吸入性麻醉及靜脈麻醉對消化道腫瘤微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后POCD發(fā)生率的影響研究

陳晶晶 馬慧

胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌等均是較為常見的消化道腫瘤，此類患者起病隱匿，早期多無明顯癥狀，但隨病情進展可逐步出現(xiàn)腹痛、消化不良、食欲不振、吞咽困難等表現(xiàn)。目前針對各類早期消化道腫瘤患者臨床常會實施根治性手術(shù)治療，在病灶尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時進行病灶切除可一定程度上提升患者的生存率[1]。既往對各類患者實施根治術(shù)治療時，多依賴傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除，該術(shù)式對患者機體造成的創(chuàng)傷較大，多數(shù)患者術(shù)后需通過消化道重建以恢復(fù)其消化功能[2]。近年隨腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在各消化道腫瘤患者的手術(shù)中得到越來越廣泛的應(yīng)用，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可更好適應(yīng)患者臨床需求[3]。有研究指出，在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用積極、有效的麻醉方案對推動手術(shù)順利開展、降低手術(shù)風(fēng)險均有重要意義，此前臨床針對各類消化道腫瘤患者采用的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案為全憑靜脈麻醉，其應(yīng)用效果已得到相關(guān)研究證實[4]。但近年有學(xué)者指出，全憑靜脈麻醉具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但受術(shù)中持續(xù)輸注的大量麻醉藥副作用影響，患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙(POCD)等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，可對其預(yù)后產(chǎn)生不利影響[5]。吸入麻醉為一種無創(chuàng)麻醉方法，通過呼吸道吸入麻醉藥后可直接對患者中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制效果，且與傳統(tǒng)靜脈麻醉相比，吸入麻醉藥物可迅速排出或直接在體內(nèi)代謝，患者蘇醒后發(fā)生不良事件的風(fēng)險相對更低[6]。本研究主要對比吸入麻醉和靜脈麻醉在消化道腫瘤患者微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者POCD發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文為回顧性研究，病例納入信陽市中心醫(yī)院2021年1月至2022年5月收治的123例消化道腫瘤患者為研究對象，經(jīng)抽簽法將其分為觀察組(62例)和對照組(61例)。觀察組男32例，女30 例；年 齡40 ～70 歲，平 均 年 齡(55.21±0.24)歲；腫瘤類型：胃癌20例，結(jié)直腸癌17例，食管癌14例，其他11例；文化程度：本科15例，大專30例，中專12例，高中及以下5例；ASA麻醉分級：Ⅱ級34例，Ⅲ級28例。對照組男34例，女27例；年齡42～69歲，平均年齡(55.46±0.62)歲；腫瘤類型：胃癌23例，結(jié)直腸癌15例，食管癌15例，其他8例；文化程度：本科16例，大專29例，中專10例，高中及以下6例；ASA麻醉分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級26例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療指征[7]；ASA麻醉分級[8]均在Ⅱ～Ⅲ級；腫瘤病理分期均為早期；病灶均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴麻醉禁忌者；病情較為嚴(yán)重，需采用放化療輔助治療者；伴有精神、認(rèn)知障礙類疾病者；依從性差不愿配合此次研究者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 需對患者身體狀況、病灶情況進行綜合評估，確認(rèn)無凝血功能障礙或無出血傾向、無感染性或傳染性疾病、無麻醉禁忌、無腹腔鏡手術(shù)禁忌，手術(shù)前8 h囑患者禁食，手術(shù)前2 h囑患者禁水，進入手術(shù)室后做好術(shù)前健康宣教，告知手術(shù)步驟、具體麻醉方案、術(shù)后注意事項等，于術(shù)前30 min經(jīng)肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉(廠家：上海新亞藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H31020501；規(guī)格：0.1 g)和0.5 mg阿托品(廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20053311；規(guī)格：1 mL∶0.5 mg)，經(jīng)開放外周靜脈通道后經(jīng)靜脈注射500 mL乳酸鈉林格氏試液(廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20055488；規(guī)格：500 mL)，并經(jīng)穿刺橈動脈監(jiān)測術(shù)中血壓水平。

1.3.2 麻醉方法 ①麻醉誘導(dǎo)：按0.5 mg/kg劑量予以阿曲庫銨(廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20061298；規(guī)格：25 mg)＋2 μg/kg瑞芬太尼(廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20143314；規(guī)格：1 mg)＋2 mg/kg丙泊酚(廠家：西安力邦制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H19990282；規(guī)格：20 mL∶200 mg)進行麻醉誘導(dǎo)，待意識消失后加用0.5 mg/kg阿曲庫銨。②維持麻醉：麻醉誘導(dǎo)后對照組予以靜脈麻醉，麻醉用藥為丙泊酚+瑞芬太尼，劑量分別為2 mg/kg、5 ng/mL；觀察組麻醉誘導(dǎo)4 min后進行氣管插管，后予以吸入七氟烷(廠家：魯南貝特制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20080681；規(guī)格：100 mL)維持麻醉；兩組均在手術(shù)結(jié)束前15 min時停止麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中生命體征和術(shù)后蘇醒質(zhì)量 比較兩組患者的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中通過監(jiān)測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SaO2)、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]等體征指標(biāo)對鎮(zhèn)痛效果進行評估；術(shù)后比較兩組蘇醒時間，并通過視覺模擬疼痛(VAS)評分[9]、自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)按壓次數(shù)及停用時間對鎮(zhèn)痛效果進行評估，VAS分?jǐn)?shù)1～10分，分值越高疼痛越明顯。

1.4.2 鎮(zhèn)靜效果 比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，通過Ramsay鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)[10]、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)[11]等量表進行評估，OAA/S分?jǐn)?shù)范圍1～6分，以2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意；SAS分?jǐn)?shù)范圍1～6分，以3～4分鎮(zhèn)靜滿意。

1.4.3 麻醉安全性 主要通過術(shù)后認(rèn)知情況及術(shù)后POCD等并發(fā)癥發(fā)生情況對兩組的麻醉安全性進行對比，術(shù)后認(rèn)知情況采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[12]、認(rèn)知狀態(tài)評價量表(MMSE)[13]等量表評估，MoCA量表滿分30分，分值越高認(rèn)知功能越好；MMSE量表滿分30分，分值越高認(rèn)知功能越好；術(shù)后并發(fā)癥包括POCD、術(shù)后譫妄、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等4種。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，計數(shù)資料以率[n(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t/F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中生命體征指標(biāo)的比較 在不同麻醉方案下，觀察組術(shù)中HR、MAP、SaO2、p(CO2)等體征指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中生命體征指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中生命體征指標(biāo)比較(±s)

注：HR＝心率，MAP＝平均動脈壓，SaO2＝血氧飽和度，p(CO2)＝動脈血二氧化碳分壓；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg) SaO2(%) p(CO2)(mmHg)觀察組 62 67.14±0.25 90.16±1.15 95.14±0.23 40.12±0.35對照組 61 67.13±0.18 90.24±1.33 95.22±0.27 40.25±0.65 t值 0.254 0.357 1.770 1.384 P值 0.800 0.722 0.079 0.169

2.2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 在不同麻醉方案下，觀察組術(shù)后蘇醒時間、VAS評分、PCA按壓次數(shù)及停用時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較(±s)

注：VAS＝視覺模擬疼痛量表，PCA＝自控鎮(zhèn)痛泵。

組別 例數(shù) 蘇醒時間(min) VAS評分(分) PCA按壓次數(shù)(次) PCA停用時間(d)觀察組 62 25.44±0.32 3.69±0.33 10.42±0.35 3.15±0.45對照組 61 25.31±0.58 3.72±0.25 10.35±0.41 3.22±0.23 t值 1.542 0.568 1.019 1.084 P值 0.126 0.571 0.310 0.281

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果評分比較 在不同麻醉方案下，觀察組術(shù)后OAA/S評分、SAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果評分比較(±s) 單位：分

注：OAA/S＝Ramsay鎮(zhèn)靜評分，SAS＝Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分。

組別 例數(shù) OAA/S SAS觀察組 62 3.42±0.27 3.27±0.16對照組 61 4.65±0.33 4.82±0.29 t值 22.604 36.780 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后認(rèn)知評分比較 在不同麻醉方案下，觀察組術(shù)后MoCA、MMSE評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后認(rèn)知評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者術(shù)后認(rèn)知評分比較(±s) 單位：分

注：MoCA＝蒙特利爾認(rèn)知評估量表，MMSE＝認(rèn)知狀態(tài)評價量表。

組別 例數(shù) MoCA MMSE觀察組 62 24.12±0.37 25.71±0.24對照組 61 22.62±0.41 23.22±0.36 t值 21.308 45.202 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 在不同麻醉方案下，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.84%(3/62)低于對照組16.39%(10/61)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用無疑實現(xiàn)了對消化道腫瘤患者的微創(chuàng)治療，但為保證手術(shù)順利實施及治療安全性，臨床常會在充分明確患者個體特征及疾病類型情況下，選擇合理的麻醉方案輔助。全憑靜脈麻醉即指在各類外科手術(shù)中，通過間斷或連續(xù)經(jīng)靜脈通道進行麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉的麻醉方案，在此麻醉方法下，患者術(shù)中可復(fù)合應(yīng)用多種短效靜脈麻醉藥，目前較為常用的藥物主要包括瑞芬太尼和丙泊酚。為保證麻醉安全，臨床一般會通過應(yīng)用專用的TCI-VI型注射泵對患者進行泵注，通過腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度也是全憑靜脈麻醉中較為常見的風(fēng)險管理措施[14]。此麻醉方案在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，但近年隨麻醉醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各醫(yī)療學(xué)者逐步認(rèn)識到全憑靜脈麻醉的不可控性。有研究指出，經(jīng)全憑靜脈麻醉輔助手術(shù)后，一旦患者發(fā)生休克，術(shù)中所用短效麻醉藥的藥代動力學(xué)即可能發(fā)生改變，且考慮到此麻醉方案術(shù)中需復(fù)合用藥，不同藥物藥代動力學(xué)間的差異也可以對患者麻醉效果產(chǎn)生負(fù)面影響，因此在應(yīng)用全憑靜脈麻醉輔助時，臨床應(yīng)當(dāng)遵循個體化用藥原則[15]。與全憑靜脈麻醉方案相比，吸入麻醉或更具臨床優(yōu)勢，經(jīng)呼吸道單純吸入某種麻醉藥即可直接對中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制效果，且吸入麻醉為一種無創(chuàng)麻醉技術(shù)，患者在喪失意識前周身均不會出現(xiàn)疼痛感，更易于被大多數(shù)患者接受[16]。

本研究中，兩組患者在不同麻醉方案下的術(shù)中基礎(chǔ)體征、術(shù)后VAS評分、PCA按壓次數(shù)及應(yīng)用時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提升全憑靜脈麻醉和吸入麻醉的鎮(zhèn)痛效果相似，均可一定程度上提高患者的治療依從性，以此促進手術(shù)順利開展。目前臨床常用的吸入性麻醉藥主要為七氟烷，相關(guān)藥代動力學(xué)研究指出[17]，此藥可直接在患者體內(nèi)代謝，且大部分藥物均是以原氣體形態(tài)直接經(jīng)肺排出體外，與靜脈麻醉相比，通過吸入麻醉輔助手術(shù)，醫(yī)護人員可根據(jù)患者的BIS值及時調(diào)整藥物濃度[18]。故本研究中，觀察組經(jīng)吸入麻醉輔助后，術(shù)后OAA/S評分、SAS評分均低于對照組(P＜0.05)，提示吸入麻醉的可控性更高。在手術(shù)治療過程中，患者的鎮(zhèn)靜效果是隨麻醉藥用量增加而不斷增強的，如何在保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果同時最大程度上避免藥物過量為臨床重點關(guān)注的問題[19]。術(shù)后POCD為各外科手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，尤其對于部分老年患者來說，由于藥物過量可對其術(shù)后神經(jīng)功能造成一定損傷，但在吸入麻醉方案下，根據(jù)患者的體征反饋及BIS值，醫(yī)護人員可及時為其調(diào)整吸入麻醉藥的藥物濃度及吸入量，此麻醉方法可有效控制全憑靜脈麻醉中，藥物過量后引發(fā)的麻醉風(fēng)險[20]。本研究中，觀察組術(shù)后MoCA、MMSE評分均高于對照組(P＜0.05)，提示與靜脈麻醉相比，吸入麻醉對患者中樞神經(jīng)造成的損傷更小，患者術(shù)后出現(xiàn)POCD的風(fēng)險更低，且在藥物濃度可控情況下，也能顯著降低其術(shù)后發(fā)生譫妄、躁動及胃腸不適等并發(fā)癥的風(fēng)險，故研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.84%(3/62)低于對照組16.39%(10/61)，P＜0.05。葉夢霞等[21]指出，吸入麻醉對降低術(shù)后認(rèn)知障礙具有重要意義，但該研究中，兩組在吸入麻醉和靜脈麻醉下的神經(jīng)認(rèn)知障礙(PND)并無明顯差異，其研究結(jié)論與本研究結(jié)果相悖，考慮與所納入病例年齡段差異這一原因相關(guān)。

綜上所述，吸入麻醉、全憑靜脈麻醉在消化道腫瘤患者的微創(chuàng)手術(shù)中均具有較為顯著的鎮(zhèn)痛效果，對維持患者術(shù)中各項基礎(chǔ)體征指標(biāo)及術(shù)后疼痛情況均有積極意義，但相比之下，吸入麻醉的可控性更高，可在有效控制藥物濃度基礎(chǔ)上，改善術(shù)后鎮(zhèn)靜情況，對提升患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量并降低術(shù)后POCD發(fā)生風(fēng)險更具臨床優(yōu)勢，但在對老年患者進行術(shù)中麻醉時，還需在綜合考慮患者個人身體狀況及疾病情況后酌情選擇合理的麻醉方法。