從脾腎論治慢性淋巴細胞白血病

李 陽 王濟國 張 晶 馮婧宇 莫潘艷

慢性淋巴細胞白血病是一種以B淋巴細胞克隆性增殖，蓄積于血液、骨髓及淋巴組織中的血液腫瘤，多見于老年人，是相對惰性的血液腫瘤。西醫認為只有達到一定條件的慢性淋巴細胞白血病患者才需要進行化療等治療，疾病未達要求的患者只需要觀察等待。中醫治療在疾病的觀察等待期、化療間歇期可以發揮作用，改善癥狀，延緩疾病進展。

1 病因病機淺析

慢性淋巴細胞白血病屬于中醫學 “虛勞”“痰核”“惡核”范疇。臨床上慢性淋巴細胞白血病多見于老年人，老年人生理特點是“五臟皆虛”，這恰恰提示，慢性淋巴細胞白血病是以正氣虧虛為主要矛盾，因虛致實，因實致虛。臨床上多認為慢性淋巴細胞白血病是本虛標實，虛實夾雜之證，以痰凝、血瘀、氣滯、熱毒為標，以氣血虧虛、脾腎不足為本。

老年人常見脾腎虛損，肝腎不足。年過半百，陰氣自半，《素問·陰陽應象大論》：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。肝血不足，肝失調達，氣機郁滯，郁而化火，煉液為痰，發為“痰核”；脾氣虧虛，脾失健運，水谷不化精微，氣血生化不足，肌肉失于充養，故而疲倦，乏力，消瘦；脾不統血，氣不攝血，血不循脈，故可見出血。隨病程日久，因病愈虛，久病及腎。腎為“五臟陰陽之本”，主骨生髓，腎精虧虛，五臟失養，疾病遷延難愈，病情反復。

2 治則治法初探

慢性淋巴細胞白血病治療宜以扶正祛邪為原則，在臨床時謹守病機，牢記正虛為本，治療注意固護正氣，結合癥狀辨證論治。根據病理因素的側重，以健脾益氣、補腎填精為治法，佐以清熱解毒、化痰軟堅散結、涼血化瘀消癥。癥見疲乏、納差、貧血，考慮是脾氣虛弱、氣血不足，以健脾益氣養血為主，予四君子湯、八珍湯、歸脾湯加減，酌加焦三仙、保和丸以健脾消食，雞內金軟堅散結并消食；癥見脅部脹悶，脅部痞塊，伴口苦，考慮是肝氣郁滯，以疏肝理氣為主，予小柴胡湯、柴胡疏肝散、越鞠丸加減，酌加鱉甲軟堅散結、滋陰潛陽；癥見頸部、腋下淋巴結腫大，累累如串珠，考慮是痰濕聚集，痰瘀互結，予海藻玉壺湯、二陳湯加減，酌加貓爪草、夏枯草、浙貝母以化痰散結，予土鱉蟲取其性善走竄以藥引之義及破瘀血之功；癥見潮熱盜汗，骨節疼痛僵硬，考慮是腎精虧虛，陰陽俱損，血痹虛勞，予六味地黃丸、知柏地黃丸、腎氣丸、黃芪桂枝五物湯加減；虛勞甚，非血肉有情之品難以益精填髓，予以阿膠、鹿角膠、佐以微量鹿茸。

3 典型醫案枚舉

周某，男，61歲。于2016年1月因發現白細胞升高、脾大在人民醫院就診，當時查血常規示：WBC 78.28×109/L，NEU 1.53×109/L，HB 96 g/L，PLT 83×109/L；骨髓象示：淋巴細胞比例顯著增高(其中幼淋占11%)，免疫分型示：淋巴細胞約占有核細胞的91%，其中B淋巴細胞約占淋巴細胞的92%，表達HLA-DA，CD5，CD11c，CD19，CD20，CD22，CD23，FMC-7，slambda，Ccd79a，其中CD5+，CD19+，CD23+細胞約占91%，髓系增殖明顯受抑，彩超示：脾臟增大(厚約60 mm，長徑約203 mm)，診斷為慢性淋巴細胞白血病，給予化療。患者化療后出現嚴重疲乏，骨髓抑制，拒絕后續化療于2016年5月23日來深圳市安寶區中醫院腫瘤科初診。診時癥見有疲乏，四肢麻木，口苦，舌質淡紅苔白，脈細，血常規：WBC 3.50×109/L，LYM 2.20×109/L，NEU 0.80×109/L，HB 59 g/L，PLT 61×109/L；骨髓涂片示：慢性淋巴細胞白血病骨髓象，胸部CT示縱隔及雙側腋窩多發腫大淋巴結，彩超示脾大，雙側頸部多發淋巴結腫大。考慮患者慢性淋巴細胞白血病化療后，藥物攻伐損傷正氣，脾氣虧虛，生化乏源，氣血不足，故而疲乏；脾失健運，痰濕內生，肌肉失充，故有四肢麻木，中藥以健脾益腎、補益氣血為法，予八珍湯為基礎方加減，中藥處方如下：黨參15 g，炒白術10 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，當歸10 g，赤芍10 g，菟絲子15 g，熟地黃10 g，川芎5 g，女貞子10 g，大棗10 g，桂枝5 g，黃精10 g，木香10 g，花生衣30 g。經治療后，患者疲乏、貧血改善。

其后，患者間有腹脹便溏、納差、手腳麻木、自汗盜汗、骨節疼痛等癥狀，舌質多呈淡紅，脈滑，間有舌體胖大邊有齒痕，間斷服中藥治療。中藥處方多從脾論治，考慮其人以虛、濕為主要病理因素，以四君子湯為基礎方，辨證加減二陳湯、參苓白術散，隨證加減清熱解毒，化痰散結，活血化瘀之藥。上述諸癥均能得到緩解，白細胞波動于(19～23)×109/L，淋巴細胞計數波動于(17～22)×109/L，血小板波動于(50～70)×109/L。

2019年7月：患者訴苦惱于數月來左肩頸部有牽扯感，活動不利，經多方康復理療效果欠佳，伴見噯氣，上腹脹悶，舌質淡胖，舌苔白，脈弦細。查體雙側頸部、雙側腋下可觸及直徑約1 cm淋巴結，右鎖骨上捫及直徑1.5 cm淋巴結，左頦下捫及一枚約1.0 cm×2 cm淋巴結，脾臟腫大，血常規：WBC 24.43×109/L，LYM 19.11×109/L，NEU 2.86×109/L，HB 121 g/L， PLT 50×109/L；CT示多發腫大淋巴結、脾大的情況較前相仿。提示慢性淋巴細胞白血病尚穩定，屬觀察等待期。余思忖其慢性淋巴細胞白血病日久，素有淋巴結腫大，提示患者本有脾腎不足，痰濕凝聚；今復因左肩頸部不適數月甚為苦惱，有焦慮情緒，是為氣郁。情緒不暢，肝氣郁滯，橫逆犯胃，故見噯氣、上腹脹悶；氣機不利血行不暢，氣血不足筋脈失于濡養，故見肩頸部有牽扯不適，活動不利。又《丹溪治法心要》曰：“人身萬病皆生于郁”。《類證治裁》謂：“丹溪立越鞠丸以治六郁，開郁調氣為主。謂氣郁則濕郁，濕郁則熱郁，熱郁則痰郁，痰郁則血郁，血郁則食郁，相因為病”。結合患者病史，考慮患者今以脾腎不足為本，以氣郁、濕郁、痰郁為標，中藥處方予四君子湯合越鞠丸、二陳湯加減，處方如下：人參10 g，白術15 g，茯苓20 g，炙甘草5 g，蒼術10 g，香附10 g，川芎10 g，梔子5 g，神曲10 g，法半夏15 g，化橘紅15 g，炒薏苡仁20 g，羌活10 g，木瓜10 g。治療過程再依癥狀進行加減，患者左肩頸部牽扯、活動不利等不適逐漸緩解，2019年8月25日復查血常規示有改善，淋巴細胞計數下降，血小板計數及血紅蛋白升高，血常規示：WBC 27.99×109/L，LYM 18.10×109/L，NEU 3.03×109/L，HB 126 g/L，PLT 64×109/L。

2020年8月11日：患者訴疲乏，盜汗，頸肩部疼痛不適伴有牽扯感，舌質淡紅有裂紋，舌苔白，脈弦細。查體見全身多處淺表淋巴結增大，雙頸部、雙腋下捫及數個淋巴結，最大者直徑約2 cm，右鎖骨上捫及一腫大淋巴結，直徑約2 cm，左頦下捫及一約1.5 cm×2 cm淋巴結，質地中，活動度一般，無壓痛；脾臟II度腫大，血常規：WBC 53.26×109/L，LYM 47.77×109/L，NEU 0.28×109/L，HB 113 g/L，PLT 51×109/L；患者要求中醫藥治療，予口服中藥聯合靜滴艾迪注射液。考慮此時以虛為主，主要責之于腎陰不足，兼有虛熱、血熱。“壯火食氣”，陰精虧損，虛火旺盛，灼傷陰液，汗液外泄，故見盜汗；汗出多復又傷陰，津血同源，筋脈失于濡養，不榮則痛，故有頸肩酸痛伴牽扯感，中藥予知柏地黃丸加減，酌加銀柴胡、地骨皮清虛熱，鱉甲、牡蠣滋陰軟堅散結，雞血藤補血通絡止痛，菟絲子補益肝腎，以合陰陽互根互用，陰得陽助而泉源不竭之意。中藥處方如下：熟地黃20 g，山萸肉15 g，山藥15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，知母10 g，黃柏10 g，牡蠣30 g，菟絲子15 g，銀柴胡10 g，醋鱉甲10 g，地骨皮10 g，雞血藤20 g。8月15日復查血常規示白細胞計數、淋巴細胞計數明顯下降，血常規：WBC 40.54×109/L，LYM 34.54×109/L，LYM% 85.2%，HB 116 g/L，PLT 62 ×109/L。患者訴頸肩不適好轉，盜汗如前，有腰酸，失眠，上方去雞血藤，加首烏藤30 g，杜仲10 g。服藥后盜汗、腰酸、失眠改善。8月26日復查血常規示白細胞計數及淋巴細胞計數進一步下降，血常規：WBC 31.39×109/L，LYM 24.61×109/L，LYM% 78.40%。

2020年11月20日：患者再次出現疲乏、盜汗、頸肩酸痛不適伴有牽扯感，舌質淡紅有細裂紋，苔薄黃，脈弦細。血常規：WBC 57.98×109/L，LYM 46.91×109/L，LYM% 80.90%，患者疲乏盜汗等癥狀反復，舌苔微黃，考慮是腎陰不足，郁而血熱之毒損耗陰液，予中藥聯合艾迪注射液治療，中藥仍予知柏地黃丸加減，酌加青黛清熱解毒，黃精補氣養陰益腎，浮小麥斂汗兼補脾氣，雞內金助運化以防諸滋陰藥物礙脾胃，處方如下：熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，知母10 g，黃柏10 g，牡蠣30 g，菟絲子15 g，銀柴胡10 g，醋鱉甲10 g，地骨皮10 g，浮小麥20 g，雞內金15 g，生地黃10 g，青黛3 g，酒黃精10 g。服藥后，患者癥狀逐漸改善，淋巴細胞計數、白細胞計數下降。11月25號，血常規：WBC 43.91×109/L，LYM% 36.33×109/L，LYM% 83.50%，Hb 124.0 g/L，PLT 60×109/L。11月28日復查血常規：WBC 35.76×109/L，LYM 28.86×109/L，LYM% 80.70%，Hb 127.0 g/L，PLT 54×109/L。

按：本例慢性淋巴細胞白血病患者，發病時有脾大，血小板計數<100×109/L，是Rail V期高危，此型患者中位生存期是1.5～5年。沒有接受完整的西醫治療，主要通過中藥治療，從脾腎論治，取得了較好的療效，從發病至今超過5年，超出了中位生存期。治療之初期是化療后，以健脾益氣為法，以四君子湯為基礎方，隨證加減化痰、解毒、清熱藥物，如陳皮、橘紅、夏枯草、浙貝母等，改善了疲乏、貧血等癥狀，病情穩定4年有余。患者今年8月出現了盜汗、疲乏等癥，舌質淡紅有細裂紋，脈弦細，淋巴結有增大，實驗室檢查示白細胞、淋巴細胞增高，考慮疾病有進展趨勢，久病及腎，腎陰陽俱虛，陰虛血熱，治療以補益肝腎為主，以知柏地黃丸為基礎，增加清熱解毒、涼血、軟堅散結藥物，如青黛、生地黃、銀柴胡、地骨皮、鱉甲等，聯合靜滴艾迪注射液，盜汗等癥狀改善迅速，并且實驗室檢查示白細胞計數、淋巴細胞計數也相應下降，減緩了疾病進展。

4 討論

脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，生命之源。腎藏精、生髓、髓生血。慢性淋巴細胞白血病屬“虛勞“范疇，是慢性虛損性疾病，病機以虛為本，以痰濁、瘀血、氣滯、熱毒為標。在疾病的全程管理中，牢牢把握“本虛”這一始動因素，在不同階段根據具體病情的證候特點，在扶正上側重于補脾或益腎，或脾腎兼補。“陰陽互根”，《景岳全書》云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”；而結合“少火生氣”這一理論，以及慢性淋巴細胞白血病慢性虛損的特點，補益宜以清補、平補為主，緩投以甘溫性平之藥，長期重投大辛大熱之物恐有傷陰之弊。本例中于諸補益肝腎藥物中投入菟絲子，亦取微微生火，鼓舞腎氣之義。《本草匯言》：“菟絲子，補腎養肝，溫脾助胃之藥也。但補而不峻，溫而不燥，故入腎經。虛可以補，實可以利……非若肉桂、益智，辛熱而不涼，有動腎經之燥……如漢人集《神農本草》稱為續絕傷，益氣力，明目精，皆由補腎養肝，溫理脾胃之征驗也”。

5 結語

慢性淋巴細胞白血病是慢性虛損性疾病，在疾病的觀察等待期以及化療間歇期，中醫治療可以積極介入，以扶正祛邪為原則，抓住慢性淋巴細胞白血病本虛的特征，進行辨證論治，能起到穩定病情，改善癥狀，延緩疾病進展的作用。