快速康復護理在膽囊切除術圍術期護理中的應用研究

黃 小 梅

（福建省古田縣醫院手術室 古田 352200）

膽囊切除術是目前臨床上治療膽囊疾病的膽道外科常見手術，患者術后康復質量是一個多因素（包括患者自身生理狀態、心理功能、應激源應激反應程度及機體適應性能力等）相互影響的過程，且與患者手術效果、并發癥發生情況及遠期預后密切相關。快速康復護理是在加速康復外科（ERAS）理念不斷延伸及康復醫學發展進程不斷推進背景下應運而生的康復護理模式，旨在以循證醫學證據為基礎，以圍術期康復進程為路徑，從患者心理調適、生理適應、健康管理、社會功能等各個方面提供科學、整體的康復護理，前饋性預防各種不利于術后康復的危險因素，全面性加快康復進程、提高康復質量[1]。本文主要探討快速康復護理路徑的干預方案及在膽囊切除術患者圍術期護理中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例收集范圍為2020年6月—2021年5月期間于我院開展膽囊切除術治療的膽囊疾病患者，根據樣本容量計算原則共納入病例60例。納入標準：（1）遵循知情告知規范，取得患者知情同意；（2）病厲資料中提供的病例信息符合本研究需求；（3）近期（入院近一個月內）無其他手術史；排除標準：（1）合并視覺、聽覺及溝通障礙者；（2）合并其他嚴重感染性疾病者；（3）合并重要臟器重大疾病者。根據隨機法予以60例患者分組：即CZ組30例和KS組30例；再予以兩組患者一般資料的統計學收錄、比較，統計學處理中P＞0.05，如表1。

表1 CZ組和KS組患者基線資料分布

1.2 方法

1.2.1 CZ組

CZ組30例患者圍術期開展常規護理，即術前指導患者做好基礎準備、交代手術相關的注意事項及配合要點；術中患者體征監測及不良變化記錄；術后患者體位擺放指導及調整、管道維護、飲食結構調整等。

1.2.2 KS組

KS組30例患者圍術期開展快速康復護理，具體干預方案：（1）因素分析。成立由主管護士、護士長、手術護士等共同組成的“圍術期快速康復護理專項小組”，形成規范化、專業化的護理團隊，團隊成員負責對護理方案（包括目的、原則、方法等）進行統籌規劃。并收集既往膽囊切除術患者的病歷資料，積極收集國內外與膽囊切除術后患者快速康復護理內容密切相關的科研結論，再結合臨床護理經驗，分析可能影響患者康復進程及康復效果的相關因素，明確本組患者快速康復護理重點。（2）循證支持。通過既往護理經驗的總結及前沿文獻報道的查詢，獲得更多的與膽囊切除術快速康復護理相關的循證證據，并進行歸納和整理，為康復護理方案的制定和決策提供更多的證據支持。（3）前饋干預。以圍術期時間線（術前、術中、術后）為縱軸，以各時間線上個的因素干預措施為橫軸，開展系統性的前饋干預護理。①術前護理。提高生理儲備：膽囊疾病患者常處于急性代謝應激狀態和高代謝狀態，機體能量消耗增加，造成生理儲備功能下降，是加劇手術創傷應激刺激的主要原因。于手術開展前，根據患者基礎疾病史指導患者積極治療基礎疾病，維持血糖、血壓、血脂等指標的穩定，維持良好的循環代謝功能。同時，可適當補充葡萄糖、氨基酸等能量，保障良好的生理儲備功能。提高免疫功能：免疫功能是機體對抗各種手術應激刺激的基礎防線。術前護理中通過營養支持、睡眠調節、運動鍛煉等護理提高患者免疫功能，激發患者的免疫保護狀態。②術中護理。體溫管理：低體溫為膽囊切除術中、術后常見體征，是誘發、加劇機體循環代謝障礙、炎癥反應、氧化應激刺激及血流動力學改變的主要原因。術中護理中于手術床上鋪保溫毯，并采用加溫儀予以患者輸注、沖洗液體預加溫，減少低溫液體對皮膚、血管及臟器組織的冷刺激。循環監測：通過對患者心率、血壓、呼吸頻率、面色等體征指標的監測，評估患者循環功能狀態，并準確識別循環障礙，及時告知手術醫師。③術后護理。并發癥預防：加強手術切開周圍皮膚組織清潔護理，警惕壓痛、反跳痛等感染前兆癥狀；術后引流中密切觀察引流液的色、質、量，在確保通暢引流的基礎上警惕出血并發癥；指導患者增加飲水量及加強會陰部清潔護理，預防尿路感染。同時，待體征穩定后幫助患者制定合適的康復鍛煉計劃，提高胃腸功能，預防消化道并發癥。健康管理：邀請患者共同參與健康管理決策，指導患者從運動、飲食、心理、作息規律、功能鍛煉、用藥等建立健康的生活行為方式，盡快回歸家庭和社會。

1.3 觀察指標

1.3.1 應激反應指標

檢測時間：術前及術后第1d；指標包括NA、NE、COR。

1.3.2 炎癥反應指標

檢測時間：術前及術后第1d；指標包括CRP、IL-6、TNF-α。

1.3.3 康復進程

指標包括肛門排氣時間、下床活動時間、拔管時間、住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 應激反應指標

術前，CZ組和KS組患者血清NA、NE、COR差異對比，P＞0.05；術后，KS組患者三項指標均低于CZ組（P＜0.05），見表2。

表2 CZ組和KS組患者血清應激反應指標比較（±s ）

表2 CZ組和KS組患者血清應激反應指標比較（±s ）

組別 例數 NA（ng/L） NE（ng/L） COR（ng/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后CZ組 30 215.64±20.24 296.13±24.15 178.58±13.23 245.64±17.45 112.35±10.23 187.59±15.53 KS組 30 214.35±18.76 255.49±20.15 179.80±12.65 206.64±15.64 114.20±11.02 141.28±13.25 t 0.686 9.686 1.048 10.112 1.454 10.984 P 0.924 0.008 0.796 0.007 0.879 0.006

2.2 炎癥反應指標

術前，CZ組和KS組患者血清CRP、IL-6、TNF-α差異對比，P＞0.05；術后，KS組患者三項指標均低于CZ組（P＜0.05），見表3。

表3 CZ組和KS組患者血清炎癥反應指標比較（±s ）

表3 CZ組和KS組患者血清炎癥反應指標比較（±s ）

組別 例數 C R P（m g/L） I L- 6（n g/L） T N F-α（p g/m l）術前 術后 術前 術后 術前 術后C Z組 3 0 9.2 3±1.2 3 1 6.4 8±2.4 5 1 8 8.2 8±1 4.2 4 2 6 7.4 8±1 6.4 5 1 2.2 0±1.5 3 3 0.2 8±3.2 4 K S組 3 0 9.5 6±1.3 2 1 2.2 0±1.6 5 1 9 0.2 8±1 3.2 9 2 3 0.4 9±1 5.3 4 1 2.7 8±1.4 7 2 0.3 8±2.2 3 t 1.4 6 2 9.1 1 2 0.7 9 6 9.5 5 4 0.8 9 3 1 0.5 7 5 P 0.7 2 4 0.0 1 4 0.8 6 5 0.0 1 2 0.8 0 4 0.0 0 8

2.3 康復進程

KS組患者肛門排氣、下床、拔管及住院時間均短于CZ組（P＜0.05），見表4。

表4 CZ組和KS組患者康復進程比較（±s ）

表4 CZ組和KS組患者康復進程比較（±s ）

組別 例數 肛門排氣時間（h） 下床活動時間（h） 拔管時間（d） 住院時間（d）C Z組 3 0 1 3.6 5±2.2 3 6.6 5±1.2 1 4.1 2±1.1 6 1 0.3 1±1.6 4 K S組 3 0 8.2 7±1.0 6 3.7 6±0.5 2 2.2 7±0.5 2 7.2 0±1.1 3 t 9.8 3 4 9.3 8 4 8.4 8 5 1 0.2 8 3 P 0.0 0 8 0.0 0 9 0.0 1 1 0.0 0 5

3 討論

外科手術在解除疾病病理因素的同時，因麻醉、創傷、臟器內環境破壞、內外循環代謝紊亂、凝血因子變化等各種因素的影響，導致患者機體炎癥細胞因子、氧化應激因子大量激活，并在各種信號傳導通路的作用下造成細胞、組織損傷[2]。因此，外科術后患者機體的康復為多因素、多主體相互影響且動態變化的復雜過程，患者臨床康復護理的目的則在于通過對各種影響因素的準確把握，并實施靶向干預，為提高患者術后康復質量提供有力的保障[3]。近年來，隨著康復醫學模式的不斷發展及ERAS理念的不斷延伸，快速康復護理作為21世紀在醫學模式不斷改革及醫療衛生事業快速發展大背景下取得重要的外科學進展及革命成果，其逐漸成為外科所廣泛推廣的護理模式，其核心內涵在于運用循證醫學證據優化、整合護理措施，從心理、生理、社會、生物等各個方面對護理內容進行整合，并產生“協同增效”效果，從而減輕患者機體應激刺激，預防并發癥，縮短住院時間，降低住院費用，節約醫療資源，促進醫患關系和諧[4-5]。本研究中，在膽囊切除術圍術期護理中，CZ組患者開展常規護理，KS組患者開展快速康復護理，研究結果顯示：

術后，KS組患者血清NA、NE、COR均低于CZ組（P＜0.05），其中NA、NE均為人體腎上腺在收到各種應激源（包括疼痛、感染、恐懼等）刺激時所產生的應激激素，COR則為意外損傷性應激刺激標志物，三者均為反映機體應激反應程度的敏感性指標[6]。本研究結果提示，通過快速康復護理可有效降低手術對患者產生的創傷應激刺激。而在快速康復護理干預中通過術前生理儲備功能、免疫功能的提高，可有效保障機體重要器官的代償功能，保持內環境的穩態，促進患者更好的對抗手術對機體產生的損傷性刺激；通過術中體溫管理可有效預防低體溫事件的發生，促進患者血流動力學、凝血指標及動脈血氣的穩定，盡可能的維持患者循環代謝功能；通過術后并發癥的有效預防，可避免機體承受額外的創傷和負擔，進一步降低創傷應激刺激[7-8]。

同時，術后KS組患者血清CRP、IL-6、TNF-α均低于CZ組（P＜0.05），即通過快速康復護理可有效降低患者機體炎癥反應程度。臨床上，手術會激活機體炎癥反應，從而導致炎癥基因表達、促炎細胞因子的產生以及進一步的全身性炎癥反應。而過度的炎癥反應會加重當囊切除術患者術后臟器功能障礙。而在快速康復護理干預中通過對患者生理儲備功能、免疫功能的改善，對低體溫、感染相關并發癥的預防及健康行為方式的管理，可在減輕患者手術創傷應激刺激的基礎上有效抑制機體炎癥反應，從而避免微循環障礙，保持臟器有效灌注，提高患者術后康復質量[9-10]。

在康復進程上，KS組患者肛門排氣、下床、拔管及住院時間均短于CZ組（P＜0.05）。即通過快速康復護理可有效加快患者康復進程。快速康復護理路徑下以控制不利于患者術后康復的各種危險因素為護理目標，通過協同式整合干預，促進患者術后康復質量得到全面提高，從而利于患者生理功能、心理功能和社會功能盡快恢復到正常狀態，盡早的回歸家庭和社會。

綜上，快速康復護理以分析影響患者康復質量、進程的各項因素為切入點，從生理儲備、免疫功能、體溫、循環、并發癥等方面開展前饋性的護理干預，可有效減輕膽囊切除術后患者機體的應激刺激反應和炎癥反應，加快患者康復進程，值得臨床推廣應用。