開顱夾閉術和彈簧圈栓塞術在破裂后交通動脈瘤的療效比較

許錫鎮 吾太華 馬 贊

廣東三九腦科醫院(廣東 廣州 515100)

后交通動脈瘤是一種常見的腦血管疾病,約占所有顱內動脈瘤的25%,其病死率和致殘率較高,其主要原因是動脈瘤破裂出血[1-3]。開顱夾閉術和血管內栓塞是目前處理動脈瘤最有效方法。隨著技術進步和理念改變,血管內彈簧圈栓塞術得到廣泛的應用,特別是在老年人群中。然而栓塞術有較高的復發率,需引起注意[4-6],開顱夾閉術在徹底夾閉動脈瘤和保存后交通動脈方面可能更有優勢。對于破裂的后交通動脈瘤,很少有數據根據每種治療策略對動脈瘤治療的功能結果進行分析[7]。作者旨在評估比較夾閉術和栓塞術在破裂后交通動脈瘤治療療效。本文對我院2014年1月-2019年1月收診的158例后交通動脈瘤患者為2類進行治療(改為分為2類進行治療),現將研究結果報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年1月-2019年1月收治的后交通動脈瘤患者158例。納入標準:(1)CTA或者DSA確診;(2)病案信息完整;(3)均為破裂動脈瘤;(4)18歲～75歲患者。排除標準:(1)妊娠期、哺乳期患者;(2)合并其他嚴重腦部器質性病變患者;(3)合并全身感染患者。根據治療方法不同分成對照組和觀察組,例數分別是80例和78例。對照組,男性41例,女性39例,年齡23～75歲,平均(47.14±4.59)歲,動脈瘤直徑3～17mm,平均(7.14±3.09)mm;Hunt-Hess分級:Ⅰ級35例、Ⅱ級17例、Ⅲ級20例、Ⅳ級6例、Ⅴ級2例。觀察組,男性36例,女性42例,年齡18～75歲,平均(45.77±3.26)歲,動脈瘤直徑4～20mm,平均(6.17±2.84)mm;Hunt-Hess分級:Ⅰ級34例、Ⅱ級18例、Ⅲ級18例、Ⅳ級5例、Ⅴ級3例。兩組患者一般資料差異比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 對照組患者接受血管栓塞術治療,所有患者經全身麻醉,經右股動脈穿刺插管行DSA檢查,根據動脈瘤大小選擇彈簧圈栓塞,直至閉塞完全。觀察組患者接受顯微夾閉術治療,全身麻醉,經翼點入路,在顯微鏡下解剖側裂池,完整暴露瘤頸后夾閉動脈瘤。兩組患者均在術后持續泵入尼膜同緩解腦血管痙攣、改善腦功能,蛛網膜下腔出血量較多者術后行腰穿或者腰大池置管引流血性腦脊液。

1.3評價指標 (1)功能障礙情況:治療前后使用改良Rankin量表評價兩組患者功能恢復效果,0分,無(改成無)癥狀;1分,有癥狀,但沒有明顯殘障,可以完成正常的職業和活動;2分,輕度殘障,不能完成以前的從事的活動;3分,中度殘障,需要協助;4分,重度殘障;5分,嚴重殘障;6分,死亡。分數越高,表示功能越差。(2)臨床療效:參考患者臨床癥狀和動脈血流及運動能力評價。治愈,患者眼球運動正常,動脈血流通暢,運動能力恢復正常;有效:患者瞳孔對光反射恢復正常,動脈血流恢復,運動能力有恢復。無效:未達到以上標準。有效率=(治愈+有效)/總人數×100%。(3)并發癥:隨訪2年統計兩組患者術后并發癥。

2 結果

2.1兩組患者功能障礙(改良Rankin)評分比較 治療后,兩組患者功能障礙(改良Rankin)評分較低治療前降低,其中觀察組患者功能障礙(改良Rankin)評分低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者功能障礙(改良Rankin)評分比較分)

2.2兩組患者臨床療效比較 觀察組患者有效率91.03%高于對照組75%(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3兩組患者并發癥比較 對照組患者并發癥率43.75%低于觀察組51.28%(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

血管內栓塞術在治療后循環動脈瘤的優勢已經得到大家的認可[8-10]。然而,對于后交通動脈瘤,血管內栓塞術和開顱夾閉術的優勢各家報告差別較大,一種治療方法優于另一種治療策略缺少有力證據[11]。

在本研究中,開顱夾閉組中有51.28%的患者在1～2年的隨訪中出現不良結果(mRS>2),而血管內治療組43.75%的患者在2年的隨訪中出現不良結果,但2組無統計學差異。

在本組病例中,接受開顱夾閉術的患者癲癇發生率高于血管內栓塞術組,有統計學意義,這與先前的研究相似。神經外科夾閉組發生癲癇的危險因素包括硬腦膜的打開,解剖外側裂,術中牽拉,腦組織的回縮,顯微鏡光源的長時間照射而沒有用生理鹽水沖洗濕潤腦細胞,可能導致皮質功能的紊亂,出現癲癇發作。

有較多的臨床證據支持這樣一種觀點,即接受神經外科夾閉術的患者發生分流依賴性腦積水的風險較低,接受血管內治療的患者發生分流依賴性腦積水的風險更高[12-14]。本組病例中,血管內治療組出現腦積水的發生率高于開顱組,其原因可能為開顱組術中開放相關腦池有利于腦脊液循環,清理動脈瘤周圍血腫,術中釋放血性腦脊液,部分患者打開縱板行造瘺術,這些措施都有利于減少術后腦積水的發生。

由于栓塞組需要使用導絲導管在血管內操作,血管內斑塊容易脫落引起遠端腦梗塞。本組病歷中對照組術后出現梗死發生率較開顱組高。

盡管開顱夾閉動脈瘤組術中動脈瘤破裂的幾率明顯高于對照組,但是開顱術能較好的處理夾閉瘤頸。而栓塞組雖然術中破裂幾率小,但一旦破裂卻可能引起災難性后果(昏迷、死亡等嚴重后果)。

在顱內感染發生率中對照組有明顯優勢,畢竟栓塞術無需開顱,不存在顱內感染的風險[15]。

血管治療組術后動脈瘤復發需再次治療率遠高于神經外科夾閉術后。本組中有6例在隨訪過程中再復發,這一結果與以前的研究結果一致。開顱夾閉動脈瘤更徹底,且可保護后交通動脈瘤,對于大型動脈瘤或者瘤內有血栓的患者可切除動脈瘤減少對動眼神經的壓迫作用及其占位效應。

在多變量分析中,與不良預后顯著相關的因素有年齡大、是否出現癲癇發作、Hunt-Hess分級高、干預前病情惡化(夾閉或栓塞術)、左側動脈瘤和朝向內下方的后交通動脈瘤。

本組病例有一定局限性,首先是回顧性病例,且選擇病例時間跨度較大,手術技巧經驗及設備發生比較大的變化和進步,對手術療效有一定影響。

4 結論

對于破裂后交通動脈瘤,開顱夾閉術和血管內栓塞術都是有效的治療方法,需結合本單位的優勢(是否開顱或者栓塞需根據單位的具體情況及患者的病情及家屬的意愿)。然而,血管內治療術后的再復發率高于開顱動脈瘤夾閉術。