針刺與艾灸聯合治療鼻鼽適宜技術推廣及運用*

王曉輝 王麗鳴

鼻鼽又稱為“鼽嚏”，在現代醫學中屬變應性鼻炎或過敏性鼻炎，在耳鼻喉科門診中極為常見，發作性的噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞為該病的主要臨床癥狀。根據調查，目前該病的發病率與發病人數有逐年增加的趨勢[1]。西醫治療方法多種[2],比如口服抗組胺藥，抗組胺藥能夠與組胺受體結合發揮抗炎、抗過敏的作用，但停藥后易復發，且具有較強的首過效應，影響其臨床治療效果[3]。針刺結合艾灸療法經過長時間的發展與改善，已在臨床治療變應性鼻炎中廣泛使用[4]，但配穴復雜，需要辨證?！搬槾瘫峭ㄑ摵习闹委熥儜员茄走m宜技術”系長春中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科王麗鳴教授根據中醫理論結合自己30來年的臨床實踐形成的，具有確切療效的鼻鼽刺灸治療適宜技術。該技術具有操作簡便、安全有效、易于接受、無毒副作用的特點，適宜在鄉村及基層推廣。

1 研究對象

2021年6月—2021年10月王麗鳴教授先后3次到吉林省基層醫院對“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”進行推廣，舉辦過1次釘釘培訓會議。為100名基層醫護人員進行培訓，男28名，女72名；碩士研究生18名，本科生36名，?？粕?6名；職稱：副高 6名，中級12名，初級82名；醫生99名，護士1名。

2 培訓內容

2.1 理論知識課程分為8個課時，分別講解鼻的解剖、變應性鼻炎病因、病理、診斷與鑒別診斷，鼻鼽的病因病機，系統掌握西藥治療方案、中醫治療變應性鼻炎的常用方劑，學習治療鼻鼽的常用穴位及名老中醫用穴思路。在中醫看來，鼻乃清竅，為肺之門戶，肺氣虛而使衛表不固，腠理疏松，風寒之邪乘虛侵入鼻竅，正邪相爭而使肺氣不得通調，津液壅塞停聚于鼻竅，致噴嚏流清涕[5]。該適宜技術中包括變應性鼻炎診斷標準，針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎的理論基礎、作用機制、操作方法、適應證及禁忌證、療效評價標準等。

2.1.1 診斷標準中醫診斷標準參照《中醫耳鼻咽喉科常見病診療指南》[6]。病史：部分患者可有過敏史及家族史。癥狀：以陣發性鼻癢，連續噴嚏，鼻塞，鼻涕清稀量多為主要癥狀。伴有咽癢、眼癢等癥。體征：鼻腔檢查黏膜多為蒼白，少數患者鼻黏膜充血，鼻甲腫脹。西醫診斷標準參照 《變應性鼻炎診斷和治療指南》[7]。病史：部分患者可有過敏史及家族史。癥狀：鼻塞、鼻癢、清水樣涕、打噴嚏等癥狀出現2個或以上，且每天癥狀持續或累計在1 h以上，可伴有眼癢、流淚等眼部癥狀；體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；變應原檢測：至少一種標準化診斷變應原皮膚點刺試驗(SPT)和/或血清特異性IgE 陽性。

2.1.2 理論基礎本適宜技術是以中醫學臟腑官竅相關學說及經絡學說為基礎。鼻與肺相關的理論源于《黃帝內經》，其中的精髓就是“肺開竅于鼻”這一理論,《靈樞·五閱五使》中提出:“鼻者,肺之官也”。鼻為血脈多聚之處，其位居全身陽中之陽，為肺之外腑，與肺氣相連，又是清陽交會之處，鼻為肺之門戶，鼻竅受邪則會傷及肺腑。鼻通穴，位于鼻旁，具體在鼻骨下凹陷中，鼻唇溝上端盡處，因其在迎香穴上方又名上迎香，為經外奇穴，《常用新醫療法手冊》[8]首先提出該穴位。該穴位不僅對鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等鼻病癥狀有效，還能夠提升陽氣，促進局部經氣通暢。

針刺療法歷史悠久，應用于防病治病已有二千多年歷史，是中醫學的一個重要組成部分?！饵S帝內經》有云：“用針之要在于知調陰與陽”?！额惤洝分刑岢觥肮噬朴冕樥?，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”。由此可見針刺療法能夠通過舒經通絡使人體達到陰陽平衡、氣血通暢的狀態。從過敏性鼻炎的癥狀表現上來看，正是由于經絡不通、陰陽失衡而導致鼻塞、流涕、打噴嚏的癥狀，通過針刺療法能夠有效梳理經絡氣血，改善緩解鼻部癥狀。

灸法治療在中國歷史悠久，灸法具體操作是將艾絨點燃，利用其溫熱效果作用于穴位皮膚表面，從而達到治療疾病的目的。清代吳亦鼎《神灸經論》載：“夫灸取于人，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑，取艾之辛香作炷，能通十二經，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”。由此可見，艾灸具有溫陽散寒、扶正祛邪、溫通經絡、行氣活血的作用[9]?！鹅`樞·官能》有云：“針所不為，灸之所宜”?？梢?，灸法除發揮其自身溫陽散寒的作用外，還可協助針刺療法共同達到治療疾病的目的。在治療鼻鼽的應用中，灸法有多樣的運用方式，所選的穴位也多樣。在鼻通穴行針刺與艾灸聯合療法可改善面部、鼻部的血液循環，激活鼻部氣血，從而減輕鼻黏膜水腫。

2.1.3 作用機制現代研究顯示[10]，局部交感神經與副交感神經功能亢進是引起變應性鼻炎鼻部癥狀的主要原因，而針刺可以通過對穴位區外周神經的刺激來激發機體的神經體液調節機制，達到糾正系統功能紊亂的目的[11]。研究表明，針刺療法能夠通過刺激慢痛神經與快痛神經增加局部血供、促進生理活動、改善組織功能，通過對局部反射區的刺激減少病理性代謝，使組織結構病理性改變復原，同時減少炎癥誘發因素，減少炎癥發生[12]。在過敏性鼻炎的治療中，針刺療法具有降低血清IgE水平、影響細胞因子分泌、抑制炎癥介質釋放、減少炎性細胞浸潤與降低鼻神經肽水平的作用，干預人體免疫過程，從而增強免疫功能。實驗結果顯示[13]，針刺能夠降低過敏性鼻炎鼻腔灌洗液中白三烯C4(Leukotriene C4，LTC4)的含量，同時還能夠降低血清白細胞介素4(Interleukin-4，IL-4)含量以及鼻黏膜Toll樣受體4(Toll-like receptor4，TLR-4)和核因子κB(Nuclear factor-κB，NF-κB)蛋白表達。同時，針刺還能夠抑制血清白細胞介素5(Interleukin-5,IL-5)含量，抑制鼻黏膜組織IL-5mRNA的表達，從而減輕鼻黏膜的炎癥癥狀，起到治療效果[14]。

“以溢奇邪，以行營衛”“有余可瀉，不足可補”是艾灸產生調節作用的基本原理，人體內部信息通路上相應的部位被艾灸光熱作用刺激進一步激發傳感作用，產生良性循環從而達到治療的效果。艾灸對過敏性鼻炎的治療主要通過溫熱、光照及氣味來實現?，F代醫學研究認為，艾灸的溫熱效應可分為溫通與溫補效應[15]，點燃的艾灸通過溫熱作用刺激機體局部溫度升高，加快人體氣血運行，達到溫通效果；溫補即以溫達補，機體局部受熱血液循環加快后，相應的血液中營養物質的生成轉運也會加快，進而影響全身組織液的代謝，調節神經內分泌，激發細胞活力，提高免疫力[16]。研究顯示，艾絨燃燒時能夠產生0.8～5.6 μm的輻射波[17]，該特點使艾灸所產生的光輻射能夠穿透人體達到較深的部位，通達病位，打通阻塞，且易于機體吸收，同時細胞免疫激活素被激活，增強免疫功能，從而提高人體免疫力。艾葉本身含有樟腦、龍腦等成分，在其燃燒后會產生含有桉油精、樟腦、檜腦的艾煙，研究顯示，艾灸在較低濃度下可以發揮改善免疫功能[18]、消炎抗病毒的作用[19]。艾灸鼻通穴治療過敏性鼻炎，是通過其溫熱效應影響細胞因子的分泌，減輕炎癥反應。研究顯示，灸法能降低輔助型T細胞2(Helper T cell 2，Th2)細胞因子、IL-4、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(Granulocyte-macrophage Colony Stimulating Factor，GM-CSF)的含量，并升高輔助性T細胞1(Helper T cell 1，Thl)細胞因子、血清γ干擾素(Interferon-gamma，IFN-γ)的含量，從而糾正細胞因子含量失衡的狀態，有效控制過敏性鼻炎的發生[20，21]。

2.1.4 適應證與禁忌證適應證：癥狀及檢查符合過敏性鼻炎診斷標準且對針灸耐受。禁忌證：①對于精神緊張及疲勞饑餓者，不宜立即進行針刺；②對身體瘦弱，氣虧血虛的患者，要選擇臥位進行針刺，且手法不宜過重；③孕婦不宜進行針刺；④針刺部位皮膚有瘢痕，潰瘍，感染以及深部膿瘍，不宜進行針刺；⑤有出血性疾病或者出血傾向的患者不宜針刺。

2.1.5 療效評價標準中醫判定標準：判定分為治愈、好轉與未愈。治愈為癥狀、體征消失，3個月以上無復發；好轉為發作次數減少發作時癥狀、體征減輕；未愈為癥狀與體征無明顯改善。

西醫療效評價：治療效果因時間不同劃分為近期療效和遠期療效,在治療結束時作出評價為近期療效，治療結束后1年進行的評價為遠期療效。除根據變應原檢測結果進行評價外，患者分別在治療前、治療過程中和治療后通過問卷進行自評,問卷內容包括疾病相關癥狀、患者用藥情況和各項生活質量等,由此計算出治療前、治療中和治療后的平均分,以反映疾病的治療情況?？陀^評價包括血液檢查等。

2.2 操作流程鼻通穴標準定位：位于面部，鼻骨下凹陷中，鼻唇溝上端盡處?；颊呷∨P位，消毒雙側合谷穴(雙)、迎香穴(雙)、鼻通穴(雙)，先以1寸30號毫針刺入合谷穴起到麻醉效果，再用1寸30號毫針從迎香穴處進針，針尖朝向斜上方鼻通方向沿皮斜透刺達鼻通穴，至鼻腔有發脹感為宜[22]。艾灸操作：點燃艾條，在鼻通穴留針期間進行溫和灸，艾條距患者皮膚2～4 cm，灸至局部溫熱，皮膚潮紅為度。因點燃后的艾條產生的煙霧往上走，所以對鼻炎患者影響并不大，不會造成煙霧刺激。但部分患者面部較為敏感，所以在行溫和灸時應掌握好艾條與患者皮膚之間的距離，多次詢問患者感受及時進行調整。燃盡的艾條產生的艾灰要避免掉落在患者皮膚上，造成灼傷，應及時將艾灰刮到提前準備好的鐵罐里。艾灸操作結束后，將艾條放入鐵罐并封閉蓋口隔絕空氣，待5～10 min后艾條自然熄滅取出艾條進行存放，最后清理鐵罐。以上穴位取穴均為雙側，每日1次，治療14 d。

2.3 應用前景在基層推廣應用衛生適宜技術，符合結合基層衛生工作實際，同時因其經濟可行、安全適用，也可以滿足群眾的切身利益與自身需求?！搬槾瘫峭ㄑ摵习闹委熥儜员茄走m宜技術”操作簡便易行，應用直接，對患者創傷小，可以通過舒經通絡，調節臟腑氣血功能，達到防治疾病的目的。但“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”專業性較強，對操作者的專業技術有一定要求，所以需對基層醫生進行系統性地培訓方可實施操作。

3 培訓方法

3.1 理論培訓為了達到教學目標，前期理論教學采用多媒體進行授課。在課件制作中，為了突出“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”理論體系，強調其簡單易學的特點，完成了課件的總體設計，將多種元素融入課件并采用多種形式進行呈現，把文本、 臨床上拍攝的照片、精心錄制的教學視頻等各種素材資料進行編輯，制作合成集文本、圖片、視頻為一體的教學課件，以達到較強的交互性及良好的視聽效果。用一定的課時進行理論知識的傳授教學，目的是提高基層醫生對變應性鼻炎相關知識的認識和診療水平，便于對下一階段操作教學的開展。用充滿大量信息、高科技手段的課件來沖擊學員的思維興奮點，真正體現 “針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”的精髓要點。在培訓結束后對學員的調查問卷與交流中，可以發現該方法取得了良好的效果,經過培訓的基層醫生逐漸掌握“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”的精髓要點。

3.2 現場帶教王教授先通過人體模型進行“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”操作的拆分講解，讓學員反復練習；隨后招募變應性鼻炎患者作為志愿者，由王教授親身示范臨床上如何具體操作，如何與患者溝通，整個過程應有哪些注意事項。主講人王教授還將自己多年的親身經歷、經驗及自己多年對“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”的領悟通過幽默的語言講給在場所有的基層醫生。整個培訓過程中，王教授親身指導每一個學員，從細節入手，一對一進行訓練，使學員真正掌握此治療方法，讓基層醫生對“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”的認識逐漸加深，盡快將理論應用于實際，再實際進一步豐富與提高理論，最終達到對此項適宜技術理論體系靈活運用的目的。培訓結束后，采取理論與操作結合的考核方式對基層醫護人員的學習成果進行驗收。

注重學員的切身感受并要求相互交流，加強學員針刺手法操作訓練。為增強對該療法的熟練度，特別是對該操作中重點與難點的掌握，學員之間互相進行操作進針與艾灸，操作期間臨床專家帶教指導。用1寸30號毫針從迎香穴處進針，針尖朝向鼻通方向沿皮斜透刺達鼻通穴，患者應該感到鼻腔發脹、針尖對鼻通穴位的撞擊，如果沒有這種感覺，要進行指導，監督各個學員進行嚴格的訓練，積極與學員溝通、解答疑問。在教授過程中，有的學員自己患有變應性鼻炎，在學員之間互相操作被別的學員治療時，鼻腔通氣情況立刻得到改善，效果立竿見影，深刻體會到了刺灸鼻通穴對調節鼻腔黏膜毛細血管的舒縮作用，使學員們的體驗更為真切與生動。

3.3 協同合作為了形成長效的發展模式，提高“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”的應用比例，避免出現對操作應用的生疏，長春中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科免費接收各地基層進修生學習，便于直接解決基層醫生在臨床上遇到的各種問題，提高基層醫生的實際操作能力與疑難問題的處理能力，豐富大夫的臨床治療經驗，同時也對該技術在基層推廣發展過程中遇到的問題進行交流，爭取協同解決。

4 培訓效果

通過王教授的教學與指導，90%的基層醫護人員已基本掌握該項適宜技術，不僅如此，基層醫生對變應性鼻炎的了解也更為透徹，在面對該疾病的治療時也信心倍增。同時，通過調查問卷的形式對采用該項技術治療的患者進行隨機調查，大部分患者的變應性鼻炎相關癥狀都有了不同程度的改善，且患者無任何不適感。由此可見，“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”在基層醫院的推廣中取得了良好的效果。

為了擴大該項技術在臨床上的運用，以多種形式進行宣傳，如視頻號、媒體采訪等，以期尋求更多基層醫院的合作；也會在推廣過程中吸取有價值的意見進行參考，對該項技術進行改良，使該項技術在臨床上的應用能夠更加簡單、普遍、有效。

5 結語

解決基層群眾看病就醫問題的重點在于要從基層出發。基層醫生密切接觸群眾的優勢明顯，但長期缺乏培訓機會，進修艱難的問題也同樣突出。在此環境下，中醫適宜技術的優勢便日漸突出。“針刺鼻通穴聯合艾灸治療變應性鼻炎適宜技術”是一套中醫特色突出、行之有效的適宜技術。該技術在提高治愈率，提高患者的生活質量，減少并發癥的發生上具有顯著優勢。因此，為突出該適宜技術的體系完備、治病求本、注重調節、溫養經脈、適應范圍廣的特點，使他們能熟練掌握和運用該適宜技術，不斷提高基層醫生的臨床技能和醫療服務能力，通過上述計劃開展培訓，在基層醫護群體中進行發揚和推廣，形成成熟完備的培訓體系，為該技術以及其他中醫適宜技術在基層的普及應用奠定良好基礎。