腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)治療老年胃癌患者的安全性及對疼痛因子的影響

李廣城，曹冬

瑞昌市人民醫(yī)院普外二科，江西 瑞昌 332200

胃癌是導(dǎo)致全球居民死亡的常見病因，據(jù)統(tǒng)計，至2020年全球新增胃癌超百萬例，居所有腫瘤第5位，死亡近77萬例，由于中國人口基數(shù)龐大，胃癌新發(fā)病例約占全世界的40%，發(fā)病率和病死率均高于世界平均水平，極大地增加了國內(nèi)疾病負(fù)擔(dān)[1-3]。目前根治性胃癌切除術(shù)仍然是臨床胃癌治療的基石，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胃癌外科手術(shù)取得了較大進(jìn)展，已邁入外科治療領(lǐng)域的前沿[4-5]。經(jīng)過臨床多年的探索，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)應(yīng)用逐漸增多，較常規(guī)的開腹手術(shù)，該術(shù)式對患者機(jī)體損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，在臨床越來越受歡迎[6-7]。然而腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對手術(shù)操作技術(shù)要求高，發(fā)展依然相對緩慢，加上缺乏關(guān)于安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，需要臨床進(jìn)一步深入研究。本研究分析腹腔鏡下胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)治療胃癌的安全性和對疼痛因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年12月瑞昌市人民醫(yī)院收治的胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡≥60歲[9]；③病歷資料完整；④均接受手術(shù)治療；⑤TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并血液疾病；③合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、炎癥；④有胃腸道手術(shù)史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入65例胃癌患者，按照手術(shù)治療方式的不同分為觀察組（n=34）和對照組（n=31例）。觀察組中，男21例，女13例；年齡60～78歲，平均（68.50±4.61）歲；病理類型：腺癌30例，其他4例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例；分化程度：中高分化23例，低分化11例。對照組中，男19例，女12例；年齡60～79歲，平均（68.84±4.72）歲；病理類型：腺癌28例，其他3例；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；分化程度：中高分化22例，低分化9例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者實(shí)施腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉，建立人工氣腹（10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），采用5孔腹腔鏡法放置Trocar，常規(guī)探查腹腔臟器，并定位腫瘤病灶位置。沿結(jié)腸上緣切開胃結(jié)腸韌帶，將胃網(wǎng)膜左動靜脈夾閉并離斷，離斷脾胃韌帶，清掃第4組淋巴結(jié)，從下往上游離至胃后方，剝離橫結(jié)腸系膜至網(wǎng)膜囊，清掃第14v組淋巴結(jié)，夾閉胃網(wǎng)膜右動靜脈、脾動脈及肝總動脈，離斷胃左動靜脈，清掃第7、8、11p、8a組淋巴結(jié)，向下牽拉，清掃胃小彎側(cè)第1、3、12a組淋巴結(jié)，完成胃游離。劍突下做一切口（6～8 cm），置入切口保護(hù)器，距病灶5 cm處切除病灶（根據(jù)腫瘤位置行全胃或胃大部切除）并取出，采用Rouxen-Y吻合術(shù)重建消化道，縫合小切口，吻合口留置引流管，完成手術(shù)。

對照組患者在開腹下實(shí)施胃癌根治術(shù)，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾，于劍突處做一切口，打開腹腔，同觀察組步驟清掃各組淋巴結(jié)，完成胃游離，根據(jù)腫瘤的位置進(jìn)行胃大部或全胃切除后取出標(biāo)本，使用吻合器重建消化道，腹腔清洗，引流，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間。②血清指標(biāo)：抽取患者清晨空腹靜脈血6 ml，3000 r/min離心20 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malonic dialdehyde，MDA）]和疼痛因子[前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、P物質(zhì)（substance P，SP）]水平。③并發(fā)癥：記錄患者并發(fā)癥（腸梗阻、感染、吻合口瘺和吻合口出血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組（n=3 4）對照組（n=3 1）t值P值1 9 6.3 2±4 5.7 4 1 8 4.5 6±3 4.8 2 1.1 5 8 0.2 5 1 1 3 7.3 5±3 0.8 2 1 9 7.3 4±5 0.2 6 5.8 5 8<0.0 1 4.1 2±0.8 7 5.3 7±1.1 2 5.0 4 9<0.0 1 8.0 6±2.1 5 1 3.3 5±3.7 2 7.0 9 6<0.0 1手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）胃腸功能恢復(fù)時間（d）住院時間（d）

2.2 氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者SOD、MDA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后，兩組患者SOD水平均低于本組術(shù)前，MDA水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P<0.05

組別觀察組（n=34）對照組（n=31）t值P值SOD（U/ml）術(shù)前91.35±21.74 90.64±22.33 0.130 0.897術(shù)后75.42±12.54*64.37±15.37*3.188<0.01 MDA（mmol/L）術(shù)前5.13±1.03 4.96±0.93 0.696 0.489術(shù)后7.02±1.24*8.51±2.26*3.335<0.01

2.3 疼痛因子的比較

術(shù)前，兩組患者PGE2、SP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后，兩組患者PGE2、SP水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者PGE2、SP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者疼痛因子水平的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者疼痛因子水平的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P<0.05

組別觀察組（n=3 4）對照組（n=3 1）t值P值1 4 7.4 5±3 6.4 8 1 4 1.8 7±4 1.2 3 0.5 7 9 0.5 6 5 1 9 2.7 2±4 0.5 1*2 3 2.1 6±4 3.2 1*3.7 9 8<0.0 1 1 2.3 7±3.2 1 1 1.5 4±3.0 2 1.0 7 1 0.2 8 8 3 5.2 6±5.3 7*4 6.7 3±9.3 5*6.1 3 2<0.0 1 P G E 2（p g/m l）術(shù)前術(shù)后S P（n g/m l）術(shù)前術(shù)后

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為23.53%（8/34），與對照組的35.48%（11/31）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.120，P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和腹腔鏡設(shè)備的應(yīng)用，臨床胃腸外科手術(shù)已經(jīng)邁入微創(chuàng)時代，并取得了長足的進(jìn)步，建立了戳孔、手術(shù)入路選擇、淋巴結(jié)清掃、消化道重建、3D腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)等一系列規(guī)范化操作流程，且手術(shù)不僅體現(xiàn)在切口大小的差異，更多的是對功能的保護(hù)和保留，這對改善患者預(yù)后同等重要[10-11]。在腹腔鏡下實(shí)施胃癌根治術(shù)逐漸被推廣和普及，但目前腹腔鏡胃癌根治手術(shù)難度依然較大，技術(shù)要求較高，尤其是針對年齡較大的老年患者（身體器官功能不同程度衰竭、合并疾病多）而言，即使行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險依然較大。有研究指出，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與開腹手術(shù)相當(dāng)，因此關(guān)于手術(shù)安全性的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)尤為重視[12-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時間與對照組相當(dāng)，而觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均明顯短于對照組患者，說明腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)能減少術(shù)中出血，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。由于腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，加上難度較大，對施術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗要求極高，既往手術(shù)時間較開腹手術(shù)更長，隨著腹腔鏡手術(shù)實(shí)施的次數(shù)增多，施術(shù)者的操作經(jīng)驗更加豐富，不僅能逐漸縮短手術(shù)時間，且在操作中也能更多地避免對組織造成額外傷害，從而減少術(shù)中出血和縮短術(shù)后恢復(fù)時間[15]。腹腔鏡手術(shù)是以實(shí)現(xiàn)根治性切除后提高手術(shù)安全性為目的，在老年患者中更應(yīng)該注重手術(shù)實(shí)施的微創(chuàng)性，需要對手術(shù)的創(chuàng)傷及安全性有更高的把控度，以減少手術(shù)創(chuàng)傷及其所帶來的并發(fā)癥。有研究指出，腹腔鏡輔助下胃癌切除術(shù)是一種安全且有效的方法，治療后老年患者3年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率與非老年患者相當(dāng)，且未顯著提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，觀察組患者SOD水平明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，這些血清指標(biāo)能客觀反映兩種手術(shù)給患者造成傷害的差異性。SOD是機(jī)體抗氧化能力的體現(xiàn)，MDA則是機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。孫井軍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后MDA水平較低，SOD水平較高，研究指出腹腔鏡下胃癌根治術(shù)在保證療效的同時能夠減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，有效抑制炎性因子的活化，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。胡佐宇和崔正旅[18]研究指出，胃癌根治術(shù)術(shù)后早期氧化應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)、免疫功能最差，同時研究指出腹腔鏡手術(shù)患者較開腹手術(shù)患者術(shù)后即刻、術(shù)后1天的SOD水平明顯升高，說明腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體造成應(yīng)激反應(yīng)相對較低。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，不可避免地會對機(jī)體產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致機(jī)體大量分泌包括SP在內(nèi)的疼痛因子，造成劇烈疼痛。何小霞和李寶釧[19]研究指出，傷害性刺激可導(dǎo)致機(jī)體疼痛因子異常改變，是降低機(jī)體免疫力和疼痛的重要因素，而腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可減少對疼痛因子的影響。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后疼痛因子PGE2、SP水平均明顯低于開腹手術(shù)患者，這與以上結(jié)果類似。基于本研究中應(yīng)激指標(biāo)和疼痛因子水平的檢測發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷更小，可能是適合應(yīng)用于老年胃癌患者的有效術(shù)式。術(shù)后并發(fā)癥是目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)，直接關(guān)系著術(shù)后恢復(fù)和患者預(yù)后，也是制約腹腔鏡手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)后感染、腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，同時還有研究指出年齡不是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的禁忌，老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度及病理結(jié)局不會顯著增加，提示該術(shù)式對機(jī)體的創(chuàng)傷小，具有與非老年患者相當(dāng)?shù)陌踩裕欢捎诟鲌蟮罉颖具x取存在偏倚，對于結(jié)果還有一定的爭議[20-21]。本研究可能受限于樣本量，腹腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥總發(fā)生率略低于開腹患者，但也不具有顯著差異，有待后期增加樣本量進(jìn)一步分析。

綜上所述，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)治療老年胃癌患者可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間，改善機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛因子水平，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。