王新志教授論治外感與心悸經驗*

楊國防 李明遠 王新志△

心悸為臨床常見病癥，多見于老年患者，現代醫學認為心律失常、心臟搏動增強及神經官能癥是引起心悸的三大主因[1-3]。有學者研究發現心悸發病率中老年檢出率明顯高于青年，且心悸的發生與心律失常有直接關系，尤其在中老年群體中心悸發作與心律失常關系更為密切[4]。心悸之名來自于中醫學，中醫對其認識及治療的記載及研究較多，并且醫家辨治各占秋色，王新志教授為第五批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師及中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程(岐黃工程)—國家中醫藥領軍人才支持計劃人才,其在臨床工作中發現心悸與外感有著密切的聯系，且常為醫者所忽視，本文從心悸的源流、病因病機、證候研究、現代醫家治療及王新志教授認為心悸與外感的聯系、治療等方面進行論述。

1 古代研究

1.1 心悸歷史源流心悸又名悸、心下悸、心動悸、悸動等，作為一種臨床表現最早被記載于《黃帝內經》，如“心澹澹大動”“心怵惕”；作為病名正式被張仲景提出，如“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”；怔忡作為心悸重癥，在宋朝嚴氏《濟生方》中被提出，“驚者,心卒動而不寧也；悸者，心跳動而怕驚也；怔忡者，心中躁動不安，惕惕然后人將捕之也”，系統表述了由驚到悸再到怔忡的癥狀改變；到清代何夢瑤論則直接將心悸與怔忡相等同，是為“悸即怔忡”。

1.2 心悸病因演變內傷情志，《黃帝內經》曰：“悲哀愁憂則心動”“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”；外感風寒，《傷寒雜病論》表述了傷寒及傷寒誤下后可導致心悸的發生；內傷痰飲，《傷寒雜病論》：“食少飲多，水停心下，甚者則悸”，表述了痰飲與心悸的聯系；內傷勞倦，《素問·疏五過論》：“身體日減，氣虛無精。病深無氣，灑灑然時驚”，《丹溪心法·驚悸怔忡》曰：“驚悸者血虛”，張景岳則認為陰虛可導致心悸的產生；血瘀，清代王清任則認為瘀血內停為心悸產生的病理基礎。綜上所述，外感、內傷、情志等均可導致心悸的發生。

1.3 治療方藥《圣濟總錄》中治療心悸方劑中人參、茯苓、炙甘草、麥冬、茯神、遠志、肉桂、防風、朱砂、龍齒、牛黃等用藥次數最高，藥物功用主要歸屬于補氣安神、化飲通陽、清瀉心火、祛除實邪4類[5]；有學者對古代醫家運用《傷寒雜病論》方治療“心悸”規律發現炙甘草湯運用比例最高，排在第2位的是小半夏加茯苓湯[6]；另有學者對古代醫家治療心悸用藥進行分析，發現補虛藥物使用比例最高，其次分別為安神藥、清熱藥、利水滲濕藥及平喘藥[7]。

2 近現代研究

2.1 近現代醫家論治民國醫家張簡齋治療此病以補虛為主，兼以祛邪，治法主要有和養攝化、益氣攝血、柔肝養血、潛陽攝納、溫振心陽、柔養舒化[8]；現代姜德友認為心系疾病以心為主，與肺、脾、肝、腎四臟密切相關，病理為本虛標實，診療善于使用中西醫結合方法，治法主要有滋補心腎、調理陰陽及疏肝行氣、活血化瘀等[9]。

陳寶貴教授同樣認為心悸病機有虛有實，但在論述病因時尤其重視情志致病的重要性，治療提倡加用調情志之藥，治法主要有清熱化痰、交通心腎、溫陽利水、健脾益氣養陰、溫通心陽等[10]；葛來安教授在治療心悸的過程中尤認為脾胃功能失常與心悸的產生關系密切，并確立了益氣補陰、調脾安神的治法[11]；林慧娟教授認為氣血虧虛為心悸產生的常見原因，使用人參養榮湯以補氣養血滋陰、益氣通陽[12]；武子健等[13]另辟蹊徑，認為相火妄動為心悸產生的原因，其治療多從調節陰陽、調肝、熄風、降火等入手。

2.2 現代證候研究對心悸有系統論述起于《傷寒雜病論》，有學者對其所描述心悸的證候進行總結，認為證候主要有心陽不足、心失所養，氣血虧虛、無以養心，水飲內停、水氣凌心，少陽樞機不利，少陰陽郁、氣失宣通5類[14]；程德斌等[15]對古代典籍進行因子分析，總結心悸可分為心神不寧、陰虛火旺、心陽虛、心血不足、痰火擾心等證型；王慧敏等[16]對158例心悸住院患者四診心悸進行統計，發現心悸患者多為氣陰兩虛之體，且又以氣虛最為多見；姜瑞雪等[17]對 1126例心悸主癥患者進行癥狀及體征的分析，并進行證素辨證，發現其證素以虛性為主，以氣虛、陰虛、陽虛等多見；陳赟虎[18]對太倉142例心悸患者癥狀、體征運用大數據挖掘技術進行分析，結果發現心悸證候主要分為陰虛血瘀、痰瘀互阻、痰火擾心及心脾兩虛4類。黃文[19]使用現代心臟遠程監護技術對陣發性心悸進行證候分析，發現主要證型為氣血兩虛型和痰火擾心型，中醫證候積分方面由高到低依次為陰虛火旺證、水飲凌心證、心血不足證、心虛膽怯證、痰火擾心證、心陽不振證、瘀阻心脈證，并且總結了年齡、性別與心悸證型的關系，但結果尚待進一步討論，如56歲前以痰火擾心證和心虛膽怯證為主、56歲后則以瘀阻心脈證和痰火擾心證為主，男性陣發性心悸患者在心虛膽怯證、瘀阻心脈證、痰火擾心證3種證型中的構成比高于女性。

3 王新志教授辨治心悸

3.1 心悸外感聯系外感之邪導致心病的產生，在《素問·痹論》中即有記載：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”；而張仲景則對心悸與外感的聯系有著較為系統的認識，不僅認為傷寒可導致心悸，“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之 ”“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”，外感病誤治者同樣可導致心悸的產生，“太陽病,發汗過多,病人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,心下悸”，且“太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸”，外感疾病后外加調護失宜亦可導致此病；隋代巢元方則認為外感風邪可為心悸產生的誘因，《諸病源候論·風病諸候》：“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風邪。風邪搏于心，則驚不自安……診其脈，動而弱者，驚悸也”。

3.2 外感所致心悸證治“左寸浮主心悸，右寸浮主外感”，王新志教授認為外感風、寒、暑、濕、燥、火六淫均能影響心悸的產生，而其中又以風、寒、濕、熱最多，暑邪致病則只在特定時段發病。在《中醫內科學》[20]中心悸的病機同樣有感受外邪之說。

3.2.1 因于風者《素問·風論》說： “心風之狀，多汗惡風，焦絕，善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在舌，其色赤”。風性走竄，巔頂四肢皆可達，又肺心位于上焦易受擾；營氣行于脈中，與血歸心，風邪襲表，營衛失和，心脈受損，復擾于心；營衛失和，汗出洞泄，津血同源互化，心血不足；或心氣素虛，風邪外擾，如巢元方“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘”；都可導致驚悸的產生。該證型癥狀除心悸外，多有汗出、惡風等，或無其他癥狀，僅有脈浮之象，故在診治過程中常被忽略。

外風之治，不外疏風透邪；“發于陽，七日愈”，故觀病程之長久，過七日者加以治心。治外風者以小續命湯，《醫方集解》稱其為“六經中風通劑”；過七日者加酸棗仁等斂心安神、養血和營；有失眠、健忘面色蒼白、口唇色淡等癥者以心血虛重，天王補心丹合之；素體心氣虛者，以養心湯合之。

3.2.2 因于寒者張仲景所介紹炙甘草湯證及小建中湯證，均以傷寒表邪為因導致心悸，因兩方均偏于補益，大補心氣，溫中補虛，故常人多以其正虛為先，然《金匱懸解》中對其有了較為正確的描述，“以傷寒表邪，郁其相火，是以火旺也。然火自旺而土自虛，非表里陽盛者。小建中、炙甘草，皆培土而瀉火。除此無陽旺之驚悸矣”，說明寒邪客表，導致足少陽經氣郁積、相火旺，引動君火而見心悸，相火客于脾土，導致脾虛，以炙甘草湯及小建中湯補脾土而反侮于木，使相火衰減而不能引動君火，則心悸止。除此之外，桂枝加龍骨牡蠣湯同樣適合本證。

3.2.3 因于熱者《素問·至真要大論》云:“火熱受邪, 心病生焉”“溫邪上受溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包”，外感溫熱之邪首襲上焦，易累及心，心主藏神，火熱擾心，神靈失養，可見心悸。其治療應察熱邪入里程度而治，但見精神較佳、脈浮、惡熱者，多以銀翹散之輩透熱外出；如見精神差、煩躁、脈沉、小便黃赤或有淋澀感者，多為熱邪入里較甚，可以涼膈散引邪下出。本證多對應病毒性心肌炎邪毒侵心之證[21，22]。

3.2.4 因于濕者濕為陰邪，易傷陽氣，長夏之季多濕，人體受之，使臟腑陽氣虛衰，如若心陽素虛，則虛之更甚。濕邪又易戀于脾土，脾胃升降失常，氣機不暢，導致心下郁滯，發為心悸，如《金匱懸解》：“陽衰土濕，升降失政，胃土上逆，心下郁塞，礙厥陰升路，風木上行，不得順達，郁勃鼓蕩，是以心下悸動”。其治療以半夏麻黃丸，兩藥引濁陰之邪外出，又能燥濕以健運脾胃。若濕邪重者，透邪不能達效，則以茯苓甘草湯下之，該法取自《傷寒雜病論》：“厥而心下悸，宜先治水，與茯苓甘草湯，后治其厥”。

3.2.5 因于暑者《瀕湖脈學》：“脈虛身熱為傷暑，自汗怔忡驚悸多”，暑熱之邪多有特定發病時間，盛夏多見，其為陽邪，性炎熱走上，易襲心肺，又易耗氣傷陰，其所致心悸者，多自汗、面紅、目赤、煩渴、脈洪大或浮或細，治療多遵循《瀕湖脈學》：“發熱陰虛須早治,養營益氣莫蹉跎”，以養陰益氣為主，治以清暑益氣湯合生脈散為主。患者多欲飲水，若口渴大飲，則心悸更甚，如《傷寒雜病論》：“若以飲水多,乃停水之厥悸也”，治療同因于濕者，以茯苓甘草湯治之。

4 總結

見心病者治于心，為世醫所常循之道，然并非能盡能起效。“正氣存內、邪不可干”，疾病的產生必有正虛于內，同樣必定有外來之邪。王新志教授在臨床中發現，外感風、寒、濕、熱、暑者均可導致心悸的發生，其病程短者，為邪尚未入里及深，以外感疏邪透出之法治之，看似簡單，但如能正審其因，則效倍也；若入里漸深或如暑者耗氣傷陰，兼以養心、益氣等。本文存在的局限性之一在于暫時缺乏大量數據的分析，在下一步工作中，收集王新志教授診治心悸的有效病例，對其癥狀、證候、治法、方藥等方面進行分析；局限之二在于本文受限于筆者寫作水平，可能存在對王新志教授經驗總結不足等情況。