1例肝腎聯合移植術后并發卡氏肺孢子菌肺炎患者的護理體會

居星星，于 瑞

（中山大學附屬第一醫院外科，廣東 廣州，510080）

肝腎聯合移植術是治療不可逆肝、腎功能不全最有效的手段，但由于手術創傷大，術后留置多條引流管和長期使用免疫抑制劑等因素，患者術后感染風險較高，其中肺部感染是最嚴重的并發癥［1］。卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）是由患者在免疫低下狀態時感染條件致病菌卡氏肺孢子菌而引起的間質性非化膿性肺炎，該病起病隱匿，臨床癥狀缺乏典型性，病情發展迅猛，是導致移植術后患者移植物失功及死亡的重要原因之一［2］。本文總結1例肝腎聯合移植術后并發PCP的患者的護理體會，以期為臨床開展此類護理工作提供參考。

1 臨床資料

患者男性，58歲，2020年1月10日診斷為多囊肝合并多囊腎行肝腎聯合移植術，術后規律服用免疫抑制劑。患者術后6個月余，因反復發熱7 d，最高體溫37.9℃，遂至本院門診就診，門診抽血結果示：肌酐154 mmol/L，白細胞5.15×109/L，中性分葉粒細胞占比0.711%。新型冠狀病毒核酸檢測結果陰型。胸部CT平掃示：雙肺呈“馬賽克征”，右肺下葉見條片狀密度增高影；余雙側肺野清晰，未見異常密影。移植物B超未見異常。門診以“肝腎聯合移植術后6月余，發熱1天”收治入院。入院后給予舒普深（1.5 g，每12小時1次）、丙種球蛋白（5 g，1次/d）治療，并篩查曲霉菌隱球菌三項、呼吸道病原體8項、結核抗體、巨細胞病毒抗體組合及DNA測定、EB病毒抗體組合及DNA測定、（1，3）-β-D葡聚糖檢驗等，均為陰性。住院第3天，患者出現高熱，熱峰39.4℃，伴畏寒、寒顫、胸悶、呼吸急促，監測血氧飽和度為94%，考慮存在免疫抑制宿主肺炎，遂予停用口服抗排斥藥物，停用舒普深，改用美平（1 g，每8小時1次）+科賽斯50 mg（首劑70 mg，1次/d）+荷普欣（0.125 g，每12小時1次）+復方磺胺甲噁唑（0.48 g，每12小時1次）聯合抗感染，增加丙種球蛋白（15 g，1次/d）、甲強龍（40 mg，1次/d）治療。高熱時口服美林布洛芬混懸液退熱，配合高流量面罩吸氧，氧氣霧化吸入，緩解患者咳嗽、胸悶氣促等癥狀。8月2日床邊胸片結果示：雙側肺野透亮度減低，見大片狀高密度影；8月3日患者無發熱，活動后仍有胸悶氣促；8月5日CT平掃示：雙肺多發滲出性病變，mNGS檢測示：卡氏肺孢子菌感染，停用荷普欣，增加斯沃注射液（0.6 g，每12小時1次）抗菌治療；8月6日患者胸悶氣促較前好轉，改雙腔鼻導管中流量給氧，血氧飽和度達99%；8月7日停用甲強龍，改甲潑尼龍片（6 mg，1次/d）口服并維持，加用他克莫司（1 mg，每12小時1次）口服，并逐漸增加用量；8月11日他克莫司用量增加至（3.5 mg，每12小時1次）口服并維持；8月13日增加麥考酚鈉腸溶片（0.18 g，每12小時1次）口服并維持；8月23日患者癥狀完全緩解，CT提示雙肺多發滲出性病變，較前略有吸收，肝腎功能實驗室指標良好，病情好轉出院。

2 護理

2.1 用藥護理

2.1.1 減停免疫抑制劑：實體器官移植受者出現嚴重的肺部真菌感染時，應立即減少或停用抗排斥藥物［3］，停藥期間動態監測患者肝腎功能情況。

2.1.2 糖皮質激素的應用：該患者停用免疫抑制劑期間，給予靜脈甲強龍維持，減輕免疫抑制劑對機體免疫的抑制，發揮激素的抗炎作用，減少炎癥滲出。用藥期間密切監測血壓、血糖以及可能出現的胃腸道不適，警惕消化道潰瘍性出血，并配合使用保護胃黏膜的藥物。減停藥物注意循序漸進，改為口服用藥后注意指導患者餐后服用，同時注意預防感染。該患者用藥期間偶有惡心、嘔吐等不適，應用制酸、止嘔藥物得以緩解。

2.1.3 復方磺胺甲噁唑：復方磺胺甲噁唑是治療PCP首選藥物，有效率達77%［2］，用藥途徑常為經口服用。該藥物常見的較嚴重的不良反應為肝腎功能損害，需動態監測肝腎功能，指導患者服藥后大量飲水，避免尿中結晶析出，同時可輔助口服碳酸氫鈉片，堿化尿液。該患者住院期間肝腎功能良好。皮疹是使用復方磺胺甲噁唑后可能出現得不良反應之一，該例患者在服藥后第11天出現全身散在的皮疹，經口服開瑞坦后得以緩解。

2.1.4 靜脈輸注人免疫球蛋白（IVIG）：早期聯合使用IVIG可以增強患者抗感染能力和免疫調節功能，有效降低實體器官移植術后重癥肺炎的發生率和死亡率［4］。IVIG屬于異體蛋白，有過敏史或其他嚴重過敏史者禁用，有抗IgA抗體的選擇性IgA缺乏者禁用。IVIG屬于血液制品，需2～8℃冷藏保存，使用前應提前20 min取出常溫下復溫，不得與其他藥物混用，輸注前后可使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡糖糖注射液沖洗輸液管道。輸注時注意控制速度，避免出現一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應，另外，輸注IVIG可增加血栓形成的風險，需加強觀察。該患者入院初期IVIG用量為5 g/d，住院第3天開始增加劑量至15 g/d維持10 d。用藥期間指導患者床上活動及踝泵運動，給藥前保證患者充分的輸液，患者未出現不良反應。

2.2 液體及出入量管理

重癥肺炎患者往往表現為高通透性肺水腫，又因張口呼吸、高熱出汗、進食少等原因容易出現失水，因此在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善重癥肺炎患者的氧合和肺損傷［5-6］。該患者同時應用多種抗感染藥物和大劑量IVIG，且存在低蛋白血癥需要補充白蛋白，因此在應用膠體液時需聯合應用利尿劑，并指導患者嚴格記錄出入量，保證二者平衡。

2.3 對癥支持治療

2.3.1 高熱的護理：Q4h監測患者體溫，觀察每日熱峰及間隔時間，有助于幫助判斷感染情況有無好轉，同時觀察患者有無寒顫、頭暈、頭痛等。高熱期間臥床休息，減少活動耗氧量，使用冰袋、退熱貼、溫水擦浴等方法進行物理降溫，體溫＞38.5℃時可遵醫囑使用藥物降溫。該患者體溫升高時，伴有畏寒、寒顫，因此，早期應注意增加被服，退熱發汗時注意減少被蓋，及時更換汗濕衣物，保持病房溫濕度適宜。

2.3.2 呼吸支持與肺部護理：使用心電監護，密切監測患者血氧飽和度、心率、呼吸、血壓變化，給予持續吸氧，保持血氧飽和度＞90%，指導半臥位或坐位。遵醫囑進行氧氣霧化吸入治療，指導患者有效咳痰、深呼吸及練習腹式呼吸，利用氣球或呼吸功能煅煉器加強呼吸功能鍛煉，促進肺復張。該患者早期胸悶、呼吸困難明顯，使用面罩高流量7～10 L/min給氧，后期病情有一定好轉之后改為雙腔鼻導管2～3 L/min給氧，血氧飽和度維持在98～99%之間，CT提示右肺階段性不張較前復張。

2.3.3 加強營養支持：嚴重的炎癥反應導致機體處于高代謝狀態，使得患者營養消耗巨大，因此需要關注患者的營養狀況，加強腸內外營養支持，維持水電解質平衡。另外，在肺部感染之后，患者氧合能力下降，通過腸內外營養可以達到補充血容量的作用，改善組織缺氧［7］。患者治療期間胃納一般，按照指導進食軟、易消化、清淡飲食，同時經營養科會診，予本院營養餐廳配制腸內營養液（200 mL，3次/d）加餐。

2.4 預防感染及交叉感染

指導患者加強口腔及會陰部清潔，患者自理能力下降時應予以協助生活護理。器官移植的患者免疫力較差，卡氏肺孢子菌屬于條件致病菌，需要預防交叉感染，盡量予單間病房處置，做好病房空氣消毒，醫護人員加強手衛生規范，切斷傳播途徑。

2.5 心理護理

患者自行肝腎聯合移植術后，曾出現術后傷口愈合不良、排斥反應等并發癥，此次又并發PCP，心理負擔大，對治療持消極態度，負性情緒嚴重。護理人員應向患者介紹PCP發生的原因、治療的進展及預后，告知患者經過及時正確的診治是可以取得良好的預后的，幫助患者建立戰勝疾病的信心。

3 討論

PCP常以發熱、干咳和呼吸困難等不典型臨床癥狀起病，普通痰液及血液病原學檢出率低，雖然支氣管鏡肺泡灌洗及肺活檢有助于幫助診斷，但因為是有創操作，部分患者可能出現不耐受的情況［8］。因此對于實體器官移植術后患者，在排除常見病原體感染如巨細胞病毒、EB病毒等，應作出搶先性診治。護理方面，要加強對患者呼吸道癥狀、用藥護理和排斥反應的觀察，及時指導患者進行呼吸功能鍛煉，加強疾病預防知識宣教，通過早期識別、及早干預、全程治療，幫助患者恢復健康。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。