寒地兒童泄瀉證治探析*

李勇軍 谷勝男 王有鵬 景偉超 祝海波

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

泄瀉是我國嬰幼兒最為常見的疾病之一［1］，以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主要臨床表現(xiàn)［2］，該病發(fā)病迅猛，伴有水液的大量流失，病情變化迅速，若不及時治療，常易導致水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂和全身感染中毒癥狀［3］，若遷延日久不愈，又易造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙甚至死亡，對患兒身體健康和生命安全造成了嚴重危害［4］。近年來我國寒冷地區(qū)小兒泄瀉發(fā)病率已呈明顯升高趨勢。課題組從寒地兒科病邪特點及體質(zhì)出發(fā)，對兒童泄瀉的發(fā)病特點進行了分析，并探索了寒地兒童泄瀉的辨證選方與加減化裁，旨在為寒地兒科診療泄瀉提供思路，減輕寒地兒科醫(yī)療負擔，現(xiàn)簡述于下。

1 寒地病邪特點

東北三省地處北緯45°以北的高緯度地區(qū)，冬季漫長而寒冷，屬于“寒地”范疇。寒地屬寒溫帶和溫帶氣候，春季低溫干旱，夏季溫熱多雨，秋季早霜短暫，冬季嚴寒漫長，四季氣候特點鮮明，差異懸殊，病邪彪悍，易于襲人［5］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處?！敝赋龊剌^其他地域風寒更為多見，且風寒猖獗肆虐，傷人無度。東北地區(qū)地勢低平、蒸發(fā)量小。夏季來自遼海與渤海的熱帶海洋氣團吹入東北平原，多滯留難祛，導致暑熱濕濁［6-7］。東北地域寒冷，人們喜食肥甘厚味，嗜肥濃，喜腥鮮，口味好濃油重咸，習慣食用腌制品，如酸菜、咸菜、大醬等［8-9］，又因冬季漫長，運動相對較少，代謝較慢，食積于內(nèi)，人群多形體偏胖，釀生痰濕?？傊?，寒地病邪以風寒猖盛、暑濕彌漫及痰濕內(nèi)蘊為主要特征。

2 寒地兒童泄瀉發(fā)病特點

《幼幼集成》中言“夫泄瀉之本，無不由于脾……若飲食失節(jié)、寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸布，乃致合污而下降，而泄瀉作矣”。指出小兒泄瀉發(fā)病為內(nèi)外合邪所致。寒地氣候獨特，飲食有所偏重，人們多見痰濕體質(zhì)，脾困濕盛、氣機壅滯亦為泄瀉之內(nèi)所因也，濕為陰邪，善居不動，非他邪所觸發(fā)而不能生?。?0］。然邪有內(nèi)外之分，其性又有寒熱之別，故邪之所異，發(fā)病亦殊。寒地四季分明，外邪猖獗，飲食獨特，性情彪悍，各證候發(fā)病特點鮮明。

2.1 風寒襲表，客腸蘊濕 《素問·靈蘭秘典論》云“今小腸為寒邪侵犯，寒邪傷陽，陽氣不能化物，水谷不得停留，傳入大腸，而為下泄腹痛”，指出寒邪直中腸腑，泌別失司的病機。寒地風寒肆虐，然風為陽邪，寒為陰邪，風傷于表，寒傷于里，風寒襲人，有傷表與直中之不同［11］。偏于風者，先傷其表，表氣不暢則臟腑氣機亦滯，氣滯則濕不化，風濕相搏，客于腸腑，風性主動，風濕下注，則便下泡沫，腸鳴，風性攣急，收束腸道，故陣發(fā)腹痛，正如《素問·生氣通天論篇》言“因于露風，乃生寒熱，是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄”；偏于寒者，直中于里，《素問·舉痛論篇》曰“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。寒邪中于腸腑，損傷中焦陽氣，泌別失司，水濕蘊結，下注小腸，則見泄下清澈，便如水樣。寒地風寒泄瀉除發(fā)病較其他地方多見外，更易發(fā)生變證，寒地風寒較其他地區(qū)更為猖盛，寒盛則傷陽，寒地小兒泄瀉遷延不愈，易于轉變?yōu)槠㈥柼撊踔C，甚至轉變?yōu)殛幗哧柮摰奈Ｖ刂C。

2.2 暑熱迫蒸，挾濕揮霍 《癥因脈治》曰“火令當權，天之熱氣下降，地之濕氣上升，暑濕之氣，充塞宇內(nèi)，人感熱淫之邪，傷于腸胃，暑瀉作矣”，指出暑濕之氣，傷及腸胃，發(fā)生泄瀉。寒地屬溫帶大陸性氣候，四季分明，氣溫年較差大，非獨冬季嚴寒，夏季亦炎酷難忍［12］。此外，寒地人們長期處于寒冷環(huán)境中，皮膚腠理致密，對暑熱氣候耐受力差，難以適應，容易患暑濕疾病。葉天士言“暑必兼濕”，暑熱穢濁交阻，氣機困滯，阻于腸道，發(fā)為泄瀉。暑濕為患重在辨析“暑”與“濕”孰多孰少，寒地氣候獨特，人們體質(zhì)特稟，暑濕易于出現(xiàn)側重。平素護養(yǎng)欠佳，寒邪屢侵，陽氣被傷者，濕重于暑熱，而見腸道濕郁氣結，氣機阻滯，傳導失常，便稀色黃，小便短黃，中焦氣機不暢，濁氣不降，脘痞嘔惡，苔白膩；若腠理致密，表氣郁閉，或將養(yǎng)過溫者，暑熱重于濕濁，而見暴注下瀉，氣味臭穢，肛門灼熱，口臭氣粗，舌苔黃厚膩。暑為火熱之邪，其性酷烈，傳變迅速，暑氣通于心，暑熱亢盛，易于內(nèi)陷厥陰心包，而發(fā)生痙厥，正如《溫病條辨》所言“小兒暑溫，身熱，猝然痙厥，名曰暑癇”。暑為陽邪，易于耗氣傷津，泄瀉又伴有大量津液耗傷，暑熱致瀉，多致氣津兩傷之證，甚至出現(xiàn)氣陰兩竭?？傊叵募疽喽嘁娛顫裰疄a，且多有偏向，易于向重證發(fā)展。

2.3 食積氣滯，濁停助濕 《景岳全書·泄瀉》言“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”。指出飲食失節(jié)在泄瀉中的重要性。寒地地處我國北疆地域，冬季漫長，農(nóng)作物缺乏，人們大多食用腌制食品，又因氣候寒冷，人們喜食肥甘油膩之品，抵御寒冷。然而，肥甘厚味之品最難以消化，小兒脾胃先天不足，飲食入胃，難以運化，多積滯中焦，氣機不暢，而見脘腹脹滿，噯腐吞酸。若痰濕之體又復加飲食積滯，則氣滯愈重，濕濁愈盛，發(fā)為泄瀉，證見瀉下如敗卵，夾有不消化食物殘渣。

3 寒地兒童泄瀉的中醫(yī)治療

《雜病源流犀燭·泄瀉源流》言“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”。指出濕濁為小兒泄瀉的病機關鍵，濕濁貫穿泄瀉疾病的始終［13］。濕濁之邪易生而難祛，性黏膩呆滯，礙氣機，葉天士云“此則分消上下之勢……如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。指出非以分消走泄之法則難祛濕矣。課題組結合小兒泄瀉主要病機，臨床應用溫膽湯為基礎方，宣通氣機，泄化濕濁，祛邪止瀉［14］。方中半夏辛溫，燥濕化濁，且辛能宣氣，開通上焦，陳皮甘溫，梳理中上二焦氣機；枳實與半夏、陳皮配伍，辛開苦降，導滯下行，使氣機升降得順；茯苓甘淡，健脾以升清，利水以化濁，清濁得分，則瀉下得止；濕濁蘊結，阻滯氣機，易于化生火熱，故以竹茹之苦寒，破痰搜熱，以防濕熱相煽之勢；生姜、甘草調(diào)胃益氣降逆，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，以梳理氣機為主，通過宣通、和暢、淡滲疏通三焦氣機，氣化則濕祛病愈。然《素問·生氣通天論篇》言“因于露風，乃生寒熱，是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄”。指出獨濕濁不能致瀉［15］，故本病的治療除以溫膽湯為基礎方宣通氣機，泄化濕濁外，尚需根據(jù)寒地“風寒”“暑熱”邪氣與“傷食”突出之特點，臨證加減用藥，標本并重。

3.1 解表和中，化濕止瀉 寒地風寒肆虐，傷人無度，風寒邪氣，或襲人肌表，郁閉表氣，引動內(nèi)濕，或寒邪直中胃腸，寒濕夾雜，水谷不分，發(fā)為泄瀉。濕為陰邪，與他邪夾雜則如油入面，難以祛除，故治療應解表和中，化濕止瀉，濕不與風寒相合，則勢必孤矣。課題組結合寒地特點，搜集驗方，常以小兒時癥散和溫膽湯加減疏風散寒，祛濕和中。本方系清代名醫(yī)汪振華與翁仲仁合擬，并云“時癥瘟疫，霍亂吐瀉……或惡寒受暑，身熱寒戰(zhàn)，頭身痛楚，嘔吐腹瀉，自汗不收，便稀溲短”，本為治療寒濕霍亂之方，因其以風寒濕病邪為主，且以吐瀉為主要癥狀，故吾師多將其用于寒地小兒泄瀉的治療中。方中蘇葉辛溫，入肺脾二經(jīng)，疏風散寒、行氣寬中、和胃止嘔為君藥；蒼術辛溫，燥濕運脾，兼能解表，藿香、香薷散寒，芳化濕濁，和胃悅脾，厚樸燥濕行氣，醒脾消積，諸味共用為臣，白術、茯苓健脾利濕，以補小兒脾常不足，調(diào)整小腸泌別功能，半夏、陳皮、丁香、木香燥濕醒脾，理氣和中，荊芥、防風、白芷散寒燥濕，桔梗宣肺理氣，共為佐藥，諸藥合用共奏疏風散寒、祛濕和中之功。若寒邪較甚而便清稀，或青爛如海水者，加草果散寒化濕；若風寒傷及中焦陽氣，而見便下清冷夾有食物，加干姜、炮姜溫補中焦陽氣。正如吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書》言“小腸為手太陽，主受盛化物，體本陽也；其用主納胃之水谷，分其水而傳糟粕于大腸，則陰也。補陽者，補其體也”，故臨床多用溫法祛寒、散寒、溫陽，并配伍溫膽湯分消水濕，使風寒與水濕分而消之。

3.2 清暑化濕，分利止瀉 《癥因脈治》曰“暑瀉作矣，宜清理暑濕，分利陰陽，脈洪滑熱重者，黃連香薷飲，調(diào)服六一散，熱輕者，木通湯，調(diào)下六一散”。指出暑濕致瀉，應重在清暑化濕，分利止瀉，并根據(jù)暑熱與濕濁的輕重，治療有所偏向［16］。課題組總結寒地獨特的飲食習慣以及濕熱體質(zhì)多見的特點，以宣清導濁湯或甘露消毒丹合溫膽湯治療暑濕彌漫三焦的泄瀉。若濕濁偏盛者，以宣清導濁湯清化濕熱濁邪、宣通腸道壅塞之氣。方中蠶沙化腸道濕濁而為君；臣以皂莢宣通肺與大腸之氣；佐以豬苓、滑石、茯苓清利暑濕、調(diào)整泌別、除其腸內(nèi)壅滯、調(diào)整升降功能。全方既逐有形之濕，又化無形之氣，迨濁化氣暢則大便自通。若暑熱偏盛者，以《溫熱經(jīng)緯》之甘露消毒丹利濕化濁，清熱解毒。方中用滑石、通草、茵陳清熱滲濕于下、導濕下行而為君；臣以藿香、菖蒲、蔻仁芳香化濁、醒脾化濕；佐以黃芩、連翹、薄荷輕清透熱、清熱解毒于上，射干、川貝母瀉肺熱、利咽喉。諸藥合用通治三焦?jié)駸嶂?，清熱利濕并重，熱情濕利則諸癥自愈。若暑熱偏盛，瀉下無度，津氣耗傷偏重者，可以生脈散或清暑益氣湯益氣養(yǎng)陰生津，避免向重癥發(fā)展。

3.3 暢中消滯，導濁止瀉 《醫(yī)鏡·泄瀉》言“善調(diào)攝者，不饑不食，不渴不飲，喜怒有節(jié)，不使太過，何致有泄瀉之患哉”，指出飲食調(diào)攝在泄瀉預防與治療中的重要性［17］。課題組結合小兒生理上脾常不足以及寒地飲食肥膩厚味難以消化的特點，以枳術丸合溫膽湯治療食滯中焦、氣機郁滯、升降失調(diào)所致的泄瀉?！镀⑽刚摗费浴拌仔g丸，治痞，消食，強胃。白術者，本意不取其食速化，但令人胃氣強，不復傷也”。方中藥味雖簡，但功效卓著，白術補脾除濕、助脾運化為君；臣以枳實寬中下氣、消痞消食，枳術配伍，一升清，一降濁，清升濁降，則脾調(diào)和，正合“脾宜升則健，胃宜降則和”之理；荷葉清香，疏肝理脾為佐藥。本方重在調(diào)理氣機升降，而溫膽湯重在開通三焦之郁閉，兩者合用，氣機暢則食積消，泄瀉得止。若大便酸臭較甚，口氣酸腐臭穢者，為食積較重者，可加用焦三仙、神曲、麥芽增強消食之功。

4 小結

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也”。提出地域致病的理念。地理環(huán)境是人賴以生存的基礎。我國地勢遼闊，歷史悠久，南北差異大，人口分布、飲食不同，一定地域范圍內(nèi)文化與環(huán)境相融合，形成獨具特色的地域烙?。?8］。寒地獨特得地理位置、氣候特點、飲食習慣，形成了寒地以風寒猖盛、暑濕彌漫及痰濕內(nèi)蘊為主要特征的病邪特點以及罹患泄瀉疾病內(nèi)有“痰濕體質(zhì)，脾困濕盛，氣機壅滯”，外有“風寒襲表，客腸蘊濕”“暑熱迫蒸，挾濕揮霍”“食積氣滯，濁停助濕”的內(nèi)外合邪發(fā)病特點?！队卓迫珪ば篂a》言“凡泄瀉皆屬濕。其證有五，治法以分利升提為主，不可一例混施”，故泄瀉的治療應內(nèi)外合治，外邪與濕濁并重。寒地兒童濕濁易成而難以調(diào)治，治療應重在祛除濕濁，以分消走泄法之溫膽湯宣通氣機，泄化濕濁，杜生痰之源，同時根據(jù)寒地“風寒”“暑熱”邪氣與“傷食”突出之特點，分別治以解表和中、化濕止瀉，清暑化濕、分利止瀉，暢中消滯、導濁止瀉，臨證加減用藥。