急性前壁心肌梗死左心室血栓形成的影響因素

劉澤宇 馮應君 劉宣宣

1.廣東省粵北人民醫院物理診斷科，廣東韶關 512026；2.廣東省粵北人民醫院心血管內科，廣東韶關 512026

近年來，隨著醫療器械及介入治療水平的提高，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者得到很大程度上的救治，預后得到改善。盡管進行了有效的缺血再灌注治療，AMI 并發癥，特別是左心室血栓（left ventricular thrombosis，LVT），其發生率依然很高，尤其是前壁心肌梗死的患者[1]。LVT 可導致腦卒中在內的全身血栓栓塞性事件風險增高，致死率、致殘率增高，影響患者的預后[2-3]。因此探討影響LVT 形成的因素，對于預測和診斷LVT 具有重要的意義，然而目前現有的生物標志物不能很好地預測LVT 的發生，故本文探討急性前壁心肌梗死患者LVT 形成的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2021年4月粵北人民醫院收治的132 例急性前壁心梗患者的臨床資料，根據是否發生LVT 分為血栓組 （n=46） 與非血栓組（n=86）。納入標準：①符合第四版全球心肌梗死制訂的診斷標準[4]：血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限）。②心臟彩超或超聲造影提示LVT 形成，并符合下列條件中的至少1 項：有缺血癥狀；新出現ST 段顯著抬高或T 波改變，或新出現左束支傳導阻滯；心電圖新出現病理性Q 波；影像學證據支持新的室壁節段運動不良；冠脈造影發現冠狀動脈內血栓。排除標準：①拒絕介入治療；②心房顫動患者需要口服利伐沙班或者華法林抗凝；③介入術后需要機械輔助裝置；④心源性休克或者惡性心律失常；⑤合并血液系統疾病；⑥發熱、嚴重肝腎功能不全。本研究經粵北人民醫院醫學倫理委員會批準同意（批件號：KY-2022-012）。

1.2 方法

入院時從肘靜脈抽取血樣用于測定生化和凝血四項參數。在心肌梗死1 周內行超聲心動圖評估。懷疑LVT 者，普通心臟彩超不能確定的，行心臟超聲造影檢查。根據美國超聲心動圖學會指南的推薦，Simpson 方法用于評估二維超聲心動圖心尖四腔心切面中的左心室射血分數。所有圖像均已存檔，并由對每位患者的數據不知情的彩超專家進行評估。

1.3 觀察指標及評價標準

收集患者的一般臨床資料及實驗室指標：一般臨床資料包括性別、年齡、吸煙史、室壁瘤、經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）＜12 h 比例；實驗室檢查指標包括： 平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、肌酐（creatinine，Cr）、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血小板計數（platelet count，PLT）、中性粒細胞計數（neutrophil count，NEU）、淋巴細胞計數（lymphocyte count，LYM）、單核細胞（monocytes，M）、白蛋白（albumin，Alb）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），并計算中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、單核細胞淋巴細胞比值（monocyte lymphocyte ratio，MLR）、血小板淋巴細胞比值（platelet lymphocyte ratio，PLR）。

1.4 統計學方法

運用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的以中位數四分位數間距M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。對影響LVT的參數進行logistic 回歸分析，明確影響LVT 發生的獨立危險因素；結合NLR 四分位數間距水平分組（Q1～Q4） 進行趨勢性檢驗；NLR 預測LVT 應用ROC曲線分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

單因素分析結果顯示，血栓組的室壁瘤比例、WBC、NEU、NLR、PLR、MLR 指標高于非血栓組；PCI＜12 h 比例、Alb、LYM、LVEF 指標低于非血栓組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的年齡、性別、吸煙史、MPV、PLT、M、TG、TC、Cr、FIB 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較[M（P25，P75）]

2.2 左室血栓形成的獨立危險因素分析

以LVT 形成為因變量，WBC、NEU、PLR、MLR、PCI＜12 h、LYM、LVEF、NLR、Alb、室壁瘤形成為自變量，對分類變量進行賦值（表2），進行logistic 回歸分析，結果顯示，室壁瘤形成、Alb 下降是發生LVT 的危險因素（P＜0.05，OR＞1）（表3）。

表2 賦值情況

表3 logistic 回歸分析左室血栓形成的獨立危險因素

2.3 趨勢性檢驗

根據所入選患者的NLR 四分位數間距水平進行分組，分為Q1組（NLR＜3.257），Q2組（3.257≤NLR＜5.584），Q3組（5.584 ≤NLR＜9.200），Q4組（NLR ≥9.200）進行趨勢性檢驗。從Q1～Q4組，LVT 發生率逐步增加，分別為15.2%、18.2%、39.4%、66.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 ROC 曲線

通過繪制ROC 曲線顯示，NLR 預測急性前壁心肌梗死后LVT 形成的ROC 曲線下面積為0.751，其靈敏度為0.587，特異度為0.837。最佳截點為8.071（圖1）。

圖1 ROC 曲線

3 討論

目前對LVT 形成的認知，包括AMI 所致室壁節段性運動異常、血液高凝狀態、心肌細胞局部受損，這些改變促進了LVT 的形成[5-6]。在AMI 后24 h 內LVT即可形成，90%的LVT 發生于AMI 后2 周內[7]。

有學者研究，NLR 是反映冠心病患者預后的重要因素[8]。NEU 通過組織因子的表達，來增強或觸發血栓形成。AMI 發生時，NEU 計數增加，釋放炎癥因子，其中髓過氧化物酶、彈性蛋白酶導致斑塊不穩定，阻塞冠脈血管，引起心肌細胞缺血；此外，髓過氧化物酶也會引起血管內皮功能障礙，導致冠脈微循環障礙，促進左心室重構[9]。LYM 數量的絕對值減少可能與心肌梗死時，機體應激反應的發生、腎上腺軸的激活、皮質醇等物質的釋放增加有關，LYM 具有調節炎癥反應的作用[10]。有研究表明，NLR 是潛在的評估ACS 病情、病變血管支數及近期預后的指標[11]。在接受冠脈介入治療的AMI 患者中有較高的NLR，表明心肌受損和微循環功能受損有關。本研究顯示，NLR 預測急性前壁心肌梗死后LVT 形成的ROC 曲線下面積0.751，其靈敏度為0.587，特異度為0.837，最佳截點為8.071。對NLR 進行趨勢性檢驗分析，顯示隨著NLR 水平的升高，LVT 的發生率隨之升高。

在本研究中，對LVT 形成進行logistic 回歸分析，結果顯示室壁瘤形成、Alb 水平降低可作為LVT 發生的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。LVT患者血液處于高凝狀態，Alb 能夠維持機體血漿膠體滲透壓，維持血管內外水平衡，Alb 在AMI 早期也參與炎癥反應[12]，有證據表明，Alb 是一種抗炎陰性蛋白，在炎癥因子誘導下，低Alb 可導致炎癥進一步惡化、清除氧自由基的水平降低，這將進一步促進內皮損傷。低白蛋白血癥促進脂質和凝血因子合成增加，加劇血栓形成[13-14]。

AMI 患者梗死區域心肌組織擴張變薄，壞死心肌細胞收縮力減弱或者消失，LVEF 下降，導致心力衰竭的發生，入院時低LVEF 更易形成LVT[15]。江岳鑫等[16]研究結果同樣表明，較低的LVEF、嚴重節段性室壁運動異常均為AMI 早期LVT 形成的獨立危險因素。同時壞死的心肌組織由纖維瘢痕組織替代，心肌收縮時此區域呈矛盾運動，局部血流淤滯，導致血栓的形成，這與張立新等[17-18]的研究結果一致。

綜上所述，室壁瘤形成、Alb 水平下降是急性前壁心肌梗死發生LVT 的獨立危險因素；NLR 與LVT發生有關，隨著NLR 水平升高，LVT 發生風險增加。