同種異體脫鈣骨基質(zhì)在頜骨囊腫中的應(yīng)用研究

歷凱玥 蘇世恒 薛浩偉

牙源性頜骨囊腫是由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來的良性頜骨囊性病變，屬于口腔頜面外科的常見疾病。頜骨囊腫病情發(fā)展速度相對緩慢，患病初期患者多無明顯癥狀顯現(xiàn)，病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致骨缺損范圍逐漸加大，可造成頜骨膨隆、牙松動(dòng)移位、病理性骨折甚至影響視力等一系列并發(fā)癥[1]。臨床上大多數(shù)的頜骨囊腫是通過手術(shù)進(jìn)行治療，囊腫摘除后頜骨即殘留大小不等的囊腔，如果囊腔內(nèi)骨愈合過慢也將引發(fā)一系列并發(fā)癥，因此，如何更快地促進(jìn)囊腔骨質(zhì)的愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥，成為了口腔頜面外科臨床醫(yī)生的研究熱點(diǎn)。本文研究同種異體脫鈣骨基質(zhì)在頜骨囊腫治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集本醫(yī)院行囊腫刮治術(shù)的牙源性頜骨囊腫患者30例，選取時(shí)間為2020年1月-2021年9月。其 中 男 性 患 者18例，女 性患者12例，年齡19~64歲。選取囊腫直徑范圍為1.5~4.0 cm。其中上頜骨囊腫14例，下頜骨囊腫16例。根據(jù)患者使用的不同植骨材料及不填充植骨材料的患者隨機(jī)分為DBM組（填充DBM+生物修復(fù)膜）、骨粉組（填充Bio-oss骨粉+生物修復(fù)膜）、空白組（不填充植骨材料）三組，各10例。所有患者均由同一主任醫(yī)師帶領(lǐng)的治療組進(jìn)行常規(guī)手術(shù)，術(shù)中遵循無菌原則，術(shù)前、術(shù)后保持基本相同處置，術(shù)后調(diào)查及CBCT測量保持同一人，盡可能控制變量，但不排除存在誤差。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①入選標(biāo)準(zhǔn)：由口外科醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)及病理結(jié)果診斷為牙源性頜骨囊腫；選取囊腫直徑大于1.5 cm且小于4.0 cm；患者積極配合治療，遵聽醫(yī)囑，具有良好的依從性；術(shù)前患者對于參與研究知情并簽署同意書；經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：女性患者處于妊娠期；合并糖尿病、血液系統(tǒng)性疾病、自身免疫等全身性消耗性疾病；患者具有放化療史；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)術(shù)區(qū)發(fā)生外傷的患者；其他增加感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)過程 手術(shù)在全麻下在口內(nèi)行“頜骨囊腫摘除術(shù)+植骨材料充填術(shù)+生物膜修復(fù)術(shù)（+病灶牙拔除術(shù)/病灶牙根尖切除術(shù)）”，見圖1。患者行全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，口內(nèi)常規(guī)消毒。口內(nèi)囊腫對應(yīng)前庭溝黏膜皺襞處作弧形切口（頜骨囊腫較大需拔除患牙時(shí)，采取梯形切口），切口距囊腫邊緣至少0.5 cm外的正常骨質(zhì)處。切開黏膜及骨膜，將組織瓣翻開，定位囊腫骨壁最薄處，使用骨鑿開窗并使用骨鉗將囊腫表面骨質(zhì)鉗除。使用分離器緊貼骨壁完整剝離囊壁，將囊腫全部摘除，拔除患牙或使用超聲骨刀切除患牙根尖部分，查無明顯出血后濃碘燒灼囊腔，反復(fù)沖洗囊腔。

圖1 部分術(shù)中流程

1.3.2 材料植入過程 術(shù)者將植骨材料加少量生理鹽水預(yù)先簡單揉搓，將材料植入骨缺損處，充分與腔內(nèi)血液混合，充滿骨腔后去除多余材料。表面以海奧生物膜覆蓋，與周圍黏膜組織對位縫合，關(guān)閉創(chuàng)口，清理口內(nèi)分泌物、血液等，后予以紗條填塞口內(nèi)壓迫止血。囊腫送入病理科進(jìn)行組織活檢明確診斷。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 根據(jù)患者手術(shù)情況，行消腫、止血、抗炎治療，術(shù)后溫涼半流食，囑患者餐后氯己定漱口水含漱，注意口腔衛(wèi)生，注意避免撞擊壓迫術(shù)區(qū)，術(shù)后7~10天拆線。囑患者出院后注意事項(xiàng)，術(shù)后1、3、6個(gè)月專家門診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo) 要求患者術(shù)后1、3、6個(gè)月定期門診復(fù)查，問診患者是否存在全身性反應(yīng)，是否受外力影響；檢查口內(nèi)創(chuàng)口愈合情況，檢查是否存在感染、植骨材料排異等情況，并行影像學(xué)檢查，觀察術(shù)后骨缺損的愈合情況。

1.4.2 影像學(xué)指標(biāo) 拍攝患者術(shù)后1、3、6個(gè)月CBCT影像，不同患者以牙齒為基準(zhǔn)設(shè)置不同標(biāo)志點(diǎn)，選取囊腔冠狀位最大切面，保證同一患者不同時(shí)期的CBCT圖像水平面及冠狀面基本不變的情況下，測量冠狀位全景片下囊腔HUI度值（HUI度：一類骨密度最大，四類骨密度最小）。測量囊腔的面積及邊緣范圍基本保持一致，以記錄不同時(shí)期，相同面積下囊腔內(nèi)HUI度值變化，繼而通過HUI度值不同密度骨面積占比情況判斷骨缺損的愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記錄三組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月同一面積同一層面囊腔HUI度內(nèi)四類骨百分比，計(jì)算1~3、4~6、1~6個(gè)月期間不同類骨占比的差值，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，使用方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，兩組之間采用鄧尼特T3檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床評價(jià) 術(shù)后7~10天拆線時(shí)，三組患者均無全身癥狀出現(xiàn)，主訴一般情況良好。創(chuàng)口均達(dá)到I期愈合，未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染情況，無患者出現(xiàn)植骨材料溢出，無明顯排異反應(yīng)，術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，未見明顯異常，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，0.1%碘酊消毒。

2.2 影像學(xué)評價(jià) 三組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月測量時(shí)，囊腔HUI度值均呈上升趨勢。①DBM組與空白組比較時(shí)，統(tǒng)計(jì)四類骨占比減小情況DBM組明顯大于空白組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；統(tǒng)計(jì)4~6個(gè)月、1~6個(gè)月期間三類骨占比增加情況DBM組明顯大于空白組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②DBM組與骨粉組比較時(shí)，統(tǒng)計(jì)4~6個(gè)月、1~6個(gè)月期間三類骨、四類骨占比減小情況DBM組明顯大于骨粉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而一類骨、二類骨占比變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此得出結(jié)論：DBM組在促進(jìn)三類骨、四類骨骨愈合方面優(yōu)于骨粉組及空白組。見表1、表2。

表1 DBM組與空白組特定時(shí)間段不同肋骨占比差值

表2 DBM組與骨粉組特定時(shí)間段不同肋骨占比差值

2.3 經(jīng)典病例 患者鹿某，男，51歲，患者因“右上頜骨囊腫兩周余”收治入院。患者既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病，無手術(shù)史、輸血史，無家族遺傳性疾病。病程中，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查均未見明顯異常。體格檢查：頜面部基本對稱，張口度、張口型基本正常；口內(nèi)：#13-#21頰側(cè)前庭溝觸及骨質(zhì)膨隆，觸之有乒乓感，觸痛（+），腭側(cè)未見明顯異常；#13、#21叩痛（+），#11二度松動(dòng)，牙冠變色。排除手術(shù)禁忌癥后于2021年4月22日行“上頜骨前部腫物刮治術(shù)+#11拔除術(shù)+上頜骨缺損同種異體脫鈣骨基質(zhì)充填術(shù)+口腔生物膜修復(fù)術(shù)”。術(shù)后常規(guī)止血、消腫、抗炎治療，術(shù)后術(shù)區(qū)稍有腫脹，創(chuàng)口未見明顯異常，無明顯排異現(xiàn)象，囑患者溫涼半流質(zhì)飲食，餐后漱口水含漱，注意口腔衛(wèi)生，避免牽拉、壓迫術(shù)區(qū)。術(shù)后1周患者無特殊不適主訴，創(chuàng)口愈合良好，無排異現(xiàn)象發(fā)生，牙齦輕度紅腫，患者出院。術(shù)后2周術(shù)區(qū)未見明顯異常，無全身性反應(yīng)。術(shù)后1、3、6個(gè)月定期復(fù)診，均無骨粉排異現(xiàn)象發(fā)生，見圖2。①病理診斷：右上頜骨囊腫，送檢組織鏡檢為增生纖維組織，內(nèi)襯鱗狀上皮及少量柱狀上皮，未見明顯角化，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合牙源性非角化囊腫。②免疫組化結(jié)果：CK（上皮+），P53（-），Ki-67（上皮基底層），CK14（上皮+），S-100（-）。

圖2 術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查影像學(xué)測量

3 討 論

臨床上對于頜骨囊腫的治療，若囊腫位于根尖周且直徑小于1.0 cm，多無需手術(shù)處理，將囊腫相應(yīng)的病灶牙進(jìn)行根管治療，與拔牙創(chuàng)面愈合相似，囊腔將自行愈合[2]。對于直徑較大的頜骨囊腫通常采取外科手術(shù)治療，目前臨床上使用較多的為囊腫刮治術(shù)和開窗術(shù)[3]。臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)證明，頜骨囊腫刮除后殘余的無效囊腔，如果處理不當(dāng)將導(dǎo)致囊腔骨缺損的延期愈合或愈合不良，同時(shí)還可能伴隨感染以及術(shù)區(qū)軟組織的塌陷甚至?xí)鸩±硇怨钦郏瑖?yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)情況，因此對于骨缺損的處理將直接影響患者術(shù)后的愈合效果[4]。因此頜骨囊腫的臨床治療，除了手術(shù)完整刮除囊腫、徹底清理囊壁，保證摘除囊腫減小復(fù)發(fā)率外，囊腔內(nèi)骨缺損的修復(fù)也就成為頜骨囊腫治療中至關(guān)重要的一步。

骨缺損修復(fù)的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)是成骨細(xì)胞的形成，成骨細(xì)胞可以由各種生長因子誘導(dǎo)分化、增殖并合成[5]，骨缺損區(qū)成骨細(xì)胞生成進(jìn)而促進(jìn)骨生長的細(xì)胞長入是骨修復(fù)的關(guān)鍵[6]。消滅無效腔的方法主要有以下幾種：蝶形手術(shù)、血塊充填法、囊腔植骨法、生物材料置入和囊腫減壓成形術(shù)。若囊腫摘除后殘余的囊腔不充填材料促進(jìn)愈合，骨缺損則依靠囊腔內(nèi)的血塊充填自行愈合，但是其往往被患者自身的基礎(chǔ)情況及其骨愈合能力所影響，修復(fù)過程相對較為緩慢，成骨性相對較差。對于較小的頜骨囊腫其囊腔骨缺損愈合平均需要1年的時(shí)間，而中型及大型的骨缺損則需要2~5年[7]，間接導(dǎo)致患者術(shù)后感染的可能性增加，同時(shí)部分患者骨缺損恢復(fù)過慢導(dǎo)致其牙槽嵴高度恢復(fù)過慢甚至無法恢復(fù)健康狀態(tài)，進(jìn)而影響患者術(shù)后義齒修復(fù)，降低了咀嚼效率，繼而間接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[8]。因此更多臨床醫(yī)生選擇使用植骨材料促進(jìn)骨缺損的愈合，現(xiàn)階段國內(nèi)外學(xué)者多采用自體骨、同種異體骨、異種骨、各種人工合成材料及相關(guān)衍生的復(fù)合材料等進(jìn)行骨缺損的修復(fù)，從而促進(jìn)骨融合。

一般來說，一種理想的骨移植材料應(yīng)該具有足夠的成骨能力、骨誘導(dǎo)能力、骨傳導(dǎo)能力及較好的生物相容性并且易于吸收。當(dāng)植骨材料植入體內(nèi)，促進(jìn)成骨細(xì)胞生長，血管生成，繼而促進(jìn)骨缺損愈合。脫鈣骨基質(zhì)（DBM）是一種由膠原蛋白、非膠原蛋白以及較低濃度的生長因子等組成的復(fù)合型天然骨移植材料[9]。自1965年首次報(bào)告DBM具有重要誘導(dǎo)成骨作用，其主要成分是膠原蛋白，其余的是具有誘導(dǎo)成骨活性、無種屬特異性的骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）。DBM通過脫鈣處理去除鈣鹽屏障，解除了BMP和其它成骨活性因子周圍鈣鹽的包繞，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為軟骨和成骨細(xì)胞，從而誘導(dǎo)成骨。同時(shí)脫鈣處理使得DBM具有天然孔隙結(jié)構(gòu)，不僅形成高度的可塑性，還有利于BMPs緩釋及新生骨、其他組織長入[10]，從而提高機(jī)械強(qiáng)度，增強(qiáng)修復(fù)效率，繼而更有利于新骨的形成。大量實(shí)驗(yàn)及臨床使用情況證明其具有良好的生物相容性、骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性，可以通過促進(jìn)新骨的形成及礦化，加速骨愈合，可以同時(shí)達(dá)到類似自體骨的修復(fù)效果。

脫鈣骨基質(zhì)（DBM）應(yīng)用于長骨骨缺損移植、脊柱融合的治療及鼻綜合整形較多，在口腔科的應(yīng)用研究相對較少，目前在我國口腔科的發(fā)展前景較為廣泛。Bio-oss骨粉是一種從牛骨中提取加工的多孔骨移植材料，本文主要針對同種異體脫鈣骨基質(zhì)與普通牛骨骨粉對于頜骨囊腫骨缺損的修復(fù)效果進(jìn)行對比研究。通過對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DBM組患者術(shù)后6個(gè)月骨愈合速度快于未添加骨修復(fù)材料的空白對照組以及Bio-oss骨粉組，術(shù)后4~6個(gè)月時(shí)骨愈合的速度明顯快于空白對照組。實(shí)驗(yàn)證明同種異體脫鈣骨基質(zhì)對于頜骨囊腫骨缺損的修復(fù)具有促進(jìn)作用，且無加重感染風(fēng)險(xiǎn)的情況發(fā)生。

DBM在臨床使用前不再需要進(jìn)行水化，只需揉捏DBM即可增強(qiáng)其柔韌性和內(nèi)聚性。如必要可在其中加入少量血液或生理鹽水等進(jìn)行簡單調(diào)整。其可塑性強(qiáng)，可以填充適應(yīng)于任何形態(tài)的缺損部位；植入時(shí)不易發(fā)生移位。植入后，與骨腔內(nèi)的血液接觸使得材料發(fā)生膨脹，在發(fā)揮修復(fù)作用的同時(shí)，還可對骨壁及周邊軟組織中的受損血管進(jìn)行壓迫，繼而可有效起到物理止血的作用[11]。但是由于DBM的脫鈣狀態(tài)并不能提供結(jié)構(gòu)支撐，應(yīng)該注意DBM不能直接應(yīng)用于承重性骨缺損的填充。

4 結(jié) 論

DBM既保留了植骨材料的組織相容性、骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)功能，充分發(fā)揮了促進(jìn)骨缺損融合的作用，又由于脫鈣形成天然孔隙的特性利于血管化及細(xì)胞遷移，具有更強(qiáng)的成骨能力，同時(shí)其可塑性強(qiáng)、不易移位、操作簡便，有利于術(shù)者操作，有助于降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用效果良好，因而同種異體脫鈣骨基質(zhì)適用于口腔頜面外科頜骨囊腫手術(shù)患者骨缺損的修復(fù)。