乳腺癌改良根治術患者采用TPVN與Pecs-Ⅱ阻滯效果對比及對血流動力學、應激反應的影響

劉國增 李繼鋒

1.浚縣人民醫院(河南 鶴壁 456250);2.鶴壁市人民醫院(河南 鶴壁 458030)

乳腺癌是發生于乳腺上皮組織中的惡性腫瘤,主要機制:機體免疫功能低下,致癌物質及致癌因子誘發的突變細胞未能及時清除,導致乳腺上皮細胞出現增殖失控致使惡變,誘發乳腺癌[1]。乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌的有效方案,能夠有效切除腫瘤,抑制腫瘤細胞生長繁殖,但手術作為一種有創手術,術間機械性損傷等多種因素可引起患者疼痛劇烈,造成術后機體活動受限,對患者生存質量和安全產生負面影響,預后不良。因此,術中選擇一種有效、合理的鎮痛方案極為關鍵。既往臨床普遍應用胸椎旁神經(thoracic paravertebral nerve,TPVN)阻滯,通過阻滯疼痛神經傳遞信號,可減輕疼痛,解除活動受限,有利于術后進行康復訓練,但乳腺癌涉及范圍較廣,手術不僅引起切口處疼痛,還可造成切口周圍組織疼痛,而TPVN鎮痛范圍較為局限,為維持鎮痛效果,需多次用藥,增加繼發并發癥發生概率,嚴重時發展為慢性疼痛,導致臨床效果不佳,超胸神經Ⅱ(Pectoral nerves Ⅱ,Pecs-Ⅱ)阻滯是改良的一種神經阻滯法,在超聲引導下增加了二次藥物注射,有效增加病灶藥物濃度,提高鎮痛效果[2]。或許Pecs-Ⅱ臨床價值更高,基于此,本研究通過兩種方案分別應用于乳腺癌改良根治術中,并通過分析對比探討何種方案更具有臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經院倫理委員會批準,納入本科2018年11月至2020年11月接診的乳腺癌患者91例按照隨機數字表法分為兩組,其中對照組45例,年齡34～51(43.21±5.24)歲,手術時間89～115(105.69±3.26)min,體質量指數(BMI)20～25(22.60±2.14)kg/m2;觀察組46例,年齡35～50(42.96±5.78)歲,手術時間80～121(106.78±3.15)min,BMI20～26(22.78±2.03)kg/m2。兩組患者上述資料比較無統計學意義(P>0.05)。納入標準:符合乳腺癌診斷標準[3],且行乳腺癌改良根治術者;患者和家屬自愿簽署知情同意書;均首次進行手術。排出標準:穿刺位點存在皮膚破損者;合并凝血禁忌癥者;局部存在麻藥過敏者。

1.2方法 兩組患者入手術室后,進行監測心電圖、體溫及血壓等常規生命體征檢測。麻醉誘導:使用芬太尼(國藥集團工業有限公司,國藥準字:H20123298,10ml)3μg/kg和羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司,國藥準字:H20103459,2.5ml∶25mg)0.6mg/kg等,麻醉后連接麻醉機,喉罩通氣參數設置:潮氣量:8×10ml/kg,二氧化碳分壓(PCO2):30×40mmHg,呼吸:12次/min,

對照組在麻醉誘導前給予TPVN阻滯,患者采取坐位,位點確認于T4間隙,進行常規消毒和鋪巾,局部麻醉后注入0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字:H20080137,10ml∶100mg)10ml。觀察組麻醉誘導前給予超聲引導下Pecs-Ⅱ阻滯:指導患者采取仰臥位,將超聲探頭放置于鎖骨外三分之一處,定位至胸大肌和胸小肌肌肉間隙,于探頭平面通過外周神經叢穿刺針注射0.5%羅哌卡因10ml,然后超生探頭定位至前鋸肌和胸小肌間,進行局部麻醉,繼續行針注射0.5%羅哌卡因20ml后拔出,期間24h密切觀察患者是否出現不良反應,并予以相關治療。手術24h后觀察兩組結果。

1.3觀察指標 (1)鎮痛效果:記錄患者手術時間及24h內舒芬太尼用量。使用視覺模擬評分(VAS)(0～10分)對患者術后24h疼痛情況進行評估,評分越高表示疼痛癥狀越重。

(2)血流動力學指標:使用血壓儀檢測患者收縮壓和舒張壓,平均動脈壓計算公式=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

(3)應激反應指標:抽取患者空腹靜脈血10ml,以3000r/min速度離心10min,取上層清液,使用全自動生化儀(濟南泰醫生物技術有限公司,BK-400)檢測患者手術前后血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平、血清皮質醇水平。

2 結果

2.1鎮痛效果比較 觀察組手術后、24h內舒芬太尼用量及VAS評分水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者鎮痛效果對比

2.2血流動力學指標比較 觀察組手術后收縮壓、舒張壓及平均動脈壓水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動力學對比

2.3應激反應指標比較 觀察組腎上腺素、去甲腎上腺素、血清皮質醇水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者應激反應指標比較

3 討論

研究表明,乳腺癌占據我國女性惡性腫瘤首位,且發病率呈上升趨勢,還具有遺傳風險,逐漸引起醫學界和社會廣泛關注[4],嚴重威脅女性生理健康。乳腺癌改良根治術是用于臨床的一種常用方法,通過將患者乳腺及癌瘤周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織及鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結等整塊摘除[5],可有效降低腫瘤對機體的壓迫,提高患者生存率,同時具有一定損傷性,可激活機體傷害性感受器,刺激感覺神經末梢傳遞神經疼痛信號,進而引起疼痛劇烈[6],不利于術后恢復。

目前臨床上多予以TPVN阻滯,通過神經干旁注射麻醉藥,可起到阻滯神經傳導功能,以此達到手術無痛作用[7],雖說在減輕患者疼痛方面取得一定成就,但操作復雜,對穿刺者的專業性要求極高,效果具有局限性,因此,需尋找新的有效手段進行干預,相關研究指出,Pecs-Ⅱ阻滯通過定位至胸小肌與胸大肌肌肉間隙,對胸長神經、胸內側神經等多處神經均起到良好阻滯效果[8],有效降低患者因疼痛引起的心理應激亢進,在超聲引導下可準確定位穿刺針穿刺相應位點,減少正常組織損傷程度,安全性較高,逐漸成為主流趨勢[9]。

乳腺癌根治術作為一種有創手術,可刺激致痛物質的分泌和聚集,致使局部損傷部位及損傷周圍組織出現疼痛癥狀,可引起患者心理應激反應過高,依從性下降,對手術質量起到直接影響。因此,通過疼痛程度的檢測可判斷患者康復程度。本研究通過VAS評分水平評價患者疼痛程度,水平越高表示疼痛程度越重。本研究數據顯示,觀察組鎮痛效果優于對照組(P<0.05)。TPVN阻滯通過在T4間隙進行局部麻醉,可達到阻滯神經根,使所支配區域痛感消失或減弱,抑制致痛物質的分泌和聚集,進而減輕痛覺。Pecs-Ⅱ通過在胸大肌和胸小肌注射麻藥并沿著胸外側動脈擴散,可有效阻滯胸內側神經、胸背神經、肋間神經等多處神經,為胸部的前外側及部分后側提供麻醉作用,范圍較廣且持續時間長,減輕疼痛效果更優,有效提高患者依從性,縮短手術時間,還可避免術后疼痛重復用藥引起額外不良反應,同時在超聲的引導下,還可實時動態觀測麻藥擴散情況,提高藥物效率和病灶藥物濃度,完善神經阻滯效果,減少麻醉藥物的使用。Pecs-Ⅱ阻滯麻醉方案鎮痛效果更佳,可有效縮短住院時間。

手術引起的疼痛和傷害性以及手術期間全麻處理,均可造成神經內分泌系統亢進,導致血液中炎性細胞因子和應激激素大量釋放,引起低血壓或腎臟、肝臟等缺血缺氧性損傷,本研究數據顯示,兩組患者收縮壓、舒張壓及平均動脈壓均有所降低,而觀察組水平低于對照組(P<0.05),去甲腎上腺素、腎上腺素和血清皮質醇水平低于對照組(P<0.05)。TPVN通過局部注射麻藥,可抑制從傳入神經向中樞神經傳遞有害信號,穩定中樞神經內分泌系統,進而減輕應激反應程度,降低血清皮質醇等應急激素水平。Pecs-Ⅱ對2～6肋間神經神經外側皮支等多處胸外神經均具有麻醉效應,有效阻滯傷害性刺激信號傳遞,使乳腺周圍皮膚麻痹,降低神經元及中樞靈敏性,從而降低疼痛,減少細胞內信號級聯反應,減少炎性細胞因子數量,收縮血管,穩定血流動力,同時在超聲的引導下,將盲目性手術改變為可觀性手術,定位準確性及神經阻滯效果均有所增強,避免周圍正常組織損傷,可降低機體應激反應,抑制炎癥因子及應激激素的合成與分泌,維持正常血壓水平,相較于TPVN,TPVN阻滯可有效調節血液動力學,降低機體應激反應水平。與崔秀玲等人研究相符合[10]。本研究納入例數較少,可能造成結果出現一定偏移,后續研究將彌補上述不足以證實其應用于乳腺癌改良根治術患者中的應用價值。

綜上所述,超聲引導下Pecs-Ⅱ阻滯可有效抑制交感神經興奮性,提高鎮痛效果,降低應激反應,避免心率及血壓過快。