護理干預聯合股神經阻滯減輕老年股骨骨折手術患者麻醉蘇醒期躁動的效果*

羅俊青，林 穎，陳 霞

廣西醫科大學第四附屬醫院麻醉科，廣西 柳州 545005

蘇醒期躁動屬于麻醉蘇醒期的一種不恰當行為，患者主要表現為興奮，有時出現定向障礙、躁動、語無倫次、妄想思維、無意識動作等，大多數發生于麻醉蘇醒后15 min 左右［1-2］。雖然蘇醒期躁動可自行緩解，但是其可引起傷口出血、導管脫出等意外情況發生，嚴重者會影響患者生命安全［3］。據報道［4］，老年人、患有糖尿病者、應用舒芬太尼或是七氟烷麻醉藥物等是蘇醒期躁動的主要因素。曾慶嵐等［5］報道，股神經阻滯復合麻醉是下肢手術常用的麻醉方法，具有使用藥物劑量少、術后鎮痛效果好等優勢，若在此基礎上配合良好的護理可降低蘇醒期躁動，提升手術治療效果。本研究旨在探討護理干預聯合股神經阻滯減輕老年股骨骨折手術患者麻醉蘇醒期躁動的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年3 月廣西醫科大學第四附屬醫院收治的80例老年患者作為研究對象，擇期靜吸插管全身麻醉下行股骨骨折內固定手術，按照隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各40 例。對照組男23 例，女17 例；年齡66～84 歲，平均年齡（71.48±5.31）歲；體質量47～78 kg，平均體質量（58.31±6.46）kg；合并高血壓37 例、冠心病12 例、糖尿病6 例（15%）；美國麻醉師協會（ASA）評分為Ⅱ級21 例、Ⅲ級19 例。觀察組男25 例，女15 例；年齡65～85 歲，平均年齡（72.61±4.48）歲；體質量48～77 kg，平均體質量（57.72±7.40）kg，合并高血壓38 例、冠心病10 例、糖尿病5 例（12.5%）；ASA 評分為Ⅱ級23例、Ⅲ級17例。兩組患者性別、年齡、體質量、基礎疾病、ASA 評分等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

所有患者入室后均持續監護血壓（BP）、心電圖（ECG）、經皮血氧飽和度（SpO2）及面罩吸氧，均采用全身麻醉。誘導均使用舒芬太尼5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，維持使用丙泊酚血漿靶控2～3 μg/mL，瑞芬太尼3～5 ng/mL，腦電雙頻指數（BIS）維持40～60。兩組患者術后均使用術后靜脈自控鎮痛泵，麻醉鎮痛效果差時，追加芬太尼0.05 mg/次止痛。

對照組采用常規護理。包括常規股骨骨折手術術前準備，術中手術流程配合手術，手術結束帶氣管插管轉入復蘇室復蘇，出現并發癥及時處理。

觀察組在常規護理基礎上采取針對性護理干預聯合股神經阻滯鎮痛。（1）認知干預。術前訪視時與患者多交流溝通，主動、耐心地聽取患者的主訴，向患者介紹麻醉方式，并告知該手術采取連續股神經阻滯復合麻醉的作用，術后使用鎮痛泵的注意事項，減少患者應激反應，消除對疾病及麻醉的認識誤區，并告知蘇醒期聽從護士口令股神經麻醉置管一側肢體的固定，暫時勿過多轉動，防止導管移位；向患者介紹股骨骨折手術一些相關主刀醫生及麻醉醫生的技術水平和我院目前達到的醫療水平，介紹手術的成功經驗，讓患者做到心中有數，提高自我調節能力和心理承受能力，增強患者對治療成功的信心，以減輕其心理顧慮。指導患者練習做深呼吸放松訓練，即深吸一口氣，屏住呼吸幾秒鐘后呼出，重復幾分鐘，直到熟練掌握。并告訴患者術后煩躁，或者感覺不舒服時，聽從護士指令，做深呼吸放松訓練，可以幫助緩解緊張情緒。（2）保溫護理干預。圍手術期合理設置環境溫度、濕度，為患者提供保暖護理，采用加蓋棉被、床上鋪置恒溫毯保暖，下肢穿棉褲套；術中沖洗液加溫后使用，以及輸注液用加溫儀加溫輸入等。（3）股神經阻滯鎮痛。在氣管插管后，取平臥位， 采用邁瑞M7 彩色多普勒超聲診斷儀，于患肢腹股溝中點處，確認股神經分支，于支配縫匠肌的神經分支前，神經周圍注入0.375%羅哌卡因20 mL局麻藥進行阻滯，使藥液包繞股神經。術中持續吸入七氟烷維持麻醉深度，必要時追加芬太尼。手術結束后，妥善固定鎮痛泵及注藥延長管，以防止管道打折、脫落及堵塞。將患者轉運復蘇室，幫助擺放舒適體位，根據術后要求，將患肢抬高20～300 mm，促進靜脈和淋巴回流，減輕肢體腫脹。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者蘇醒期躁動發生情況、躁動持續時間、躁動程度，蘇醒順利配合，使用鎮痛劑等情況。采用蘇醒期躁動程度評價量表（RSS）評價［3］，輕度躁動為試圖坐起，安撫時能安靜躺下；中度躁動為安撫時不能安靜躺下，需制動；重度躁動為抵觸護士指令，翻滾試圖下床，試圖拔除管道。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者蘇醒期躁動情況

觀察組發生躁動例數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組躁動持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組躁動程度輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者蘇醒期躁動情況

2.2 兩組患者蘇醒期配合及鎮痛劑使用情況

蘇醒期配合情況，觀察組順利配合護士指令優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；鎮痛劑使用情況，觀察組使用率少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒期配合及鎮痛劑使用情況 例（%）

3 討論

全麻蘇醒期躁動是一種常見的麻醉并發癥，是由于患者意識與行為分離造成的。據報道［6］，除老齡、患糖尿病、麻醉和手術等是蘇醒期躁動因素外，術后疼痛、氣管導管及引流管刺激、尿潴留及導尿管刺激、呼吸肌力恢復不良、低氧血癥及電解質紊亂等也是引起術后躁動的原因［7-8］。付會波［9］對術后蘇醒期躁動原因調查還發現，患者情緒焦慮占據一定的比例。術中低體溫增加患者術后寒戰發生的機率，發生寒戰機體耗氧量增加，導致麻醉蘇醒時間延長，從而躁動發生率增加，加重了躁動的程度［10］。胡同慧［11］研究發現，蘇醒期躁動發生原因與患者對身體應激反射的認知度、心理、麻醉消退后疼痛等因素有關。老年患者肝腎功能下降，藥物代謝較為緩慢，因此發生術后蘇醒期躁動并發癥也相對較高［7］。患者術后躁動可拔出各種管道，造成骨折處移位、切口裂開、大出血等不良后果，對于高血壓、心肺功能不全的患者還極有可能導致心腦血管疾病的發生［3］，因此，采取措施降低蘇醒期躁動尤為重要。

蘇醒期躁動不是單一因素所致，是由多種因素協同作用所引起［12］。本研究結果顯示，兩組患者性別、年齡、體質量、基礎疾病、ASA 評分等一般資料比較，差異無統計學意義；觀察組術前給予認知干預，圍手術期綜合保溫，聯合股神經阻滯鎮痛，結果顯示，蘇醒期躁動情況，觀察組發生躁動、躁動持續時間、以及躁動程度均低于對照組；觀察組蘇醒期順利配合護士指令，以及鎮痛劑使用率均優于對照組。據報道［3］，認知干預是指患者通過改變已知思維模式和行為來緩解不良情緒和有效應對問題，而改善老年患者的認知功能可提高其治療的依從性，降低蘇醒期躁動發生，提高麻醉的安全性和手術的成功率。觀察組對患者進行認知干預，使患者獲得心理支持和其所患疾病的相關知識，從而放松擔憂和焦慮情緒，同時認知干預讓患者感受到被醫護人員關心和尊重，相信醫護人員的技術和醫院的診療水平，增加康復信心，從而使自己更好地配合治療和護理。通過放松訓練達到自我控制自身的意識，緩解心理緊張及焦慮情緒。本研究中對患者實施保溫護理干預，有效預防低體溫并發癥的發生，降低低體溫、寒戰等增加躁動因素，降低患者術后疼痛的感受。蔣露露等[13]研究表明，利用股神經阻滯可延長鎮痛持續時間。本研究對患者實施連續股神經阻滯鎮痛，向導管中注射羅哌卡因進行神經阻斷，在術后恢復中起到麻醉的作用，從而緩解患者術后疼痛程度。連續股神經阻滯可留置時間較長，且是局部阻滯麻醉用藥，藥物對患者全身影響小，降低使用全身麻醉藥的并發癥。股神經阻滯產生鎮痛和鎮靜作用而無呼吸抑制并容易被喚醒，對循環和呼吸抑制小。另外，股神經阻滯鎮痛還可明顯減少全身麻醉藥物和阿片類藥物用量，減輕術后插管及手術刺激引起的血流動力學反應；加之術后協助患者保持舒適、正確的體位，墊高患側及抬高患肢，減少肢體腫脹及避免靜脈血栓形成，減少蘇醒期躁動的因素，從而減少躁動引起不良反應發生。結果表明，對全身麻醉老年股骨骨折手術后患者采用針對性護理干預聯合股神經阻滯，比常規護理蘇醒期躁動發生率低，且躁動持續時間和程度以及躁動時鎮痛劑的使用也較對照組有明顯的優勢。

綜上所述，對全身麻醉老年股骨骨折手術患者實施股神經阻滯鎮痛聯合認知及保溫護理干預措施，能夠將蘇醒期躁動不良影響減至最低，提高患者的鎮痛效果，減少鎮痛劑用量，減少全身麻醉術后蘇醒期躁動的發生，降低躁動持續時間和躁動的程度，加快患者術后恢復，進而在整體上提高護理工作質量。