楊文輝教授治療急性痛風性關節炎經驗擷要*

曾文瑞 鄭 諒

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

痛風性關節炎（GOUT）是由于人體嘌呤及尿酸代謝異常，尿酸鹽結晶沉積在全身多處關節及周圍軟組織中產生的無菌性炎癥，表現為關節處紅、腫、熱、痛［1］。隨著社會經濟條件的改善，過量攝入海產品、過度飲酒、缺乏運動等社會人群不斷攀升，痛風性關節炎患者量也逐年上升并趨于年輕化。據流行病研究報道，目前高尿酸血癥在中國的發病率可達13.3%，其中痛風性關節炎發病率為1.1%，多發于男性患者［2］。在本病急性發作期，西醫的治療目標是迅速緩解疼痛，首選藥物是NSAIDs和秋水仙堿，但在服藥過程中，患者容易出現胃腸道刺激、皮疹、發熱、肝腎受損等不良反應［3］。中醫治療GOUT的手段豐富，其中針灸在臨床中治療此病取得良好效果，現代研究表明針灸起效與減輕炎癥反應、鎮痛、促進關節受損細胞修復、降低尿酸含量等機制有關［4］。

楊文輝教授是嶺南針灸名家，廣東省名中醫，從事臨床教學及科研工作近50余年，醫術精湛，醫德高尚，善于針灸治療各類疑難雜癥，療效滿意。楊教授熟讀針灸經典，承先人治法精髓，結合自身多年豐富的臨床經驗，認為急性GOUT主要責之正虛邪實，主要是由于脾腎不足，濕熱痰瘀實邪內盛，感外邪而誘發。現將楊文輝教授辨治思想及臨證經驗介紹如下，以饗同道。

1 詳審病機

根據GOUT的臨床表現，其屬于中醫學“痹證”“白虎歷節”“旋風”等范疇。楊教授認為GOUT的發生是由于平素飲食不節或先天稟賦不足等導致臟腑失調為本，體內濕熱痰瘀壅盛為標，并因外在風寒濕淫邪而誘發，證屬本虛標實、虛實兼雜。經云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃是人體氣機升降的樞紐，參與人體氣血津液代謝，脾胃運化失司，則濕濁內生；而濕性黏滯，易阻氣機而化熱。同時楊教授認為嶺南常年氣候炎熱、環境潮濕，體內濕邪易與外相感化為濕熱邪氣［5］。如《醫學正傳》所言“肢節腫痛……濕熱流注于肢節之間而無己也”。濕熱之邪是GOUT發生的關鍵因素。《本草綱目》曰“涎者脾之液，美味膏粱炙，皆能生脾胃濕熱，故涎化為痰”。《格致余論》言“痛風，惡血入經絡證。血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”。濕與熱結而成痰，熱與血結而成瘀，濕熱痰瘀實邪結聚，阻礙人體氣血津液的正常運行。腎為先天之本，非后天之氣不能生，后天不足以補先天，則腎臟蒸騰氣化水液功能失司，濕濁無法排泄，加重內濕。經云“脾氣散精，上歸于肺”肺臟功能正常發揮，皆有賴脾臟水谷精微滋養；脾病不能散精歸肺，則肺衛外御邪之功削弱，風寒濕等邪氣乘虛而入；濕熱痰瘀邪氣隨經絡運行留滯關節，與外邪相合，則發為痹病，導致關節紅腫熱痛。

2 臨證思路

2.1 清熱利濕，泄濁定痛 楊教授認為GOUT急性發作多由患者嗜食肥甘醇酒，或素體火旺，或過食香辣，釀生濕熱，濕熱邪氣流注關節，痹阻不通，故多有局部膚溫升高，皮色紅腫，劇烈疼痛等癥，如《萬病回春》云“一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕，不可食肉”。故清熱利濕止痛是治療的關鍵。楊教授認為GOUT患者多伴有面垢油光，口苦或口臭，小便色黃，大便黏滯不爽、臭穢，或陰部潮濕瘙癢，舌質紅，苔黃膩，脈滑數等里熱表現，通利二便可為濕熱邪氣找到出路。

選穴處方以陰陵泉、水分、膀胱俞、承山等穴通過調節水液代謝使熱邪從尿道排出。《百癥賦》云“陰陵泉、水分，去水腫之臍盈”。陰陵泉穴屬合水，與水分穴相配可通利三焦、開通水道、通利小便；《靈樞經》謂膀胱為津之府、水之門，取膀胱俞有疏通膀胱、清熱化濕之力；承山屬足太陽膀胱經，通過激發膀胱氣化水液達到袪濕的作用，并有較強疏筋止痛之功。同時輔以曲池、豐隆、內庭等穴通腑降濁，促進濕熱痰邪從腸道而出；曲池穴為手陽明大腸經之合穴，具有清泄陽明濕熱、調理大腸血氣之功；豐隆屬足陽明胃經之絡穴，刺激該穴可健脾祛濕、泄熱通腑、降痰濁；內庭為胃經滎穴，可清瀉胃腸濕熱，理氣止痛。楊教授認為現代醫學研究表明，體內2/3尿酸經腎臟隨尿液排出體外，1/3通過胃腸道排出［6］，故通利二便雙管齊下，可以較快促進尿酸排出體外。

2.2 活血化瘀，通利血脈 楊教授認為GOUT患者血脈常有瘀滯，一是因外感淫邪及內在的痰濕阻礙氣機，氣為血之帥，氣滯則血澀，瘀血由生；二是由于濕熱邪氣壅于血分，搏血成瘀，且瘀熱互結易損傷臟腑及絡脈［7］。國醫大師朱良春指出痛風“凡此濁瘀內阻使然，實非風邪作祟”，并創立“濁瘀痹”的病名，突出瘀為發病過程中的重要病理因素［8］。

楊教授認為“用針之類，在于調氣”，治療痹病常選用四關穴。《針灸穴名解》云“合谷、太沖各二穴，名為四關，以其能大開通也”。四關穴，一上一下，可調節人體氣機升降與氣血的運行，具有解表、理氣等功用，氣機鼓動則解外在淫邪、推動內在郁滯痰濕，血脈得通，即氣行則血行之意。《靈樞·九針十二原》曰“實則泄之，菀陳則除之”，楊教授臨床還配合大椎、膈俞、地機穴、阿是穴刺絡放血。刺絡放血療法具有清熱散結、活血化瘀、通絡止痛等作用，在治療GOUT方面有獨特優勢，可快速緩解關節腫痛程度并降低尿酸值、抑制炎癥因子釋放而發揮抗炎作用［9］。大椎穴位于督脈，手足三陽經在此相交，故為諸陽之會，出其血，可清瀉陽邪、涼血祛瘀；膈俞為血會，擅治血病，具有和血養血、祛瘀通絡的功效；地機為脾經的郄穴，陰郄主血，其行氣活血、解痙鎮痛功用較強；阿是穴則在急性疼痛關節部探尋，以痛為腧；現代研究認為通過關節局部阿是穴放血，可使局部沉積的尿酸鹽隨血液排出，同時可以加速局部血液及淋巴循環，減輕關節腔尿酸鈉的沉積，減少炎細胞的浸潤，從而緩解局部癥狀［10］。

2.3 調理臟腑，扶正祛邪 楊教授認為GOUT發病的根源責之脾腎，《景岳全書》指出“水唯畏土，故其制在脾”“蓋水為至陰，故其本在腎”，脾腎調節人體水液代謝，若脾腎失調則水津不得正常生化，清濁代謝紊亂，繼而導致濕熱痹阻、痰濁瘀血壅滯經絡等標實的證候。故治療當健脾補腎以泄濁。

金代醫家李杲提出脾胃居人體中央，乃人體氣機升降之樞紐。《素問·痹論》曰“飲食自倍，腸胃乃傷”。GOUT患者過食肥甘醇酒，致脾胃虛損，運化失職，升降失調，中土壅滯。楊教授臨床常用章門、中脘、足三里穴調理中焦脾胃。《東垣針法》曰“足太陰虛者，于募穴中導引之于血中……胃虛而致太陰無所稟者，于足陽明胃之募穴中引導之”。取足太陰、陽明之募穴可補益脾胃之氣，助中氣斡旋，恢復升清降濁的機能；配合胃腑之下合穴足三里，增強健脾和胃的功效。脾與胃一臟一腑，升降有序，則體內水濕得以運化，并可化生氣血濡養臟腑、關節宗筋。楊教授認為治療GOUT患者要補腎俞，此為腎之精氣輸注之處，是補腎之要穴；配合髓會懸鐘，通過填髓實腎氣；太溪為腎經原穴，五臟有疾，當取之十二原，故選用此穴可補益腎臟虛損。腎為水臟，陰陽之本，腎氣充則氣化功能加強，促進痰濕濁邪代謝，恢復體內氣血津液正常輸布。據研究表明，針刺腎俞、太溪穴可改善腎功能，并抑制腎小管上皮細胞對尿酸的重吸收作用，促進尿酸的排泄［11］。此外，患者常因外感邪氣而誘發本病，乃肺臟失后天氣血供養導致，故楊教授常配伍肺俞、列缺、尺澤穴，補肺實衛，增強機體防御外邪、抗邪外出的能力。

2.4 調神止痛，安養血氣 中醫對疼痛的認識主要是由于外感六淫、飲食不節、內傷七情及跌撲挫傷等原因導致氣血運行澀滯，導致“不榮則痛、不痛則痛”。《靈樞·營衛生會篇》曰“血者，神氣也”。心主血脈、主神明，主人身之知覺，所以當人體氣血澀滯時，心神得以感知，從而產生疼痛的感覺。王冰注曰“心寂則痛微”故調養心神可以降低患者疼痛的感知，緩解GOUT急性疼痛”。正如國醫大師賀普仁在《針灸治痛》著作中所言，針刺可以通過“以移其神”從而達到“住痛移疼”的目的［12］。同時，神明則氣血津液運行代謝有序，通則不痛，榮則不痛。

楊教授針灸調神處方常取神庭、印堂、間使、神門等。腦為元神之府，元神為先天之神，可激發、推動心神的正常運作［13］。《難經》曰“督脈者……入屬于腦”。督脈為陽脈之海，神庭、印堂位于督脈，通過聚集頭部陽氣，使陽氣精以養元神；而心神為后天之神，是統帥人體各臟腑經絡的功能活動、調控情緒的主宰。選取心經神門及心包經間使養心安神；“主明則下安”，心神得養，則疼痛知覺降低，同時可使氣機暢達，氣血津液有序運行，臟腑功能協調共濟。《金針梅花詩抄》曰“病者之精神治，則思慮蠲，氣血定，使之信針，不疑不惑，則取效必宏，事半功倍也”。楊教授認為在接診時應與患者加強溝通，讓患者知曉病情及針灸治療方案，令其心情平靜，有助于提高針刺療效。

3 典型病例

患者，男性，41歲，2018年6月11日就診。主訴：左側內踝紅腫熱痛1 d余。患者既往體檢發現高尿酸血癥病史2年余，未曾服用降尿酸藥物。患者訴近期應酬較多，平時怕熱貪涼，昨日晨起發現左側踝關節疼痛，未予處理，現疼痛逐漸加劇，遂來我院針灸科就診，查白細胞總數11.33×109/L，血尿酸693.50 μmol/L。刻下見：低熱，體溫37.8℃，形體肥胖，左側內踝關節周圍紅腫，局部膚溫偏高，疼痛劇烈，夜間痛甚，刺痛為主，步態跛行，情緒急躁，腹部脹滿，口苦口干，口有酸臭味，大便較黏滯，小便黃，納眠尚可，舌暗紅，苔黃厚膩，脈浮弦滑。西醫診斷：痛風性關節炎（急性期）；中醫診斷：熱痹（濕熱瘀阻證）；治宜清熱利濕、化痰祛瘀，兼以補益臟腑、調神止痛。針刺：（仰臥位）神庭、印堂、章門、中脘、水分、間使、神門、合谷、列缺、陰陵泉、足三里、豐隆、內庭、太沖；（俯臥位）肺俞、腎俞、膀胱俞、承山、懸鐘、太溪。刺絡放血：阿是穴、大椎、膈俞、地機。操作：使用安爾碘消毒施術腧穴表明皮膚，神庭、印堂、間使、神門、合谷、太沖得氣后使用平補平瀉法；水分、列缺、陰陵泉、豐隆、內庭、承山得氣后使用提插瀉法，余穴得氣后使用提插補法。楊教授刺絡放血操作常選用規格5號注射針頭（0.5 mm×19.7 mm），消毒皮膚后，淺刺穴位周圍3點，以刺中表淺血絡為佳，再施以真空罐抽吸進針點3 min，出血量多者可達幾毫升，以達“盡出其血”“血去必已”之功。急性期針刺治療每日1次，放血隔日操作1次，治療5 d為1療程。囑患者清淡飲食，禁酒及高嘌呤食物，加強運動。治療1次后，患者疼痛明顯減輕，可正常行走。針刺治療1個療程，左側內踝關節痛愈，腹脹、口臭等情況改善。后繼續間斷治療2個療程，7月20日復查尿酸：306.50 μmol/L。隨訪1年痛風未復發。

按語：本例患者GOUT急性發作是由于飲食不節、外感寒邪誘發。飲食內傷脾胃，運化功能失司，濕熱內生，腹部脹滿、口干口臭、大便較黏滯、小便黃皆為體內濕熱之征；濕性重濁、趨下，故發于下肢內踝關節。濕熱搏血成瘀、成痰，關節刺痛、夜間痛甚、舌脈皆為濕熱痰瘀互結之象。肺氣不足，寒邪入侵，正邪交爭于表從而出現發熱。《金匱要略》曰“隨其所得而攻之”，故治療當以清熱利濕，化痰祛瘀；予陰陵泉、水分、膀胱俞、承山穴清利濕熱從小便而出，曲池、豐隆、內庭通腑氣以袪痰濕濁邪，配合刺絡放血法祛瘀生新，通利血脈，暢運氣血運行道路。同時補益肺脾腎三臟，固本以助袪邪；取東垣針法足三里、章門、中脘3穴補益脾胃，及背腧穴、原穴等補益肺腎臟腑元氣；肺脾腎三臟調和，氣血津液代謝有序，御邪有力。合以調神針法平患者急躁情緒，安養血氣以止痛。諸穴相合，可短期內快速緩解GOUT急性疼痛；后期加強鞏固治療，標本兼治，可顯著降低血清尿酸的含量，預防GOUT復發。

4 結語

楊教授強調，GOUT發病率的攀升與患者飲食不節、缺乏運動等不良生活習慣密切相關，故應對患者進行正確的生活習慣宣教，以減少疾病的誘發。楊教授認為急性GOUT證屬本虛標實、虛實兼雜，以脾腎臟腑失調為本，體內濕熱痰瘀壅盛為標。在治療上主張通利二便使體內濕熱痰濁有出路可去，通過刺絡放血療法通暢脈道，并通過募穴、背俞穴、原穴等健脾補腎益肺，調理臟腑功能；同時注重調神，降低疼痛知覺，并協調臟腑氣血的運行。諸法相合，靈活選穴，在臨證中可取得較好療效。