小兒過敏性鼻炎動態證治方案探討

王 林

1 目前中醫臨床科研中存在的不足

在目前的中醫臨床科研中，很多是XX方對XX病XX證臨床療效研究。這樣的研究主要是方對證的效果。一病有多證，且證是在變化的,這樣的研究很難評價對病的療效。而在中醫臨床實踐過程中，要完整地治療一個病，就要根據病情的變化，確立相應的證型，設立相應的處方。治病是動態的，筆者把它稱之為動態證治。動態證治是指中醫在治病時根據證型的變化實時調整治療方案的行為，需要一套治療方案，包含數個處方，其效果是對疾病整體療效的評價。方對病證的研究旨在提高方的效果，動態證治旨在探討整套方案對病的效果。

2 動態證治治療方案的特點

動態證治治療方案是在前人證型研究和方藥研究的基礎上，綜合文獻研究，臨床研究，以滿足絕大多數患者為前提，結合專家共識等確立證型及相應處方，完善治療方案。為了方便推廣應用，方案應盡可能簡化證型，掌握疾病的本質，抓住典型癥狀體征，指導用藥。

動態證治是針對病的整體治療方案，與一病一證一方相比有一些特點：①一病一證選擇的患者既要符合病的標準又要符合證的特點，由于對證的認識不一致從而導致選擇患者的標準不一致，其臨床療效的可比性較差。而動態證治方案針對的是病，符合單病種特點即可，患者選擇標準相對規范，臨床療效可比性較好。②動態證治方案設計的優劣，要視其科學性，實用性，可普及性。如果設計得當，簡化證型，突出辨證特征，藥物相對固定，可以大大提高臨床數據的可重復性，經得起他人的檢驗，更有利于中醫治療方案的推廣應用。

3 以小兒過敏性鼻炎為例 探討筆者對小兒過敏性鼻炎的動態證治治療方案

兒童過敏性鼻炎是機體暴露于變應原后發生的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。四大癥狀是流清水樣鼻涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏，鼻涕可因繼發感染而變黏稠；常伴有特應性濕疹、腺樣體肥大，可伴隨結膜炎、咽炎、中耳炎等。發病機制可總結為過敏是主線，可繼發感染[2]。藥物治療主要有抗組胺藥、抗白三烯藥、鼻用激素等[3]。

3.1 動態證治證型的選擇《過敏性鼻炎辨證規范存在的問題與解決辦法》[4]研究已明確，過敏性鼻炎辨證確實問題嚴重。①權威文獻對過敏性鼻炎設立的辨證標準不盡規范，互有異同；②臨床辨證各行其是，辨證數量超常劇增；③各證所屬癥狀五花八門，種類繁多，進而直接弱化了過敏性鼻炎辨證的客觀性和科學性。考察近10年來中醫臨床辨證治療過敏性鼻炎情況[4]，發現臨床辨證大致分為2種：①參考權威文獻辨證標準；②結合個人臨床經驗靈活變通?！吨嗅t兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》[5]將小兒鼻鼽分為肺氣虛寒、肺經伏熱、脾氣虛弱、腎陽不足4個證型。筆者認為小兒過敏性鼻炎反復發作，有本虛說和伏邪說，病位在鼻，屬肺。脾氣虛弱和腎陽不足與肺虛本質均是虛。因本虛而反復發病，感受外邪可引動伏邪。由鼻塞、流清涕可見寒是此病的基本特征，此后寒邪入里化熱，或引動肺經伏熱，可見黃涕等熱癥，甚至衍生痰、瘀等。經治療熱解后又恢復肺氣虛寒的特征。肺氣虛寒和肺經伏熱可以概括小兒過敏性鼻炎的基本特征。脾氣虛弱、腎陽不足兩證常常以兼證出現，兼補脾腎在短時期內也難以改善。如果患兒有明顯的脾氣虛弱、腎陽不足，僅見過敏性鼻炎的少見，往往伴有反復呼吸道感染、慢性咳嗽、哮喘等，需要等呼吸道癥狀緩解以后，從調理脾胃入手，以改善機體的黏膜免疫，增強體質。因此將指南中的4個證型簡化為2個。

3.2 藥物選擇參照指南，結合個人臨床經驗，擬定主要治療藥物。①自擬辛夷通竅湯。常用藥：辛夷、白芷、薄荷、炙黃芪、炒蒼耳子、石菖蒲、路路通、炒僵蠶、蟬蛻、麻黃、防風、羌活、藁本、川芎、升麻、葛根，炒蒼術、甘草。功效：散寒通竅，益氣固表。主要針對肺氣虛寒證。辨證要點是鼻流清涕，咽不紅，舌質淡。加減：寒重去薄荷，加紫蘇葉。②自擬辛夷銀翹湯。常用藥：辛夷、白芷、薄荷、炒蒼耳子、石菖蒲、路路通、炒僵蠶、蟬蛻、金銀花、連翹、荊芥、炒牛蒡子、淡竹葉、蘆根、炒蔓荊子、菊花、桔梗、甘草。功效：清宣肺氣，通利鼻竅。主要針對肺經伏熱證。辨證要點是：黃涕，黃鼻痂，咽喉紅，舌質紅?；A方中沒有補脾和溫腎藥物，可滿足絕大多數患兒需求。

3.3 中醫動態證治方案因為肺氣虛寒和肺經伏熱概括了小兒過敏性鼻炎的基本特征，根據臨床特征，辨證分型，選方用藥。患兒早期往往多見肺氣虛寒證，選用自擬辛夷通竅湯加減。隨后寒邪入里化熱，或感受熱邪，或邪熱內伏，可見肺經伏熱證，換用自擬辛夷銀翹湯加減；如初診時已經是肺經伏熱證，直接選用自擬辛夷銀翹湯加減；或因治療熱邪得解，或因再次感邪等等，如果熱像消失，病情未愈，仍有鼻塞流涕，又現肺氣虛寒特征，方隨證轉，換用自擬辛夷通竅湯加減。應用時間長短根據癥狀和體征(主要參考鼻涕顏色、咽喉顏色、舌象)，動態調整，直至觀察終點。因為減少了證型，有利于方案的實施和推廣。

3.4 臨床實際應用治療小兒過敏性鼻炎，筆者選擇了動態證治中藥方案聯合孟魯司特鈉口服為主的綜合治療方案。接診患兒，如果沒有嚴重的先天性疾病，符合單病種特點，沒有上述藥物的禁忌證，可以選擇動態證治中藥方案。無論病程長短，起始于哪個階段，根據當時病情選用自擬辛夷通竅湯或自擬辛夷銀翹湯。西藥選擇配合孟魯司特鈉口服。孟魯司特鈉為白三烯受體拮抗劑，可有效地治療和預防小兒過敏性鼻炎，價格低，不良作用小，可長期服用。嚴重患兒可配合鼻用激素，減鼻充血劑外用等，合并感染可使用抗生素。

3.5 療效分析下面是筆者接診的部分小兒過敏性鼻炎患兒的臨床資料。全部患兒來自天津中醫藥大學第一附屬兒科門診，診斷標準參照《兒童過敏性鼻炎診療——臨床實踐指南》[1]執行，符合單病種標準。療效標準：痊愈：鼻塞、流涕等癥狀消失或基本消失；好轉：癥狀減輕；無效：癥狀無明顯改善。接診時間為2021年4月，共50例。其中男33例，女17例；年齡最小2歲，最大13歲；病程最短2周，最長2年余；療程最短5 d，最長42 d;查血常規30例(60%)，白細胞增高12例(24%)，使用抗生素15例(30%)；查鼻咽部側位片12例(24%)；配合霧化3例(6%)。共接診50例，證型無變化的23例(46%)，包含其中就診1次的10例；證型有變化的27例(54%)。其中就診2次13例，證型有變化的5例(38.46%)；就診3次的8例，證型有變化的7例(87.5%)；就診4次的11例，證型有變化的9例(81.81%)；就診5次及以上的7例，證型有變化的6例(85.71%)；其中有患兒證型多次變化。出現合并癥或病情加重的6例(12%)，必須放棄原治療方案。療效：痊愈36例(72%)；好轉8例(16%)；無效6例(12%)。

4 總結

中醫證型標準不一嚴重影響了中醫理論的推廣應用，一病多證和對證候的認識不一致導致中醫研究成果不易重復，療效判斷有局限性。究其原因是選擇患者的條件不一致。如果從病的角度出發，研究整個疾病的療效，患者的選擇條件相對一致，療效可比性更強。但一病多證且證是不斷變化的，研究病的療效需要一套完整的治療方案，筆者稱之為動態證治治療方案。動態證治方案既要滿足各種證型，還要考慮證候變化。但方案龐雜又難以推廣，因此要求方案以絕大多數患者的基本特征為依據，兼顧常見變化，確立證型。證型盡可能精簡，以利于實施和推廣。再根據證型選方用藥。疾病的療效是判斷動態證治方案優劣的金標準，可以通過臨床研究不斷提高。由于入選條件一致，證型相對固定，結論的可重復性得以提高。

本文是想拋磚引玉，探討中醫對病的整體治療方案，評價整體方案對病的治療效果。不足之處歡迎同道批評指正！