夫精宮腔內(nèi)人工授精早期妊娠丟失的多因素分析

郭小芹，李露，高郁森

(惠州市第二婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，惠州 516001)

夫精宮腔內(nèi)人工授精(AIH)是將丈夫的精液處理后注入到女性的宮腔內(nèi)，使精子與卵子自然結(jié)合以達(dá)到妊娠目的而采取的一種輔助生殖技術(shù)。在行人工授精后的2周抽血檢測血β-HCG值，如果β-HCG值≥20 U/L，則確認(rèn)為HCG陽性。早期的妊娠丟失包括生化妊娠丟失、宮外孕、孕12周以內(nèi)胚胎停育或自然流產(chǎn)[1]。根據(jù)妊娠丟失是發(fā)生在可見胎心前還是后，分為胚胎丟失和胎兒丟失，其中至少50%的妊娠丟失與染色體異常有關(guān)[2-3]。有研究推測妊娠早期人群中生化妊娠丟失發(fā)生率為13%～22%，流產(chǎn)、異位妊娠發(fā)生率在15%～20%[3-4]。影響AIH結(jié)局的因素還不明確，且各研究結(jié)果存在較明顯的不一致。男女雙方的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、HCG日子宮內(nèi)膜厚度與分型、女方的基礎(chǔ)性激素水平、女方生育相關(guān)疾病、處理后前向運(yùn)動(PR)精子總數(shù)與活力等被考慮為AIH結(jié)局的可能影響因素[5-6]。實施AIH前，夫婦雙方需要完成一系列的檢查，以便了解其是否適合行AIH助孕。這些檢查的數(shù)據(jù)結(jié)果有助于分析導(dǎo)致早期妊娠丟失的可能因素。本研究回顧性分析了AIH后2周血HCG值≥20 U/L的172個周期的臨床資料，對12周內(nèi)發(fā)生早期妊娠丟失的結(jié)局進(jìn)行了多因素分析，以期為AIH早期妊娠丟失(包括生化妊娠丟失)的研究以及臨床實踐提供參考。

一、資料和方法

1.研究對象：選擇2015年11月至2021年6月在惠州市第二婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心接受AIH治療2周后血HCG值≥20 U/L的172個周期為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：20歲≤年齡≤45歲；符合AIH診療規(guī)范，自愿接受AIH治療，并完成診療過程相關(guān)檢查；病例資料完整；行AIH 2周后血HCG陽性(≥20 U/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：行AIH 2周后血HCG<20 U/L；相關(guān)檢查資料不全者；因個人意愿終止妊娠、結(jié)局不明等。

2.研究方法：精液處理：根據(jù)AIH當(dāng)日男方精液情況選擇梯度離心法或上游法處理精液標(biāo)本，洗滌后的精子存放于0.3～0.6 ml的洗精液中。用計算機(jī)輔助精子分析(CASA)系統(tǒng)檢測處理后精子的活力及PR精子總數(shù)。

授精時機(jī)：(1)排卵前AIH：優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)18 mm，E2≥732 pmol/L，肌肉注射HCG 5 000～10 000 U，24～48 h內(nèi)行AIH。(2)排卵后AIH：優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)16 mm后自發(fā)排卵者，排卵當(dāng)日立即行AIH。

3.觀察指標(biāo)：收集納入患者的一般資料、HCG日內(nèi)膜厚度及形態(tài)、早期妊娠丟失情況，以及是否合并盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)、多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮肌瘤等。早期妊娠丟失指妊娠前3個月發(fā)生的妊娠丟失，包括生化妊娠丟失、宮外孕、孕12周內(nèi)胚胎停止發(fā)育或自然流產(chǎn)；早期妊娠丟失率=早期妊娠丟失的周期數(shù)/HCG陽性總周期數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對早期妊娠丟失的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，并采用廣義估計方程進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.一般資料：2015年11月至2021年6月本生殖中心共完成916個AIH周期，其中176個周期HCG陽性，排除失訪和中止妊娠的患者后，本研究共納入172個周期，其中51個周期發(fā)生了早期妊娠丟失，早期妊娠丟失率為29.7%；其余121個周期繼續(xù)妊娠。51個周期早期妊娠丟失中包括生化妊娠丟失18個周期，宮外孕11個周期，胎停自然流產(chǎn)22個周期。發(fā)生早期妊娠丟失患者的平均年齡為(32.1±4.3)歲，繼續(xù)妊娠患者的平均年齡為(30.0±3.8)歲。

2.早期妊娠丟失相關(guān)因素的單因素分析：采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗對早期妊娠丟失率的不同影響因素進(jìn)行分析，其中不同年齡(P=0.002)、不同HCG日內(nèi)膜厚度(P=0.020)的早期妊娠丟失率有顯著性差異(P<0.05)。與≤30歲的女性相比，>30歲的女性早期妊娠丟失率顯著升高(P=0.002)；子宮內(nèi)膜厚度對早期妊娠丟失率也有一定的影響，當(dāng)HCG日內(nèi)膜厚度≥7 mm時，早期妊娠丟失率僅25.5%，而在內(nèi)膜厚度<7 mm的女性中，早期妊娠丟失率高達(dá)45.7%。其他因素包括BMI、不孕年限、不孕類型、HCG日內(nèi)膜分型、處理后PR精子百分率和PR精子總數(shù)、治療方案，以及是否存在盆腔炎、EMs、PCOS、子宮肌瘤等對早期妊娠丟失率并無顯著影響(P>0.05)(表1)。

表1 各影響因素的早期妊娠丟失率分析[n(%)]

3.早期妊娠丟失相關(guān)因素的多因素分析：對組間差異顯著的變量(年齡和HCG日內(nèi)膜厚度)及P值較小的變量(BMI、HCG日內(nèi)膜分型和PCOS)引入廣義估計方程，進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果表明，女性年齡、HCG日內(nèi)膜厚度是早期妊娠丟失的顯著影響因素(P<0.05)。相對于≤30歲的妊娠婦女，>30歲者發(fā)生早期妊娠丟失的倍率是2.327(P=0.022)；內(nèi)膜厚度<7 mm者發(fā)生早期妊娠丟失的概率是≥7 mm者的2.676倍(P=0.017)。BMI≥23 kg/m2、內(nèi)膜分型C型及非PCOS患者與參照組對比，發(fā)生早期妊娠丟失的倍率分別為1.841、2.353、2.060，但均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 早期妊娠丟失的多因素分析

三、討論

本研究對早期妊娠丟失的相關(guān)因素進(jìn)行單因素卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，年齡與HCG日內(nèi)膜厚度對早期妊娠丟失有顯著影響(P<0.05)；進(jìn)一步對年齡、BMI、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜分型及是否合并PCOS進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、HCG日內(nèi)膜厚度與早期妊娠丟失有顯著性關(guān)聯(lián)(P<0.05)。盡管生育率隨著男性和女性年齡的增長而下降，但不孕風(fēng)險與母親年齡的相關(guān)性比父親更強(qiáng)[7]。大量研究證實隨著女方年齡的增長，卵巢儲備減少、非整倍體增多，與生育力相關(guān)的疾病(輸卵管疾病、子宮平滑肌瘤、EMs等)發(fā)生風(fēng)險增加，導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)的發(fā)生率增加，生育能力下降[8-9]。一項大樣本的研究證實女方年齡>30歲時自然周期供精人工授精(AID)的妊娠率顯著降低[6]。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)女方年齡>30歲組比≤30歲組發(fā)生早期妊娠丟失的概率顯著提高(P<0.05)。

考慮到本研究對象多為廣東人，采用中國香港的BMI標(biāo)準(zhǔn)[10]可能更適用于本研究，故將BMI 23 kg/m2設(shè)為臨界值。本研究中BMI<23 kg/m2與≥23 kg/m2在單因素分析時未發(fā)現(xiàn)顯著性差異(P>0.05)；多因素分析中，BMI≥23 kg/m2組的早期妊娠丟失率是<23 kg/m2的1.841倍，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。女方BMI是否影響臨床結(jié)局目前仍存在爭議，有研究指出女方BMI升高會增加藥物需求但并不影響妊娠結(jié)局[11]。但也有研究證實肥胖可引起各種內(nèi)分泌和代謝紊亂，如對類固醇代謝的影響以及對胰島素和其他激素(如瘦素、抵抗素、生長激素釋放肽和脂聯(lián)素)分泌和作用的改變，繼而可能影響卵泡生長、黃體功能、早期胚胎發(fā)育、滋養(yǎng)層細(xì)胞功能和子宮內(nèi)膜容受性等[12-13]。一項關(guān)于AID早期妊娠丟失的研究發(fā)現(xiàn)，孕前BMI升高是AID后發(fā)生早期妊娠丟失的獨(dú)立危險因素，其臨界值為24 kg/m2[14]。

子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠結(jié)局的關(guān)系也尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。一項meta分析發(fā)現(xiàn)薄型子宮內(nèi)膜(內(nèi)膜厚度<7 mm)可以導(dǎo)致低臨床妊娠率和低持續(xù)妊娠率[15]。但另一項關(guān)于宮腔內(nèi)人工授精(IUI)內(nèi)膜厚度的meta分析指出，與IVF相比，AIH周期中內(nèi)膜厚度的臨床意義不顯著，推測在<7 mm的子宮內(nèi)膜中，功能層薄或缺失，導(dǎo)致IVF植入胚胎的高氧暴露，而在體內(nèi)發(fā)育的胚胎不太容易受到這種高氧暴露的影響[16-17]。本研究也以7 mm作為臨界值，發(fā)現(xiàn)HCG日內(nèi)膜厚度<7 mm者發(fā)生早期妊娠丟失的概率顯著上升(P<0.05)。但是，臨床上不同的治療方案、藥物使用都可能影響內(nèi)膜厚度；有研究表明克羅米芬治療周期的內(nèi)膜厚度顯著薄于促性腺激素治療周期，但與來曲唑治療不存在顯著差異[18-19]。

子宮內(nèi)膜類型分為A型：三線型，由兩個低回聲層包圍的中心高回聲線組成；B型：中等回聲型，與周圍子宮肌層反射相同，中心回聲線不清晰；C型：均質(zhì)高回聲子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜形態(tài)是否能預(yù)測臨床妊娠結(jié)局存在不同觀點(diǎn)[20-21]。一項基于3 319例IVF周期的研究發(fā)現(xiàn)HCG日子宮內(nèi)膜分型C型者臨床妊娠率顯著低于A、B型內(nèi)膜(P<0.05)，而A型與B型內(nèi)膜的妊娠率無顯著性差異(P>0.05)[21]。本研究結(jié)果顯示，HCG日C型內(nèi)膜患者發(fā)生早期妊娠丟失的概率是非C型的2.353倍，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

PCOS患者血液和卵泡液中多項氧化應(yīng)激指標(biāo)異常，卵泡微環(huán)境的改變會影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量、受精及胚胎發(fā)育，且PCOS患者發(fā)生妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險也顯著增加[22]。但本研究結(jié)果中行AIH的非PCOS患者發(fā)生早期妊娠丟失的倍率是PCOS患者的2.060倍，其原因可能有：PCOS患者在行AIH前多接受了相關(guān)對癥治療；本研究中行AIH的PCOS患者年齡平均(28.7±3.5)歲，略小于非PCOS患者的(31.5±4.0)歲。

本研究中處理后PR精子總數(shù)兩個分層(≥5×106與<5×106)間的早期妊娠丟失率(分別為29.5%與30.8%)數(shù)值相差較少，而處理后PR精子百分率不同分層(≥50%與<50%)的早期妊娠丟失率數(shù)值上存在較大差別(相差14%)。不孕類型、不孕年限、治療方案、是否合并盆腔炎、EMs等的早期妊娠丟失率均較為接近。未合并子宮肌瘤者與合并子宮肌瘤者的早期妊娠丟失率分別為28.4%與50.0%，但尚無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與合并子宮肌瘤患者樣本數(shù)少有關(guān)。一份大樣本AID的研究發(fā)現(xiàn)，有子宮肌瘤的患者其臨床妊娠率顯著降低[6]。

綜上，本研究對AIH患者早期妊娠丟失的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，女方年齡>30歲及HCG日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm對早期妊娠丟失的發(fā)生存在顯著影響。但由于本研究為回顧性研究且樣本量較小，研究結(jié)論可能存在一定的偏倚，后續(xù)仍需進(jìn)一步的深入研究加以探討。