曹啟洪主任中醫師辨治慢性心力衰竭的學術思想精要*

任川明 指導 曹啟洪

（重慶三峽醫藥高等專科學校附屬中醫院，重慶 404000）

西醫認為慢性心力衰竭（CHF）是指在靜脈回流正常情況下，由各種心臟病引起心排血量減少，因而不能滿足組織代謝需要的一種綜合征［1］。治療已從利尿、強心、擴血管等短期糾正血流動力學紊亂，轉為以神經內分泌抑制劑為主的修復性的、長期性策略，但也存在諸多用藥禁區，如低血壓、毒副作用疊加等問題，限制了其使用范圍［2-3］。本病散見于中醫學“水腫”“喘證”“痰飲”等相關文獻中，如《金匱要略·痰飲篇》“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”［4］。

曹啟洪主任中醫師是重慶市第三批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，重慶市萬州區名中醫。曹老師對中醫內、婦、兒科疾病和危急重癥、疑難雜癥均有豐富的臨床經驗。筆者是重慶市第三批名老中醫藥專家師帶徙學員，師承曹老師。有幸隨診學習，獲益匪淺。現就其治療CHF的學術思想總結如下，以饗同道。

1 病因病機

曹老師認為本病的病因病機以本虛為主，標實為次。本虛主要是心脾腎的氣虛、陽虛為主，標實主要為痰凝（上焦肺）、血瘀（上焦心）、氣滯（中焦肝脾）、水停（下焦腎）。病位主要在心，而后累及五臟六腑，全身各部。病性為虛實夾雜，以虛為主，本虛而標實，致使心不主血脈、肺氣閉塞、痰濕壅滯、瘀血阻絡、水停肌膚、脾失健運、氣機不暢等一系列臨床表現。

2 治療

曹老師治療本病常以本虛標實立論、扶正祛邪為法，提出從虛、痰、瘀、水、滯5大要素入手辨治CHF。

2.1 從虛辨治 曹老師認為本病多先因本虛而致，本虛主要是心脾腎三臟的氣虛、陽虛為主，心腎陰虛為次。病機關鍵在于心氣、心陽虛，三焦氣化失常［5］。陽氣是構成人體形態結構和維持生命活動最基本的物質，是推動臟腑功能活動的主要動力，能率領、溫煦并推動血和水谷精微的輸布、代謝。腎為水火之宅，內寄元陽，為一身陽氣之源，腎陽溫煦全身臟腑形體官竅，促進精血津液的化生和運行輸布，加速機體的新陳代謝［3］。曹老師也這樣認為，同時還認為陽氣虛還是造成痰、瘀、水、滯的重要因素。臨床上常可見因陽氣虛而致痰濕壅塞于肺，而見喘咳不已，呼吸困難，端坐呼吸，入夜尤甚等癥（左心衰致肺瘀血、肺水腫）。因陽氣虛、脾失健運，濕濁中阻，氣機郁滯而見脘腹脹滿，消化不良等癥。陽氣虛，腎不化水，水濕內停，癥見下肢水腫等（右心衰或全心衰致下腔靜脈瘀血）。曹老師在治療本型患者時，常選用人參、黃芪、附子、肉桂、干姜、仙茅之類益氣助陽。在臨床上自擬八寶補心湯隨癥加減，在我科長期使用，療效較好。八寶補心湯組成：人參、附子、白術、葶藶子、枳實、豬苓、丹參、炙甘草八味。方中以人參、附子、白術扶正氣，分別補心氣，溫腎陽，健脾氣；以葶藶子、枳實、豬苓瀉邪氣，分別祛上焦之痰飲、解中焦之氣滯、利下焦之水濕；而丹參通全身之血脈，炙甘草調和諸藥。全方共起補氣溫陽，健脾除濕，化痰利水，行氣活血之功。補虛瀉實，以補為主。曹老師治療虛證中的心腎陰虛之癥常選用生脈飲、左歸飲，六味地黃湯等加減，也有較好的療效。

2.2 從痰辨治 曹老師認為本證型涉及臟腑主要為肺、脾、腎三臟。痰飲之形成，與外邪犯肺和臟腑失調有關。如外邪犯肺，肺氣失宣，或郁而生熱，或化燥傷陰，均可使津液凝結而成痰。臟腑功能失調，水液代謝失職，津液運行停滯，停聚日久，也可凝結生痰。故痰飲多責于肺脾腎三臟。正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為成痰之本。侯雙雙等認為，臟腑陽氣虛→三焦失利，氣水代謝失常→水不循常道，水停臟腑→三焦壅塞，痰瘀水停→臟腑陰陽俱虛，與三焦壅塞虛實夾雜并存［5］。曹老師也這樣認為。在治療上曹老師常選用葶藶大棗湯、二術二陳湯來健脾除痰。曹老師常引用《醫宗必讀》“治痰不理脾胃，非其治也”。張介賓“腎主水，水泛亦為痰”“故治痰飲之法，當以治理脾腎為要”等來教導我們。如見痰熱之證，加入黃芩、膽南星、竹茹等。

2.3 從瘀辨治 曹老師常提及，陳可冀院士臨床治療CHF時特別突出活血化瘀治法，認為血不利則為水，CHF患者水液滯留多因血脈不利所致，故欲利其水，應首活其血。血脈調和則水道調暢，小便自利［6］。在臨床上，心衰患者多面色晦暗、舌紫或有瘀斑、脈細澀等，曹老師講，這些都是瘀血阻滯心絡之征。故曹老師也非常重視活血化瘀法在心衰治療中的作用。他指出瘀血的形成是多種內外因綜合作用的結果，同時也是導致CHF發生發展的病因之一。瘀血既是CHF的病理產物，又為CHF致病因素。治療上常選用血府逐瘀湯、桃紅四物湯等，或在其他方藥中辨證加用活血化瘀之品。羅玲主任中醫師亦認為，瘀為有形之邪，常與他邪，尤其是痰邪兼夾為患，所以立治之法，有益氣化瘀、行氣化瘀、養陰化瘀、溫陽化瘀、通絡化瘀、逐痰化瘀、破血逐瘀等治法［7］。CHF為慢性病，久病入絡，故曹老師特別愛用三七、水蛭、地鱉、地龍、蜈蚣、橘絡等逐瘀通絡。而少用三棱、莪術等破血之品，同時每每加入生黃芪益氣活血，使氣旺而血自行也。

2.4 從水辨治 曹老師常講本型病機為水濕泛濫。多因陽氣不足，無力運行水濕至腎臟經膀胱排出。若水濕瘀阻于肺，肺失宣降，則證見心悸怔忡，氣短喘息，甚至端坐呼吸，夜間尤甚，或咯粉紅色泡沫樣痰，實為西醫之肺水腫也。若水濕停于肌膚，則下肢重度水腫，尿少或無尿，實為西醫之下腔靜脈瘀血也。多為本虛標實俱甚，屬危急重癥，可致死亡。故曹老師治療多選真武湯，或濟生腎氣丸等加減。若陽虛甚者，加重附子用量，更加腎四味。兼氣虛者，加黃芪、人參。水腫嚴重者加通化根（重慶萬州地方草藥，利水消腫之功特別強）、車前子、豬苓、冬瓜子、澤瀉、黑丑牛等。若咯泡沫血痰者，加白及粉、三七粉吞服［7］。為防利水傷正，每加肥大棗30 g。

2.5 從滯辨治 “滯者，凝積，不流通也”。曹老師認為，“滯”即氣機郁滯，既是一種病理機制，也可看成是一種無形的內生之邪。王昀等認為瘀血痰濕痹阻心脈可致心氣郁滯，氣虛推動無力，氣機不暢可致氣滯，焦慮抑郁情緒等可致氣滯［8］。曹老師也這樣認為。CHF除中焦氣滯外、還有濕滯、水滯等。中醫普遍認為氣滯則可導致血瘀，故多先氣滯后血瘀。而曹老師認為CHF所生之氣滯，多是先有瘀血，再有氣滯，又生濕滯、水滯。多因陽氣虛，無力行血，使血瘀于中焦（西醫的下腔靜脈瘀血導致胃腸道瘀血），脾胃運化無力，氣機滯塞不通，津液布散失常，痰濕（食）水飲滯留，出現一系列癥狀，如胸脅脹悶、脘腹疼痛，食少納呆、腸鳴瀉泄、甚則腹大如鼓，或噯氣、或矢氣，脈弦等氣機閉塞之癥。曹老師治療常用破氣化滯，消痞除滿，健脾益氣之法，選枳術丸加味治療，必要時增選合用四逆、逍遙、柴胡疏肝散、越鞠丸等加減治療。若氣滯重加青皮、厚樸、木香、沉香、香附、柴胡等。若濕（食）滯、水滯重加砂仁、蒼術、神曲、麥芽、茯苓、豬苓等。這也是曹老師自擬方八寶補心湯中有枳實、白術之因。

2 病案舉例

患某，女性，64歲，2022年5月4日就診。因反復心悸心累水腫10余年，加重3 d入院。診斷為風心病，CHF，心功能Ⅳ級。常服呋塞米、螺內脂、ACEI、地高辛、芪藶強心膠囊等治療，多次住院，住院時間長，急救時靜脈推注西地蘭。入院癥見：心悸心累、氣促倚息，入夜尤甚。面色晦暗青紫，咳嗽咯泡沫清稀痰，偶見血絲。上腹脹滿，不思飲食。極度疲乏，夜不能寐。雙下肢重度水腫。形寒肢冷，小便短少。查體：端坐呼吸，張口抬肩，口唇發紺，頸靜脈怒張，兩肺底大量濕啰音，心界增大，心率107次/min，心尖區收縮期及舒張期均聞及4/6級雜音，肝肋下約3 cm，肝頸返流征（+）舌淡苔白膩，有瘀點，脈沉澀結代。心臟彩超提示全心擴大，PRO-BNP 2 114 pg/mL。西醫診斷：風心病，慢性心力衰竭，心功能Ⅳ級。辨證屬氣虛陽衰，兼痰瘀水滯。予八寶補心湯加味：人參15 g，附子15 g（先煎30 min），白術10 g，葶藶子15 g，枳實10 g，豬苓15 g，丹參10 g，炙甘草10 g，澤瀉15 g，車前子15 g，紅花10 g，建曲20 g。水煎服，每日1劑。4劑后心悸心累氣急大減，痰量減少，尿量增加，唯水腫腹脹好轉不大，上方加牽牛子、茯苓、麥芽、焦三楂、生黃芪再服8劑，諸癥消退，好轉出院。

3 結語

CHF發病機制錯綜復雜，雖然隨著現代醫學技術水平的不斷提高，但到目前為止治療手段仍十分有限。近年來，中醫藥治療CHF取得了較大的進展，在CHF的治療上具有多途徑、多靶點的優點，而且不良反應輕，取得了有目共睹的成效。2014年中國心力衰竭防治指南明確指出應加強中藥治療心力衰竭的深入研究。中醫學對CHF的治療有著獨特的療效和明顯的優勢。不同的醫家結合自身經驗，提出的防治策略也各具特點［9-16］。而曹老師把本病病因病機概括為本虛標實、虛實夾雜，提出以虛、痰、瘀、水、滯5大要素辨治CHF，臨床療效顯著，豐富了中醫治療CHF的方法，為臨床治療CHF提供了新思路。