CT聯合食管造影診斷食管癌的影像價值評估

陳尚昆 李海鎮 蔡少輝

（安溪縣醫院醫學影像科 泉州 362400）

食管癌作為臨床治療最為常見的消化道腫瘤疾病之一，近年來發病有不斷增多的趨勢[1]。此病會引發患者出現消瘦，發生進行性下咽困難，還會有胸骨后燒灼樣疼痛等。食管癌病灶多集于食管的中段，后期癌變病灶會經由于淋巴血液轉移、傳播，轉移至肝部或腦部等，加快病情的進展[2]。有研究報告，全球每年死亡病例中食管癌超過了40萬[3]。針對食管癌的治療，早期診斷具有重要意義。雖然臨床治療食管癌已實現了很大的進步，但是食管癌病死率還處于不斷上升中，這一問題的發生原因是由于早期治療比例低，最直接的影響因素是診斷準確率低，患者難以早期治療，因此會錯過最佳的治療時機[4]。為了改善食管癌患者的臨床癥狀，提升生存率，需要盡早對患者加以確診，并實施針對性的治療措施[5-7]。目前臨床治療首選的方法仍然多為手術干預。而術前對于腫瘤發病部位、體積、狀態以及轉移等情況的了解且進行準確的分析判斷，對于保證手術的治療效果以及預后發揮著關鍵的作用，因此術前檢查的實用價值極高。為了提升治療的成功率以及診斷的準確性，就需借助有效的影像學技術。造影、CT均是臨床常用的診斷方法，但是二者各有優勢。本文針對食管癌診斷探究采用CT聯合食管造影診斷體現出的影像價值，報告內容如下。

1 基本資料與實施方法

1.1 資料情況

本次研究選取了2017年1月—2022年6月在我院收治的經病理證實的126例食管癌患者，其中男性80例，女54例；年齡43-88歲，平均67.5歲；治療前（早期15例，進展期53例）、放化療（35例）、術后并發癥、復發及轉移（23例）。

1.2 檢查方法

CT：采用西門子（SOMATOM Definition）64排CT和聯影60排CT，患者取仰臥位，掃描前先進行屏氣訓練，掃描中囑患者配合屏氣，掃描范圍環狀軟骨至肚臍水平，重建圖像縱膈窗及肺窗均為10mm和1mm，通過后處理進行三維CT觀察。

造影:西門子（Luminos Fusion 智捷）胃腸機檢查，患者取立位，吞服造影劑泛影葡胺或硫酸鋇。在每次吞服的瞬間完成拍攝，觀察顯影結果。

1.3 數據分析

采用軟件SPSS20.0 分析數據，計數資料采用%表示，數據間對比P＜0.05時表明有明顯的差異。

2 結果

2.1 食管癌診斷

造影應用于早期食管癌的檢出率要高于CT，應用于進展期檢出率要低于CT；兩者聯合早期檢出率無改善，進展期可提高檢出率。詳細見表1。

表1 造影與CT的檢出率[例(%)]

2.2 食管癌放化療療效評估準確度

食管癌放化療后由于水腫及纖維化，造影評估有一定的假陽性，聯合CT可提高療效評估。詳細見表2。

表2 食管癌放化療療效評估準確度

2.3 術后并發癥（狹窄、瘺）、術后復發

造影對于術后吻合口狹窄、吻合口瘺的檢出率明顯高于CT；CT可發現狹窄的原因，通過造影再行CT檢查，對造影難以發現的瘺口也有一定的顯示；術后復發，兩者聯合提高檢出率，詳細見表3。

表3 術后并發與復發檢查的準確性（n,%）

3 討論

食管癌作為常見的消化道惡性腫瘤，好發于食管中段，且發病人群多為中老年人群。食管癌發病的因素主要為長期慢性的炎癥感染[8]。食管癌早期沒有明顯的癥狀，隨著病情的進展，典型癥狀為咽下有哽噎感、胸后骨疼痛等。初期診斷、治療可以有效提升生存率[9]。食管癌的臨床特征為高發病率高、預后差、高死亡率高，因此醫學界越來越關注食管癌。隨著國內近年來生活方式的變化，人口趨于老齡化，食管癌發病率與病死率均也在不斷上升。

患有食管癌后，早期的典型癥狀為存在進行性咽下困難，患者初期先是難以下咽干的食物，后續發展為難以下咽半流質食物，在終期水與唾液也難以咽下。常會吐出黏液樣狀痰。這是已下咽的唾液以衣食管分泌物。在病情的進展中，患者會逐漸消瘦，發生脫水、全身無力。晚期癥狀持續發生胸痛或背痛，此階段癌細胞已經侵入到了食管外組織。如果癌腫梗引發的炎癥或水腫暫時發生消退，癥狀可暫時減輕，這一現象常被誤認為病情發生了好轉。如果癌細胞侵入到喉返神經，可見聲音嘶啞；如果壓迫到了頸交感神經節，可發生 Horner綜合征；如果侵入到了氣管或支氣管，會食管、氣管、支氣管瘺形成，發生吞咽水或食物時伴有劇烈的嗆咳。這種情況會并發呼吸系統感染。感染最后地發生惡病質狀態。如果發生了肝、腦等臟器轉移，可有黃疸出現，許多患者有腹腔積液，后期處于昏迷狀態。

食管癌的早期癥狀近似于食管炎，進而導致許多患者在癥狀加重時才到醫院檢查診斷，此時多已發展成中晚期，多已錯過最佳治療時機，病灶還易轉移和傳播，增加了死亡率[10]。因此選取有效的診斷方法，在發病早期給予有效的治療是目前研究的一大焦點[11]。而術前檢查方法的合理選擇與準確判斷臨床分期與預后密切相關[12]。所以選取及時有效的檢查方法對以提高分期診斷準確性特別關鍵，對提高生存率與改善預后均有重要價值。

近年來，影像技術的發展，影像檢查的應用提升了食管癌的診斷率。造影技術是當前臨床診斷食管癌的首選方法，造影可發現食管癌早期黏膜表淺病變，可直觀顯示病變的位置、長度及食管動力學改變，患者無痛苦，費用較少，有助于醫師清晰觀察腔內特征[13-14]，但造影無法有效顯示食管侵襲與周邊狀況，其檢查具有局限性，對于中晚期淋巴結轉移、周圍器侵犯診斷的敏感性較低。

早期食管癌常僅侵犯粘膜及粘膜下層，且范圍相對局限，病灶居于單側管壁，通常＜2mm，輪廓不規則，并突向腔內，呈扁平狀斑塊。主要的 X 線表現包括局限性食道粘膜皺襞呈增粗、迂曲和連貫性差等狀態，食道的某一段呈虛線狀和邊界毛糙等改變。食管壁出現局限性僵硬，且病變區域鋇劑通過，具體表現為減慢和痙攣等。粘膜皺襞聚攏，紊亂、毛糙粘膜面，出現直徑為0.2～0.4cm小龕影，鋇劑通過后，可發現局部存在鋇劑滯留，并有糜爛型病變等。腫瘤向管腔內突出， 且存有較小的充盈缺損。中晚期食管癌，這些患者的主要 X 線表現為管腔狹窄，針對浸潤型食管癌患者，則存在環狀狹窄和上方食管擴張等典型表現。此外，食管狹窄在其他分型進展期也較為多見，并且具有不對稱、輪廓不規則、范圍相對較大和管壁僵硬等特點。腔內龕影，充盈時存在缺損也是中晚期食管癌的主要 X 線表現。針對增生型食管癌的患者，腫瘤擴散會向食管腔內，所以會形成外觀大小不一、形狀明顯不規則的充盈缺損。而針對潰瘍型食管癌患者，則通常可觀察到輪廓不規則的較大長形龕影，且周圍存在透明帶圍繞（書上所說的“狹頸征”）。中晚期食管癌的另一大特點，便是粘膜皺襞改變，當腫瘤對粘膜層造成破壞時，通常會導致正常皺襞受到破壞，并出現中斷和消失。

我科經過長期的臨床研究發現，X 線鋇餐造影是診斷食管癌的有效方法，具有簡便易行，準確率高和操作安全等優勢，經病理證實，陽性診斷符合率約為87.5%，值得臨床醫生推廣應用。但不容忽視的是，X 線鋇餐造影也存在一定的弊端，尤其是對早期食管癌患者，易造成漏診和誤診，這與早期食管癌X 線表現不典型和病變部位表淺等有關。總結影響食管癌X 線鋇餐造影診斷結果的因素，其中，對食管解剖毗鄰結構、各段粘膜正常形態不熟悉或認識不足是主要原因，如通常會將左主支氣管、左房壓跡處，造成吞鋇蠕動后的鋇劑殘存，誤認為是病變所致。將食管中段的第 2段蠕動波誤診為早期病變痙攣性改變。將食管內滯留氣體誤認為病變。由于鋇劑快速通過食管上段造成未觀察到或忽略病變等。照片質量或鋇劑涂抹欠佳等，均可導致粘膜皺襞紊亂和中斷，影響診斷準確性，進而造成誤診，因此應引起臨床醫生的充分重視。

實施CT 檢查的主要目標在于：①術前對于食管癌加以分期，CT檢查能清楚顯示管壁的厚度以及管壁內外界面，可直接測量厚度，通過觀察管壁內外界面，可以判斷出臨近結構的受侵情況，遠處臟器與淋巴結是否發生轉移，這些信息對于臨床醫生制定出治療方案以及判斷預后發揮著重要的作用。②解決鑒別診斷。③判斷術后有無復發。④對于放療或化療的效果加以評估。在血管與低 CT 值的襯托下，可以清晰顯示食管的各個層面。患者中約有40%～60%的比例食管含氣，因此借助 CT可以測量食管厚度。在正常條件食管壁厚度小于 3mm，否則可以視為發生病變。病灶如果處于黏膜下層，所以CT 應用于早期食管癌的診斷具有局限性。食管癌 CT 征像為管壁增厚，為環形的。增厚即說明了有形狀不規則腫塊形成，伴有管腔發生偏心或狹窄，嚴重時發生閉塞。病變后，食管會有不同程度的擴張、積氣以及積液。CT增強掃描可見不均勻強化。針對食管癌，要和平滑肌瘤、食管靜脈曲張、炎性瘢痕等常見疾病加以鑒別。 CT 下的食管平滑肌瘤表現輪廓為光滑，有的邊緣，軟組織腫塊密度較為均勻，雖然外觀很大也會不侵入到鄰近組織或縱隔結構；平滑肌瘤惡變后，密度會變得不均勻，形成潰瘍后可見氣體或有液氣平面發生，也發生淋巴結轉移。食管炎癥瘢痕地引起局部的環形增厚，通常增厚較輕而均勻，周圍組織的間隙存在。靜脈曲張會有軟組織影，呈現為迂曲的條狀影，CT掃描可加以明確。所以結合食管基準檢查，不難與平滑肌瘤、食管炎、靜脈曲張等疾病加以鑒別。CT還可發現食管癌的發病部位、大小及有無外侵，還可以顯示出淋巴結的轉移及有無遠處轉移，為分期診斷提供了有效的依據；食管CT和造影聯合可相互補充對食管癌的診斷不足之處。食管造影可通過前后對比觀察食管管腔狹窄度、受累長度及擴張度來評估放化療后療效，但有一定的局限性，如水腫及纖維化，此時可聯合CT增強評估，以除外假陽性；造影可發現放化療后引起的潰瘍及穿孔，但可引起并發癥的風險，如吸入性肺炎，可先行CT檢查，以減少并發癥的發生，對于較小病灶，兩者聯合可提高檢出率。食管癌術后并發癥，如術后吻合口狹窄，造影可清晰顯示，CT可發現病因；對于造影難以發現的吻合口瘺，聯合CT檢查可提高檢出率；對于術后復發，兩者聯合也可提高檢出率。

總之，X 線造影可以直觀識別出癌變發生部位、類別、范圍，琮包括對于病變程度、食管腔壁組織的蠕動、擴張等內容加以充分顯示，有利于對病變加以定性、定位、定型，并且 X 線檢查的優勢是簡單易于，患者痛苦小，費用也低，可以適用于食管癌的臨床診斷，也可以用于大規模普查，臨床檢查食管癌的首選，特別采用氣鋇雙重造影可以早期發生現細小病直觀顯示出腔內的改變，對于病變區黏膜密切觀察，方便檢檢出充盈缺損以及潰瘍型影。CT 可以對組織實現高分辨率橫斷成像，對于癌腫外侵的診斷具有優勢。造影與CT觀察的側重點不同，醫生可根據患者病情，選擇適當的檢查方法。目前診斷食管癌，對于早期病變仍依 賴于造影，CT是重要補充手段。