新時期城鄉居民基本醫療保險問題研究

趙毅

（保定市蓮池區醫療保障局城鄉居民基本醫療保險管理服務中心 河北保定 071000）

自從20世紀90年代中后期起，我國醫療保險改革獲得明顯成效，以制度轉型為改革突出重點，已經逐步建立社會化“全面醫保”體系，這也促使改革初期制定的“病有所醫”目標能夠在制度和政策層面上得到實現。社會經濟發展新時期，城鄉居民基本醫療保險內部與外部環境均下產生一定變化，所以及時探討當前城鄉居民醫療保險存在的問題極為必要，要盡可能滿足人民醫療和健康保障需求。

一、新時期城鄉居民基本醫療保險存在的問題

（一）參保增長速度過于緩慢

近幾年在城市經濟快速發展背景下，再加上二胎、三胎政策逐漸頒布，導致城市人口數量逐漸增多，雖然城市人口增多，城市醫療保險參保增加人數卻并未表現出明顯增加。表1是隨機調查某市2013—2017年城鄉參保情況，從表中數據可以發現，除了2016年，城鄉參保人數增長率均保持在一個較低的水平，可見參保增長速度過于緩慢。對于每一個個體來說，潛藏的疾病風險均未知，如果未能享受醫療保險相關保障，一旦突發疾病時，則可能會給家庭增加較大經濟壓力，因此應該盡可能參加城鄉醫療保險，以得到國家醫療保障。

表1 某市2013—2017年城鄉居民基本醫療保險參保情況

（二）籌資份額不合理及政府間責任分攤模糊

現階段，城鄉醫療保險財政補貼仍然采用自上而下逐級分攤模式。在此模式下，均是由地方政府傳達中央規定，并借助行政權力，使醫療保險財政補貼責任通過從上到下逐級進行的方式，分攤至各個市縣政府。盡管國家相關部門已經明確標識各級政府的醫療保險補貼標準，但是所頒布的一系列文件，只對各級地方政府籌資份額進行簡單規定，未能起到實際規范作用，長期影響下則會導致城鄉各級政府間籌資責任出現分攤模糊問題，并且頻繁進行調整。在醫療費用持續增加背景下，若是未能制定符合醫療費用增長現狀的財政補貼機制，則會給城鄉居民醫療保障造成嚴重的影響，不利于城鄉可持續發展。

（三）差異性籌資隱藏的公平問題

城鄉居民醫療保險繳費標準主要分成兩大類，從而可以保證收入水平不同的居民同樣能夠滿足參保需求，但是兩種繳費檔次在實際醫療保險待遇上存在著顯著的區別。比如城鄉居民基本醫療保險一般都是針對失業人員、未成年及老年人等群體，這些群體在支付能力上相對較差，所以城鄉中收入水平較低的群體偏向于這一檔次醫保。通常情況下，城鄉居民醫療保險制度一般表現出低保費與高共付率的特點，所以在共保模式執行下，因為收入水平存在差異，所以共付費用對于收入水平較高居民產生的影響較小，但是針對收入水平較低居民，醫療服務利用抑制性較大。因此，雖然嚴格根據差異性保險基金開展相關籌集標準，但是因為各個檔次實際繳費標準不同，所以在相應醫保待遇上也會存在明顯差異，從而可能會偏向于一些收入水平高的群體，出現促使他們能夠更好地利用醫療衛生服務的現象，最終導致醫療保險基金“逆向再分配”問題產生。

二、醫保問題產生的原因分析

（一）城鄉居民參保意識薄弱

一般來說，因為城鄉居民醫療保險覆蓋人群大多是農村居民或者是未簽訂勞動合同的城鎮居民，這類群體經濟水平相對較低，所以在參保意識上普遍薄弱。特別是經濟困難家庭，在醫療保險認知度上普遍較差，所以這類家庭大多將可運作的資金應用在其他生活急需的地方，未能應用在未來醫療風險保障方面。除此之外，個別家庭的年輕人認為自己身體體質較好，短期內并不會患有疾病，所以只是給家中老人參保，這些都是參保人數增長速度較為緩慢的原因。

因為城鄉居民醫療保險起步較晚，并且在保險覆蓋對象上存在參差不齊的現象，導致統籌規劃難度明顯增加。在實際管理過程中，各級部門無法實現全面管理，可能導致醫療保險保障疾病風險功能無法及時被居民認識。因此若根據城鄉居民個人意愿來進行參保，則無法快速提高城鄉醫療保險參保率。由此可見，在當前生活水平快速提高下，城鄉居民參保應該逐漸進行轉換，從以往自愿參保向著強制參保轉換。因為疾病風險往往無法預知，所以只有強制城鄉居民參保，才可以從根本上實現全民參保，保障人民健康。

（二）居民未能正確對待醫保政策

針對居民醫保政策認知程度與對政策滿意度進行調查，能夠將當地政府政策與醫療保險宣傳到位程度進行反映，并且了解居民對醫保政策的滿意度，這些都會給參保率帶來一定影響。通常情況下，大多數居民每當需要進行醫保費用繳費時，大多是從社區公告處得知，個別居民是在親朋好友轉告渠道上得知。如此一來，有的居民對于醫療實際報銷情況未能及時認知，而社區公告欄中并未及時對相關知識進行宣傳與公布，所以未能起到良好宣傳效果，最終導致居民醫保政策認知度偏低。

（三）醫療費用增長過快

隨著經濟快速發展，人們生活水平得到明顯提高，許多城鄉居民生活需求均發生變化，不只是重視日常吃穿住行，還逐漸加強身體健康保健方面的重視，渴望得到醫療健康保障。同時在老齡化問題逐漸加重的形勢下，中老年人參保比重逐漸增大，由于個別老年人自身存在慢性疾病，所以需要長期接受治療，而醫保基金也包括這類疾病支付報銷費用，因此可能使醫保基金壓力明顯增大。另外，隨著物價持續上漲，醫療藥品與設備價格持續增高，個別醫院通過多賣藥、賣貴藥、多做檢查、多用耗材的方式來增加收入，導致醫保基金承擔的醫療費用增加。

（四）費用結構不合理

在醫療費用持續增高的形勢下，城鄉居民醫療保險費用結構存在不合理現象。盡管當前醫保基金支出方式越來越多，但是患者醫療費用具體報銷比例不斷降低，許多患者醫療自付部分未能減少反而明顯增加，這可能是因為醫生勞動技術投入項目資金、植入材料與藥品價格過高等，使患者自付費用增加。除此之外，因為城鄉居民醫療保險起步時間比較晚，和城鎮職工醫療保險明顯不同，再加上政策結構、籌資水平等各個因素影響，最終導致城鄉居民醫療保險實際待遇水平，仍然存在較大的差距。

三、城鄉居民基本醫療保險問題解決策略

（一）加大城鄉居民基本醫療保險宣傳力度

城鄉居民基本醫療保險宣傳工作，以往均采用傳統宣傳方式，即宣傳單發放或者公布欄粘貼等，宣傳范圍較小。在互聯網技術不斷普及與應用下，互聯網已經逐漸成為生活中的一個組成部分，所以在宣傳方式上應該合理應用互聯網技術，通過多個新媒體渠道開展醫療保險宣傳。

首先，可以充分借助電視和報刊宣傳優勢，指派醫保機構相關人員前往電視臺或者報刊社，進行醫保知識宣傳普及，并且加強和居民互動，幫助居民了解醫療保險相關內容，為他們解惑。同時還可以在報刊開辟專欄，刊登醫保宣傳信息。其次，需要充分發揮政府網站宣傳優勢，適當設置醫保宣傳欄，城鄉居民在進行網站瀏覽時可以獲取一定的醫保信息。最后，最大限度發揮自媒體平臺優勢，針對醫保宣傳內容，可以制作成漫畫或者視頻的方式，上傳至多媒體平臺中，例如微信公眾號、微博，通過各大平臺進行推送，城鄉居民可以利用手機等設備進行醫保知識查看與了解，從而提高城鄉居民基本醫療保險宣傳效果，確保醫保相關政策家喻戶曉。

除此之外，針對地區較為偏遠或人口流動量較大的區域，則需要針對性宣傳，若有必要則須開展“點對點”宣傳，實施分片包干責任制。在宣傳過程中，將任務細分至村（社區）甚至是挨家挨戶中，鄉鎮村干部需要對各個參保人員三方協議信息進行詳細核對，保證信息內容均一致，嚴格落實村不漏戶與戶不漏人的措施。針對常年不參保群體，需要給予一對一醫保宣傳，在實際宣傳過程中，不但需要將醫保政策知識進行詳細講解，還需要將參保的重要性進行宣講，增強城鄉居民參保意識。

（二）制定科學合理的獎懲制度

無論是哪種項目建設均需要依靠資金大力支持，城鄉居民基本醫療保險項目同樣如此。在媒體宣傳或人工針對性宣傳方面，均需要一定的成本，所以如果脫離資金支持，則直接導致各個項目環節無法正常開展。因此，各級政府需要加大資金投入力度，將政府改善民生的決心充分彰顯出來。除了加大資金投入之外，各級政府還需要科學合理制定獎懲制度，將工作人員積極性、主動性充分調動起來。完善三級管理機構，將各部門力量進行有效整合，嚴格確定各個基層單位工作職責，將工作落實到城鄉居民各個方面。針對表現積極的單位和個人都需要及時給予獎勵。而如果工作過程中態度過于懶散甚至未能嚴格落實自身職責的人員，則需要處罰。通過獎懲制度的制定，可以保證醫療保險工作落實到居民。對于城鄉居民參保干預上，需要從自愿參保逐漸過渡至強制性參保，在這個過程中，需要結合實際情況，不可以短時間內實施強制性參保，這十分容易導致城鄉居民產生抵觸心理，并且實施過程中需要付出較大執行成本。因此在強制性參保轉換過程中，應該先加強醫療保險各個方面的宣傳與管理，保證過程循序漸進，同時及時收集群眾意見，對方案進行調整，制定切實可行方法，實現參保逐漸過渡。

（三）合理調整費用結構，提高基金使用效率

現階段，醫療費用中個別藥品、醫療檢查項目等費用上呈現出虛高的現象。一部分醫療保險基金應用在高費用藥品與材料支付中，導致基金支出明顯增高，但是參保患者醫療保險實際報銷比例卻未得到提高。對于這類問題，政府相關部門必須高度重視，通過總量控制以醫療費用結構調整的方法，將藥品加成收入和醫療服務關系進行合理平衡。醫療服務價格能夠將醫務人員勞動價值進行體現，所以需要及時測算醫療服務真實價格，并在測算結果基礎上，確定醫務人員所應該得到的收入水平。同時還需要合理參考江浙地區等改革成功經驗，適當增加手術費用、護理費用等項目，對于檢驗項目與醫療設備、高值耗材等價格適當降低。另外，政府需要在一定程度上增加財政補貼優惠，將物價、醫保基金與財政投入等各個方面進行統籌規劃，給予醫療費用結構科學調整，促使醫療保險基金能夠得到充分利用，提高使用效率，促進其平穩運行，并在一定程度上減輕了患者的醫療負擔，提升其對醫保待遇水平的滿意度。

（四）完善法律法規體系

城鄉居民基本醫療保險制度是民生大事，能夠給家庭醫療保健提供重要保障。為了實現這一目標，需要并完善法律法規體系，給城鄉居民基本醫療保險內容與制度提供重要支撐。通過持續完善體系，加強法制建設，使醫療保險經辦機構、定點醫療機構和參保人員的行為實現有法可依。由于醫療保險合同屬于國家政策性合同，不存在市場流通領域，所以無法給市場秩序帶來損害，從而無法滿足合同詐騙罪等構成特征。近幾年欺詐騙保行為越來越多，大多是因為違法成本較低，所以許多不法分子愿意承擔風險去騙取醫療保險基金。因此需要完善法律法規體系，合理修訂《刑法》中“醫療保險詐騙罪”規定，提高對違法分子的打擊力度，從根本上遏制欺詐騙保行為。

（五）加強信息網絡平臺建設

隨著信息網絡平臺廣泛得到應用，信息網絡平臺有著較大數據量，并且能夠實現實時監控，在醫療保險監管上可以發揮出重要作用。對此，醫療保險經辦機構與各個藥店均應該加強信息網絡平臺建設，參保人員在進行門診刷卡、住院治療或者購買藥物等過程中，均能夠記錄至信息平臺，同時在平臺中及時設立網絡預警系統，對違法違規行為進行監控，加強城鄉居民基本醫療保險管理。

四、結語

綜上所述，在生活水平不斷提高的背景下，越來越多人關注醫療健康問題，城鄉居民基本醫療保險作為重要的醫療保障，當前仍然存在許多問題，所以必須及時分析問題，制定科學合理的解決對策，為城鄉居民提供優質醫療服務。