥狀日記的記錄情況，評價其出現的癥狀、持續時間以及自我管理策略的應用效果，并給予個體化指導。

1.2.2 干預組干預方法

1.2.2.1 建立癥狀管理動態模型

以Brant等[3]提出的癥狀動態管理模型作為理論框架，將動態癥狀評估、患者癥狀體驗及個體化干預措施作為關鍵要素。依據淋巴瘤化療患者化療前、化療初期（第1～2個化療周期）、化療中后期（第3～6個化療周期）3個階段的癥狀群變化規律建立癥狀管理動態模型，癥狀管理動態模型見圖1，針對不同階段的特征制訂共性干預處方（基于本文作者賀瑾等[5]的研究中提出的干預處方，該干預處方已得到專家評議肯定并已被應用到臨床中），再結合每周期化療后患者癥狀體驗以及癥狀評估結果給予個體化干預措施， 將癥狀管理動態模型應用到淋巴瘤化療患者全程管理中。

1.2.2.2 實施干預方案

（1）建立患者管理檔案：研究對象確診后，由責任護士及全程管理護士與患者建立良好的護患關系，取得患者信任，共同協助患者建立管理檔案，并加入全程管理微信聊天群（研究團隊成員擔任微信群管理員），并關注全程管理公眾號。管理檔案包括一般資料及淋巴瘤關愛日志兩部分內容。①一般資料：包括患者的姓名、年齡、文化程度、身高、體質量等基本信息，責任護士負責收集信息，全程管理護士負責錄入系統，一般資料信息錄入后可根據相應項目查找、篩選患者，患者再次入院時無須再次錄入。②淋巴瘤關愛日志包括診斷信息及治療相關信息兩部分。診斷信息包括疾病診斷、分期、免疫組化結果、首次治療前的檢查及評估（骨髓檢查、血生化指標、心電圖、PET-CT等）；治療相關信息包含化療方案、化療周期、化療后檢查評估及合并用藥（每周期記錄）、療效評價等相關信息。

（2）癥狀動態評估：這部分包括癥狀體驗及癥狀評估兩部分。①癥狀體驗：由患者以日記形式完成，主要是患者治療期間自身經歷癥狀的感受，依據淋巴瘤患者化療期間癥狀群的變化特點[2]，分別在化療前、化療初期、化療中后期3個階段提示其不同的癥狀群，每一個癥狀群后附3～4個具體的癥狀描述，指導患者使用不同顏色記錄癥狀嚴重程度：綠色為0級（無癥狀），黃色為I級（輕度癥狀，不需要治療），橙色為II級（有癥狀，需要醫學干預），紅色為III級（最嚴重，有癥狀預警，需要立即治療）。除量化評估外，每頁添加自我訴說欄，指導患者主動記錄治療感受以及其他不良反應。由責任護士指導患者完成首次評估，責任護士教會患者正確評估及記錄癥狀體驗的方法，并于每周期化療間歇期完成2次癥狀體驗評估；指導其根據評估結果采取相對應的措施，如癥狀體驗出現紅色預警，應及時與醫護人員聯系，醫護人員為其提供個體化干預指導。囑患者下一個化療周期返院治療時將日記帶回，責任護士查看并記錄患者居家癥狀及血液檢驗結果，根據患者居家情況給予進一步強化指導。在此期間護士完成2次電話隨訪，督促患者完成癥狀體驗記錄、定時抽血檢查相關指標、了解是否出現癥狀預警，根據患者情況動態調整癥狀干預策略。②癥狀評估：由責任護士完成。責任護士于每周期治療開始前應用淋巴瘤患者癥狀評估量表[5]對患者進行全面評估，并與患者的癥狀體驗相對照，進行記錄。

（3）癥狀動態干預：這部分包括共性干預處方及個體化干預兩部分。①共性干預處方：責任護士分別在化療前、化療初期、化療中后期3個階段提供前饋癥狀干預策略（表1），該策略依據淋巴瘤化療患者癥狀群特征制訂[2]，且在前期癥狀日記相關研究中已被應用，證實其有益于淋巴瘤化療患者的自我管理能力提升及癥狀控制[5]。②個體化干預：個體化干預策略依據患者癥狀體驗及護士癥狀評估的反饋結果制定。在患者每個治療周期開始前，護士綜合患者癥狀體驗與癥狀評估結果動態調整癥狀干預策略，并在患者住院期間給予強化指導。化療間歇期借助微信平臺為患者提供線上服務，護士定時推送日常提醒（復查血液檢查結果、進行自我癥狀評估、主動應用癥狀干預策略）。患者可通過公眾號、微信群及一對一咨詢等多種形式就癥狀相關問題進行提問，全程管理護士匯集問題反饋給全程管理專家團隊，團隊討論后對患者進行個體化干預。

?

1.3 調查工具及評價指標

1.3.1 患者一般資料及疾病相關信息調查問卷

患者一般資料及疾病相關信息調查問卷包括性別、年齡等一般資料，和東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況評分標準、是否合并慢性病等疾病相關信息。其中ECOG體力評分將患者的活動狀態分為0～5級，0級，活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異；1級，能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動；2級，能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動；3級，生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅；4級，臥床不起，生活不能自理；5級，死亡。一般認為ECOG體力評分3、4級的患者不適宜進行化療。

1.3.2 評價指標

1.3.2.1 延遲化療發生情況

依據2020版中國臨床腫瘤學會《淋巴瘤診療指南》中推薦每14天、21天或28天為一個化療周期，超過既定化療時間7天判定為發生延遲化療[6]。

1.3.2.2 化療合并癥評估

采用美國癌癥研究所2016年發布的不良反應事件評價標準（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）4.0[7]評價患者化療合并癥，涵蓋血液系統、骨骼系統等的791種不良反應，測得的Cronbach’sα系數為0.82。本研究收集4種常見的化療合并癥（Ⅳ度骨髓抑制、肝功能異常、肺炎、血栓）相關數據。①Ⅳ度骨髓抑制：白細胞＜1.0×109/L，血小板＜ 25.0×109/L。②肝功能異常（3-4級）：3級，丙氨酸轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶、天冬氨酸轉移酶（AST）＞正常值上限5.0～20.0倍；4級，ALT、堿性磷酸酶、AST＞正常值上限20.0倍。③肺炎。1級：無癥狀；僅臨床檢查或診斷發現；不需要干預。2級：有癥狀；需要干預；影響工具性日常生活活動。3級：重度癥狀；個人自理能力受限；需要吸氧。④血栓：1級，有淺表性靜脈血栓；2級，有不復雜的深靜脈血栓，需要醫學干預；3級，有不復雜的肺栓塞（靜脈）、非栓塞性心臟血管血栓（動脈），需要醫學干預。

1.3.3 癌癥生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）

EORTC QLQ-C30 V3.0是由歐洲癌癥研究治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）開發的癌癥患者生命質量測定量表體系中的核心量表，其第3版于1999年更新，用于測定所有癌癥患者的生命質量。由萬崇華等[8]于2005年進行漢化，量表由30個條目組成，分為15個領域，15個領域的重測信度均在0.73以上；各領域的Cronbach’sα系 數 均 在0.5以上。各條目與其領域的相關系數（r值）均在0.5以上；從30個條目中提取了15個因子；累計方差貢獻率為84.7%，說明量表效度好。量表包括功能領域（軀體、角色、認知、情緒、社會功能）、癥狀領域（疲乏、疼痛、惡心及嘔吐）、總體健康狀況（總體生存功能）和單一條目（呼吸困難、睡眠障礙、食欲喪失、便秘、腹瀉和經濟困難）4部分，各項原始得分經線性公式轉換為0～100分。總體健康狀況和功能領域得分越高表示生命質量越好，癥狀領域得分越高表示生命質量狀況越差[8-9]。

1.4 資料收集方法

癥狀管理動態模型干預強調全程管理，淋巴瘤初治患者第1次全程化療至少6個周期，因此本研究干預時間為6個化療周期。測評者在第1個化療周期前（T1），對患者的一般資料、生活質量進行調查與評估；第3個化療周期后（T2）、第6個化療周期后（T3）對兩組患者延遲化療、化療合并癥以及生命質量情況進行評價，觀察癥狀管理動態模型干預效果。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（四分位間距）表示，計數資料采用頻數、率、構成比表示，兩組患者一般資料及干預后化療并發癥、延遲化療發生情況比較用t檢驗、卡方檢驗。兩組患者干預后不同時間點生活質量比較，生活質量功能領域、生活質量癥狀領域屬于計量資料，且數據正態分布，直接采用重復測量方差分析法，非正態分布數據進行對數變換后再采用重復測量方差分析法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料基線比較

干預組患者年齡為（51.54± 15.24)歲，對照組年齡為（52.89± 15.64)歲，兩組比較，差異無統計學意義（t=0.628，P=0.531），其余一般資料比較結果詳見表2。

2.2 兩組患者不同時間點干預后化療合并癥、延遲化療發生率比較

第3個化療周期后，2組患者延遲化療、化療合并癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第6個化療周期后，干預組患者的延遲化療、骨髓抑制發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者不同時間點生活質量重復方差測量比較結果

重復測量方差分析結果顯示，兩組患者功能領域中的情緒功能得分在時間效應及交互效應上差異均有統計學意義（P＜0.05）；惡心及嘔吐、食欲喪失得分在時間、組間、交互效應上差異均有統計學意義（P＜0.05）；疲乏、經濟困難得分在時間、組間效應上差異均有統計學意義（P＜0.05）；便秘、腹瀉得分僅在時間效應上差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表4。

3 討論

3.1 癥狀管理動態模型有利于減少淋巴瘤患者延遲IV度骨髓抑制的發生

本研究結果顯示，化療干預6個周期后，干預組患者延遲化療、骨髓抑制發生率明顯低于對照組，與李旭英等[4]的研究結果相似。本研究建立的癥狀動態管理模型依據馮麗娜等[2]于2017年針對101例初治淋巴瘤化療患者進行的癥狀群變化的縱向研究結果，按照癥狀群的動態變化規律，以化療周期為軸，通過對癥狀的動態評估對患者整個治療周期實施全程動態干預，更具針對性與科學性。Breen等[10]的研究提示，早期發現、管理化療副作用對于改善血液淋巴腫瘤患者預后、減少化療并發癥和縮短住院時間至關重要，進一步開發實時獲取患者健康數據的自我報告系統可以成為指導臨床快速決策的“黃金標準”。本研究中護士通過癥狀動態管理模式對患者整個治療過程實施全程干預，無論是住院治療期間還是居家期間，都可以進行交流互動，尤其是居家期間通過微信平臺線上咨詢、電話隨訪等方式，督促患者按時復查血液檢查，進行癥狀自評及癥狀管理，并提醒患者按時返院，通過自主報告血液檢查結果，提前予以預防性藥物治療，很大程度上降低了IV度骨髓抑制發生率，另外一定程度上減少了延遲化療的發生，保證了患者全程治療規范性。第3個化療周期后，兩組患者延遲化療及化療合并癥發生情況比較，差異無統計學意義，考慮可能與化療初期不良反應總體發生率較低有關；在第6個化療周期后，兩組患者在血栓、肺炎、肝功能異常并發癥的發生情況比較，差異無統計學意義，可能與研究對象選取、藥物應用、未及時發現合并癥以及前驅癥狀管理等有關。

?

?

3.2 癥狀動態管理模型有利于改善淋巴瘤化療患者的生活質量

?

本研究結果顯示，癥狀動態管理模型對改善患者化療期間情緒功能有積極作用，但在第3個化療周期后，對照組患者的情緒功能優于干預組，可能是因為對照組給予的癥狀日記干預對患者情緒功能改善產生積極影響，同時也可能與第2、3個化療周期后患者療效評價結果影響及干預時間較短等因素有關；其對患者總體生存功能及軀體、認知、社會功能影響不明顯，考慮因為生存質量的改善是一個長期的干預過程，可能與化療周期增多、各種生理心理問題突出，干預措施主要側重癥狀管理，無法滿足患者多方面需求有關，另外干預方案落實情況、患者依從性及質量控制等方面也存在一定的局限性。干預后患者疲乏癥狀得到明顯改善，且干預組趨勢明顯優于對照組，惡心及嘔吐、食欲喪失、腹瀉癥狀干預組呈現穩定趨勢，對照組則呈加重趨勢，說明通過干預可有助于緩解淋巴瘤患者化療期間的部分癥狀負擔，從而提高其生活質量，與Arts等[11]的研究結果相似，提示癥狀動態管理模型可以改善淋巴瘤化療患者的生活質量。有以下3點原因。①通過癥狀動態管理對淋巴瘤患者治療全過程實施有效的監控、干預，加強了護士與患者之間的溝通、交流；緩解患者化療間歇期因癥狀困擾帶來的心理負擔；癥狀動態管理模型提倡患者主動參與治療全過程，對癥狀主動報告，并進行前饋干預；對疑難問題，預警癥狀等管理員及時匯集、反饋至全程管理專家團隊，給予積極干預，醫護患一體化共同改善治療周期中的身心功能狀況。②建立有效的線上平臺，對患者的癥狀實施動態、全程監督、干預；本研究不但借助筆者前期研究O2O管理模式[12]，借助線上平臺對患者化療間歇期進行個體化癥狀管理，而且通過動態評估、干預等手段，使住院治療與居家期間緊密連接，制訂個體化癥狀管理策略，并隨時調整，借助微信群、電話隨訪等形式對患者實施實時監控；并在患者全程管理中配備多學科團隊，開展多學科會診，實現醫、護、患三方聯動。Arts等[11]針對淋巴瘤患者進行一項名為“淋巴瘤干預LIVE（Lymphoma Intervention）”的研究，該研究將遠程技術與癥狀管理策略相結合，其結果為淋巴瘤患者癥狀群干預提供前沿性進展。③本研究將癥狀管理動態模型與淋巴瘤患者全程管理相結合，可為淋巴瘤患者規范全程治療提供精神支持和知識保障，提高其治療依從性，減輕負性情緒，從而提升了淋巴瘤患者生活質量。

3.3 本研究局限性

本研究將癥狀管理動態模型應用于淋巴瘤患者的全程管理中，采取綜合干預策略，有助于減輕患者總體癥狀負擔，提高生活質量，但對某些單一癥狀影響效果不顯著，考慮可能與綜合干預策略缺乏針對性，個體化體現不足等有關，且實施過程中一致性欠佳，存在研究對象依從性、執行程度降低等不可控因素。另外，本研究采用癌癥生命質量核心量表作為評價工具之一，該量表有多個單一維度指標，且其原始得分均須經線性公式轉換，因此數據結果難以體現正態性和方差齊性，再進行數據轉換后應用重復方差測量分析，但對結果的準確性存在一定的影響。在未來需要進一步研究探討，不斷改進、優化癥狀管理模式，推動淋巴瘤患者全程管理標準化執行。