基于IADL健康標準的我國老年人健康預期壽命研究

溫 勇，林章城

(南京郵電大學 理學院,江蘇 南京 210023)

人口預期壽命有兩個基本的概念，分別是“人均預期壽命”和“健康預期壽命”。 人均預期壽命是指人們平均可生存的年數，它是衡量一個地區居民健康水平的重要指標。健康預期壽命是在人均預期壽命的基礎上得出的人們在健康狀態下的平均生存年數，可以反映一個地區居民生活質量的高低。世界衛生組織在2000年世界衛生報告中指出，健康預期壽命是指從人均預期壽命中減去需要依賴日常性的、持續性的醫療和照料護理而生存的年數。

有研究發現，長壽不一定意味著健康，人均預期壽命越長，不健康的人往往也越多。如果人均預期壽命增長主要是因為醫療水平提升、死亡率降低，那么人均預期壽命只能反映死亡水平卻無法反映人們的實際健康狀況，而健康預期壽命可以有效反映人們的生命質量[1]。

2016年10月，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》(以下簡稱《綱要》)，并在2019年印發了《國務院關于實施健康中國行動的意見》和《健康中國行動組織實施和考核方案》。在《綱要》中明確提出“2030年人均預期壽命達到79歲，人均健康預期壽命顯著提高”。可見我國政府對人口健康的高度關注。第七次全國人口普查數據顯示，我國60歲以上的老年人口有2.64億，占總人口數量的18.7%。因此，研究老年人的健康預期壽命十分重要，可以為政府部門評估醫療費用、估算健康投入、有效發展健康產業提供依據，也可以為制訂科學合理的退休年齡、完善退休制度、完善社會保險制度等提供參考。

一、文獻綜述

“健康預期壽命”在1964年由美國學者Sanders提出，并在1971年由Sullivan進行了第一次測量，在20世紀90年代后才逐漸被人們重視。在我國，1993年由王梅首次對“健康預期壽命”進行了較為系統的研究并計算得出了全國老年人的健康預期壽命[2]。

近30年里，我國眾多學者在健康預期壽命的測量指標、測算方法和發展趨勢等方面取得了豐富的研究成果。2008年，畢秋靈等利用2003年全國第三次衛生服務調查中的自評健康數據，采用Sullivan方法計算了我國15歲以上人群的健康預期壽命，并比較了性別差異和城鄉差異[3]。2010年，楊雅平等人利用杭州市居民自報健康調查數據，通過Sullivan法和HOPIT模型修正法計算各年齡組的殘疾測度，得出杭州市居民的健康預期壽命[4]。2011年，彭慧等人使用杜克OARS日程活動能力量表調查數據和中國衛生服務調查中的自報健康調查數據，通過Sullivan法計算了上海市靜安區60歲以上老年人的健康預期壽命，并分析了社會因素、個人行為模式和疾病狀況對健康預期壽命的影響[5]。2016年，王蘋等運用2012年北京市居民自報健康調查資料，采用Sullivan法和HOPIT模型修正法計算了北京18歲以上居民的健康預期壽命[6]。2016年，周脈耕等利用2015年全球疾病負擔研究方法，計算了1990—2015年全國和各省人口的人均預期壽命和健康預期壽命，并比較分析了我國與全球部分國家、我國各省之間人口的平均預期壽命和健康預期壽命的差異[7]。還有部分有代表性的相關研究成果見表1。

表1 近年我國關于健康預期壽命的部分研究成果

表1中的研究成果探究了健康預期壽命的性別差異、城鄉差異和學歷差異，還可以發現，目前國內健康預期壽命研究選擇的健康標準主要是ADL標準、自評健康和心理健康，使用頻率最高的是ADL標準。而健康預期壽命研究的重點之一就是健康的測評標準選擇，目前全球相關研究中使用較多的標準有歐洲五維健康量表(EQ-5D)、六維度健康調查簡表(SF-6D)、日常生活活動能力(ADL和IADL)、全球活動受限指數(GALI)和自評健康等，目前國內主要使用ADL和自評健康[8]。

ADL反映的是老年人的基本自理能力，主要包括老人能否獨立穿衣、洗澡、做飯、下床等。而老年人可以獨立生活不僅要有日常生活行為能力(ADL)，還包括一些非基本生活能力，即IADL，如購物、打掃衛生、洗衣服、接電話、收快遞、藥品服用管理、個人財務管理、乘車以及發展興趣愛好等方面的能力。

IADL是評價老年人是否具有獨立生活能力的標準，但相比ADL，基于IADL開展的相關研究較少。由于養老機構有專人為老人做飯、洗衣服和打掃衛生等，所以入住養老機構的老人們在生活方面不會有太大的問題。而在我國，居家養老是最為普遍的養老方式，所以測評老年人是否具有獨立生活能力應是重要的研究內容[9-10]。

因此，本文用IADL標準作為健康標準，對我國老年人的健康預期壽命進行探究，以期豐富國內對老年人健康預期壽命的研究。為了區分以ADL和IADL為健康標準的健康預期壽命研究，本文通過“有自理能力”預期壽命表示ADL健康標準下的健康預期壽命，“有獨立生活能力”預期壽命表示IADL健康標準下的健康預期壽命。

二、數據與方法

(一)數據來源

本文數據源自中國健康與養老2011—2018年追蹤調查CHARLS數據。(1)根據CHARLS數據中的死亡數據，如果在下一次的調查中登記為死亡狀態，則記錄死亡日期；如果在下一次調查中沒有調查數據則記錄為失聯老年人。對于失聯的老年人，健康狀態記錄為數據缺失，后續根據樣本所測的健康轉移概率進行擬合，最大程度保留樣本完整性。由于CHARLS調查2015和2018年死亡的受訪者無具體死亡日期，所以2015和 2018年死亡的受訪者壽命根據樣本平均壽命進行擬合。比較2011—2013年和2011—2015年的測算結果，發現結果差異不大，說明擬合并不影響健康預期壽命的測算結果。CHARLS數據是針對我國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數據，能夠有效反映全國老年人的基本情況。本文選取了2013—2018年追蹤數據(2011年調查數據的ADL量表與后面的調查量表不一致，故不采用)。選取60歲以上老年人樣本12 287人，剔除沒有性別、居住地信息的樣本72個，最終得到12 215個老年人樣本，基本情況見表2。

表2 受訪老年人基本情況

(二)健康標準

中國健康與養老CHARLS數據中關于老人日常生活活動能力的測評主要通過MADL、ADL和IADL三個量表完成。

CHARLS數據中的MADL量表(Mobility Activities of Daily Living)通過跑一公里、走一公里、走一百米、久坐站起、爬樓、彎腰和屈膝或者下蹲、手臂延展、提10斤重物和從桌子上拿起硬幣9個項目衡量老年人的運動能力。每個項目都設置了4種完成情況：“1.沒有困難”“2.有困難但仍可以完成”“3.有困難，需要幫助”“4.無法完成”。如果受訪者完成MADL量表中的測量項目沒有任何困難，則不進行ADL量表的測評。因為老年人如果具備上述能力，那么生活中自己穿衣、洗澡等更不會存在問題，所以本文默認在MADL量表的測量標準下沒有任何困難的老年人在ADL量表的測量標準下也是健康且有自理能力的[11-12]。

CHARLS數據中的ADL量表包含了穿衣、洗澡、吃飯、起床和下床、蹲下和站起、控制大小便6個項目，每個項目也設置了和MADL量表同樣的4種完成情況。本文將前兩項和后兩項分別合并為“可以獨立完成”“無法獨立完成”，將6個項目都選擇“可以獨立完成”的老年人定位為“有自理能力”，若有任意項目“無法獨立完成”則定義為“缺乏自理能力”。

CHARLS數據中的IADL量表包含了做家務、做飯、購物、打電話、自己吃藥、管理財物6個項目，每個項目同樣設置了4種完成情況。對這6個項目同樣采取ADL量表的處理方式，將完成情況歸納為“可以獨立完成”和“無法獨立完成”。在具有“自理能力”(ADL都能獨立完成)的前提下，對IADL的6個項目都選擇“可以獨立完成”的老年人定位為“有獨立生活能力”，反之如果老人有任意項目“無法獨立完成”則被定位為“缺乏獨立生活能力”。

(三)多狀態生命表

目前測算健康預期壽命的主要方法有沙利文法、全球疾病負擔法、多狀態生命表法、微觀仿真法、隸屬等級法。本文采用多狀態生命表法對健康預期壽命進行測量，因為多狀態生命表法估計結果較其他方法更為精確且可以進行多因素分析。微觀仿真法也能精確測算健康預期壽命，但是要求隨訪時間間隔短，CHARLS數據難以滿足這一要求，而其他方法使用的是截面數據，估計誤差較大。

根據多狀態生命表法，老年人生活狀態的變化情況如圖1所示。

圖1 老年人生活狀態的變化情況

X(x)表示老年人x歲時的狀態，X(x+h)表示h年后老年人的狀態，那么馬爾科夫鏈轉移概率為：

(1)

其中，j和k表示狀態，在本文中就是“有獨立生活能力”“缺乏獨立生活能力”和“死亡”或者“有自理能力”“缺乏自理能力”和“死亡”。本文用1表示“有獨立生活能力”和“有自理能力”，2表示“缺乏獨立生活能力”和“缺乏自理能力”，3表示死亡。則一步轉移概率矩陣為：

(2)

(3)

根據轉移概率矩陣得到x+h歲下各個狀態的尚存人數：

(4)

(5)

通過轉移概率矩陣和尚存人數，利用傳統人口學的預期壽命測算方法進行測算，即可得知老年人的健康預期壽命。

三、結果與分析

(一)IADL標準和ADL標準下健康預期壽命的差異

根據測算結果，在ADL標準下我國老年人60歲時平均預期壽命為23年，其中健康預期壽命19.8年，不健康預期壽命3.2年，分別占剩余平均壽命的85.9%和14.1%。隨著年齡的增長，老年人的健康預期壽命和剩余預期壽命都逐步縮短，老人至90歲時，健康預期壽命占剩余預期壽命的比例僅為61.9%，具體見表3。

表3 IADL標準和ADL標準的差異表

而在IADL標準下我國老年人60歲時平均預期壽命為23.1年，其中健康預期壽命僅為13.2年，不健康預期壽命近10年，分別占剩余平均壽命的56.9%和43.1%。隨著年齡的增長，健康預期壽命所占比例逐漸下降，至老人90歲時，健康預期壽命占剩余預期壽命的比例僅為19.3%，見圖2。

圖2 ADL標準和IADL標準的健康預期壽命占比情況

綜上所述，ADL標準和IADL標準下測算得到的剩余預期壽命都隨著老人年齡的增長不斷縮短。但ADL標準和IADL標準下的健康預期壽命在老人60歲時差了6.6年，IADL標準下健康預期壽命占比僅為ADL標準下相關占比的66.3%，原因在于IADL標準是在ADL標準基礎上的延伸，比ADL標準更高，所以一般情況下，缺乏“自理能力”(ADL)的老年人肯定不具備“獨立生活能力”(IADL)。因此ADL標準下的健康預期壽命長于IADL標準下的健康預期壽命。

此外，由表3可見，老年人有自理能力的預期壽命中，僅在66.3%的時間里具備獨立生活能力，并且這個比例隨著年齡的增長不斷下降，在老人70歲時下降到了55.8%，80歲時進一步降至43.2%，當老人90歲時，相關比例僅為31.2%。這反映了隨著年齡增長，老年人具有“獨立生活能力”的健康預期壽命下降趨勢比具有“自理能力”的健康預期壽命下降趨勢更明顯。

(二)健康預期壽命的性別差異

用IADL標準分別測算不同性別老年人的健康預期壽命，發現不同性別老年人的健康預期壽命和預期壽命存在顯著差異。

女性60歲時平均預期壽命為25年，男性為21.5年，相差3.5年。隨著年齡的增長，男性的預期壽命與女性的預期壽命差距越來越小，在老人70歲時，女性比男性的預期壽命長2.9年，在80歲時相關差異為2.2年，到90歲時差距僅為1.5年。

而健康預期壽命卻呈現出相反的情況。女性60歲時健康預期壽命為11.8年，男性為14.4年，兩者相差了2.6年。由于女性的預期壽命比男性的預期壽命長，而健康預期壽命比男性短，所以健康預期壽命在預期壽命中的占比遠低于男性。女性60歲時健康預期壽命占預期壽命比例為47.0%，而男性健康預期壽命占比67.1%，相差較大，具體見表4和圖3、圖4。

表4 我國男性和女性老人健康預期壽命

根據圖3可知，男性和女性老年人健康預期壽命占比都隨著年齡的增長呈下降趨勢，兩者間的差距也沒有隨著年齡的增長發生顯著改變。根據圖4可知，男性老年人的健康預期壽命雖然略高于女性老年人，但是隨著年齡的增長這種差距逐漸減小。而男性和女性老年人的不健康預期壽命在60歲時差距為6年左右，隨著年齡的增長，女性老年人不健康預期壽命快速下降，男性老年人的不健康預期壽命雖也呈現下降趨勢，但是降幅遠低于女性，在90歲時，男性和女性的老年人不健康預期壽命差距縮小至2.1年。

圖3 不同性別老人健康預期壽命占比圖

圖4 不同性別老人健康預期壽命年限圖

(三)健康預期壽命的城鄉差異

用IADL標準分別測算城鄉老年人的健康預期壽命，發現存在顯著差異。

農村老年人60歲時的平均預期壽命為22.0年，城鎮老年人為26.4年，相差4.4年，可能因為城鎮的醫療水平比農村更高。但是，隨著年齡的增長，農村老人與城鎮老人的預期壽命差距越來越小，在老年人70歲時，城鎮老人的預期壽命比農村老人多3.6年， 80時歲多2.2年，到90歲時僅多1.4年。

健康預期壽命的城鄉差距更為明顯，60歲城鎮老年人的健康預期壽命為17.8年，農村老年人為11.7年，相差6.1年。城鎮老年人的健康預期壽命在各個年齡段都長于農村老年人，且城鎮老年人的不健康預期壽命在各年齡段都短于農村老年人。這不僅因為城鎮醫療體系更加完善、醫療水平更高，也說明了城鎮老人的整體生活質量更高，具體見表5和圖5、6。

表5 我國城鎮和農村老人健康預期壽命情況

圖5 城鄉老人健康預期壽命占比圖

根據圖5可知，城鎮和農村老年人健康預期壽命占比存在顯著差距，城鄉老人健康預期壽命占比都隨著年齡的增長呈下降趨勢，但城鎮老人健康預期壽命占比始終高于農村老人，且兩者間的差距并沒有隨著老人年齡的增長發生顯著的改變。根據圖6可知，城鎮老年人的健康預期壽命雖然長于農村老年人，但是隨著年齡的增長城鄉老人健康預期壽命差距逐漸減小。城鎮和農村老年人的不健康預期壽命在60歲時差距2年左右，隨著年齡的增長，城鄉老年人的不健康預期壽命都呈現下降趨勢，且趨于一致，在90歲時，城鎮和農村老年人不健康預期壽命差距縮小至1.4年。

圖6 城鄉老人健康預期壽命年限圖

四、結論

(一)通過本研究得知，ADL標準和IADL標準下的健康預期壽命存在著顯著的差異，IADL標準下的健康預期壽命比ADL標準下的健康預期壽命更短。

我國老年人60歲時具有“自理能力”的健康預期壽命為19.8年，占剩余預期壽命的85.9%，表明我國60歲老年人有近15%的剩余壽命缺乏“自理能力”，無法獨立完成生活中最基礎的行為，需要旁人照護。我國老年人60歲時具有“獨立生活能力”的健康預期壽命僅為13.2年，遠短于具有“自理能力”的健康預期壽命，占剩余預期壽命的56.9%，表明了我國60歲老年人有約43%的剩余預期壽命缺乏“獨立生活能力”。進一步可以得知我國60歲老年人剩余預期壽命中約57%的時間里具有獨立生活能力；約30%的時間需要有旁人進行介護；約15%的時間需要相關人員的照護，得到衣食起居等方面的幫助。

以此為依據并根據我國各地的老年人結構，可以細分各地缺乏“獨立生活能力”和缺乏“自理能力”的老人的養老需求。一方面通過更早介入健康監護和對老年人的社區幫扶提高老年人具有“獨立生活能力”的健康預期壽命。另一方面，對于僅缺乏“獨立生活能力”的老年人，可以通過社區統一規劃配置，安排工作人員為老人買菜、做飯、打掃家務、進行藥物管理等，滿足老年人的生活需求。

(二)老年人具有“獨立生活能力”的健康預期壽命存在著較大的性別差異，女性老年人的健康預期壽命顯著短于男性老年人。

很多過往研究都認為女性老年人的平均預期壽命和健康預期壽命都比男性老年人長。石雷就認為60歲男性的健康預期壽命為16.1年，而女性健康預期壽命為18.1[15]。焦開山研究認為在ADL的健康標準下，60歲城鎮男性的健康預期壽命為13.47年,城鎮女性為14.42年;農村男性為13.57年，農村女性為14.77年[16]。本文在IADL的健康標準下，認為60歲女性老年人的平均預期壽命為25年，其中具有“獨立生活能力”的健康預期壽命為11.8年；60歲男性老年人的平均預期壽命為21.5年，其中具有“獨立生活能力”的健康預期壽命為14.4年。說明雖然女性老年人的平均預期壽命較長，但是女性老年人的身體機能和社交能力衰退速率更快，造成這種現象的原因有待后續研究。

(三)老年人具有“獨立生活能力”的健康預期壽命存在著顯著的城鄉差異，城鎮老年人的健康預期壽命顯著長于農村老年人。

在過往的研究中，城鎮老年人的平均預期壽命和健康預期壽命都長于農村老年人。這種差距多被歸結于城鄉醫療資源的不均衡。本研究認為城鎮老年人具有“獨立生活能力”的健康預期壽命的占比也遠高于農村老年人，反映了城鎮老年人擁有更高的生存質量，農村老年人對人員介護的需求高于城鎮老年人，農村老人的養老需求大于城市老人，而農村的養老條件卻不如城市，農村老人養老面臨更嚴峻的挑戰。

綜上所述，老年人具有“獨立生活能力”的健康預期壽命和具有“自理能力”的健康預期壽命存在著較大差異。而我國目前養老體系不完善，更多老年人選擇居家養老，“獨立生活能力”預期壽命更能反映我國老年人的生存質量。同時，我國老年人“獨立生活能力”的健康預期壽命存在著較大的性別和城鄉差異。因此，各地應根據不同地區、性別的老年人的實際狀況，制定相應的措施來滿足老年人的養老需求。