不同程度視力障礙與臨床康復需求的關聯

王文美 郁 磊 劉建珍 楊鵬飛 王淑胤 李林林 尹江波

山東省臨沂市殘疾人康復服務中心低視力康復科，山東臨沂 276000

視力障礙包括低視力和盲。2006年我國第二次殘疾人抽樣調查顯示[1]，單純視力障礙患病率為0.94%，其中，低視力為0.63%，盲為0.31%。按照我國人口約14 億推算，單純視力障礙人數達到1 316 萬。若加上多重障礙者，視力障礙的患病率將達到1.53%，人數達到2 142 萬人。日益增長的視力障礙人數，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔，影響社會生產力，形成殘疾與貧困的惡性循環，對醫療康復、社會福利救助體系等帶來巨大的挑戰。因此，視力障礙是重要的公共衛生和社會問題，視力障礙康復程度是國際社會衡量人權問題的參數之一。隨著醫學模式的轉變，單純觀察視功能等客觀指標的改變不再是判定治療成功與否的唯一標準，人們在關注治療/康復方式的同時，也開始關注其對生存質量的影響。本研究擬通過調查視力障礙患者的視覺活動和生存質量狀況特點，探討臨床有效康復、個性化康復的方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2020年10月臨沂市殘疾人康復服務中心診治的263 例視力障礙患者作為研究對象，患者平均年齡（43.59±22.11）歲，女101 例（38.40%），男162 例（61.60%）。納入標準：①符合低視力及盲診斷標準[2]，根據雙眼中好眼最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）和視野狀態，進行視力障礙分級，分為一級視力障礙（盲）（無光感≤BCVA＜0.02，或中心視野半徑＜5°）、二級視力障礙（盲）（0.02≤BCVA＜0.05，或中心視野半徑＜10°）、三級視力障礙（低視力）（0.05≤BCVA＜0.10）、四級視力障礙（低視力）（0.1≤BCVA＜0.3）；②具有中文聽說和理解能力，認知功能正常，精神狀態正常；③自愿參加本研究。排除標準：①合并有心、肺、腎等臟器并發癥生存不能自理者；②有藥物或酒精依賴史者。本研究經醫學倫理委員會批準（審核批號：2022001）。

1.2 觀察指標及評價標準

1.2.1 眼部體檢 裸眼視力、BCVA、裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓、驗光等檢查，必要時行視野、對比敏感度、色覺檢查。明確致病原因，根據檢查結果作出疾病第一診斷。

1.2.2 一般資料問卷及中文版低視力生存質量量表采用一般資料問卷調查，獲取人口學特征（年齡、性別、文化程度等）。中文版低視力生存質量量表（Chinese version of low vision quality of life scale，CLVQOL）源于英國Aston 大學的Wolffsohn 等[2]開發的低視力生存質量量表（low vision quality of life scale，LVQOL），經鄒海東等[3]翻譯后形成CLVQOL，涵蓋4 個維度：①遠視力、行走和照明；②調整能力；③閱讀和精細工作；④日常生存和活動。共24 個條目，每條目計為1～5分，1 分是重度困難，5 分是無困難，2～4 分為中等困難，總計120 分。計算公式：量表的實際得分/該量表的可能最高得分×100[4]。

1.3 方法

固定眼科醫生眼部體檢。由患者填寫一般資料及CLVQOL，因文化程度及視力等無法自評的患者，由工作人員使用統一指導語協助填寫。

1.4 統計學方法

使用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，經正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，非正態分布的計量資料采用H 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，若＞20%單元格理論頻數＜5，則采用Fisher精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征資料

2.1.1 不同年齡組的視力障礙等級分布情況 將所有患者按年齡劃分三組，5～＜16 歲為低年齡組，16～＜51 歲為青中年齡組、51～86 歲為高年齡組，其中低年齡組34 例（12.93%），青中年齡組107 例（40.68%），高年齡組122 例（46.39%）。不同年齡組的視力障礙等級比較，差異有統計學意義（H=46.022，P＜0.05）（表5）。

表1 不同年齡組的視力障礙等級分布情況（例）

2.1.2 各年齡組不同視力障礙等級的致殘眼病分布情況 263 例患者中，低視力165 例（62.74%），盲88 例（33.46%）。其中低年齡組主要致病原因是先天性遺傳性異常或發育障礙、弱視等；青中年齡組主要致病原因是眼外傷、視網膜色素膜疾病等；高年齡組主要致病原因是白內障、視網膜色素膜疾病等（表2～4）。

表2 低年齡組不同視力障礙等級的致殘眼病分布情況（例）

表3 青中年齡組不同視力障礙等級的致殘眼病分布情況（例）

表4 高年齡組不同視力障礙等級的致殘眼病分布情況（例）

2.2 不同視力障礙等級的CLVQOL 分值情況

不同視力障礙等級生存質量總分整體比較，差異有統計學意義（H=160.442，P＜0.05)。不同視力障礙等級遠視力、行走和照明維度整體比較，差異有統計學意義（H=207.755，P＜0.05），除一級與二級視力障礙比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余各組兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不同視力障礙等級調整維度整體比較，差異有統計學意義（H=136.105，P＜0.05），除一級與二級視力障礙比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余各組兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同視力障礙等級閱讀和精細工作維度整體比較，差異有統計學意義（H=27.254，P＜0.05），除一級與二級視力障礙及三級與四級視力障礙比較差異無統計學意義（P＞0.05），其余各組兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不同視力障礙等級日常生存和活動維度整體比較，差異無統計學意義（H=7.652，P＞0.05）（表5）。

表5 不同視力障礙等級的CLVQOL 分值情況（分，±s）

表5 不同視力障礙等級的CLVQOL 分值情況（分，±s）

注 與一級視力障礙比較，aP＜0.05；與二級視力障礙比較，bP＜0.05；與三級視力障礙比較，cP＜0.05；CLVQOL：中文版低視力生存質量量表

項目 一級視力障礙二級視力障礙三級視力障礙四級視力障礙遠視力、行走和照明調整閱讀和精細工作日常生存和活動生存質量總分13.83±1.15 5.00±0.00 5.33±2.31 5.00±0.00 29.23±1.27 15.99±2.72 7.47±2.99 7.67±1.66 9.35±4.14 40.49±6.40a 23.43±1.97ab 7.11±1.67ab 9.23±3.19ab 9.67±2.88 49.45±5.75ab 27.91±2.50abc 12.12±2.63abc 9.04±1.76ab 9.41±1.62 58.38±5.28abc

3 討論

視覺是人類最重要的感覺之一，人類對外界信息的感知80%是通過視覺完成的。據2006年我國第二次殘疾人抽樣調查顯示，我國視力障礙人數高達2 000 多萬，而殘疾（功能減弱或喪失）是人類的一種生存狀態，幾乎每個人在生命的某一階段都有暫時或永久性的損傷[5]，視力障礙限制患者的日常生存，帶來精神方面的癥狀[6]及造成殘疾人生存中的各種困難[5]，因此視力障礙的康復越來越受到重視[7-9]。

本調查結果顯示，低年齡組視力障礙占比為12.93%，青中年齡組視力障礙占比為40.68%，高年齡組視力障礙占比為46.39%，可見視力障礙隨年齡增加患病率升高，說明年齡與視力損害直接相關，這也同以往的調查研究結果相一致[10]，而隨著我國人口老齡化時代到來，年齡對視力損害的影響作用會進一步凸顯。低年齡組患病數明顯低于其他兩組，可能是由于本調查覆蓋面的局限性所致。全世界大約有700 萬低視力兒童，平均每年新增50 萬盲童[11]。在發達國家視力障礙兒童的比例不到5%，但專家認為應更多關注視力障礙兒童，因為按“患病年數”統計，視力障礙兒童占比為所有視力障礙人口的20%[1]。同時視力障礙兒童的身心及視覺發育均不成熟，認知障礙會影響成人后的生存能力，重視提升視力障礙兒童生存能力可以改變整體視力障礙生存質量。

從致病原因來看，不同年齡分組在本研究中表現出組間差異，低年齡組的首位致病原因為先天性遺傳性異常或發育障礙[12]，弱視、屈光不正發病率上升[13]，原因可能與城市化進程加快、室外活動普遍減少及電子產品的應用有關，近視向低齡化發展。研究表明，在各年齡人群屈光不正都是引起視力低下主要且易被忽視的原因[14]。防范低年齡組低視力策略的重點在于“預防”，規范兒童期眼病篩查，加強青少年近視防控，減少高度近視發生，對防治致障眼病至關重要。

青中年齡組的首位致病原因是眼外傷。青壯年是社會的主要勞動力，安全防護意識薄弱，技術操作規程執行不嚴格等會導致眼外傷的高發。另外視網膜色素膜疾病、屈光不正導致的視力障礙同樣不容忽視。對青中年齡組致障疾病的干預，重點在于職業安全防護和眼底病的早期干預，開展眼外傷的預防教育和重點眼病的健康宣傳，以減少不可逆眼病的發生。

高年齡組的主要致病原因是白內障[10，15]、視網膜色素膜疾病，與2016年調查視力損害的病因中白內障居于首位的結果一致[10]，但顯示視網膜色素膜疾病患病率明顯上升。2018年我國每百萬人白內障手術例數（cataract surgery per million population，CSR）超過2 600 例，但與歐美等發達國家的11 000 例及部分發展中國家如印度、越南的5 000 例相比仍有巨大提升空間，提高白內障手術率，對提高防盲治盲工作的成效作用重大。Perruccio 等[16]發現中老年人群中低經濟收入者更易發生視覺損害，糖尿病性視網膜病變、年齡相關性黃斑病變占據主要的比例，也與本調查結果相一致。隨著年齡的增加預計病情會逐漸加重，眼底病變有可能成為更重要的致障眼病[17-18]。

隨著醫學模式的轉變，人們開始關注疾病、治療及康復對個體生存質量的影響。評估能幫助了解疾病對視力障礙患者的影響，了解視力障礙患者的日常生活視力需求及特定情況下使用視力的能力。

本調查結果顯示，不同視力障礙等級的CLVQOL分值表現出差異性，不同視力障礙等級生存質量總分整體比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示視力障礙患者在日常生活及特定情況下視力在很大程度上影響著視力障礙者的生活質量。不同視力障礙等級遠視力、行走和照明維度整體比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；一級與二級視力障礙比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余各組兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示不同等級的視力障礙患者運用遠視力的能力同其殘余的視力相關，同時考慮可能樣本中一級視力障礙患者數量占比小的因素干擾了分析，下一步會在后續研究中跟蹤觀察。不同視力障礙等級的調整維度整體比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；一級與二級視力障礙比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余各組兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05），凸顯了視力對患者的工作、生活及心理都會造成影響，而影響的程度與視力障礙患者使用視力的能力程度相關。不同視力障礙等級的閱讀和精細工作維度整體比較，差異有統計學意義（P＜0.05），一級與二級視力障礙及三級與四級視力障礙比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余各組兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示低視力和盲患者的視力水平限制了其精細活動的能力，視力的損害程度影響著視力障礙者的生活能力水平。不同視力障礙等級日常生存和活動維度整體比較，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮可能是樣本中高年齡組占46.39%的影響，中高年齡組中大部分視力障礙者在日常生活中的用眼機會受視力低下及自我保護等主客觀因素影響會有下降，生活中視覺需求會不斷退化，如果沒有專業的康復訓練指導，生活中使用視力的能力會下降。高齡及低視力或盲引起的視功能退化，從側面反映出高齡者及低視力或盲患者有必要通過視力障礙輔助器具來代償減弱的視功能，從而提高日常生活視力，這同以往的調查結果相一致[4]，同時反映出目前視力障礙康復及臨床治療以提高視功能為標準的弊端。臨床低視力康復采用生存質量評估，進而決定預防、治療及康復的方式，會更有益于臨床視力障礙康復。

綜上所述，針對中高年齡組側重個體需求，對CLVQOL 得分較低的條目，針對性地采取視覺康復干預措施；關注低年齡組視力障礙兒童，采取前瞻性的康復訓練，重視視力障礙輔具的適配使用，是目前及未來都需要重點關注的問題。視力障礙康復臨床與生存質量評估結合，有助于新醫學模式下制定個性化康復方案，利于新醫學模式下提高生存質量為目的的治療。