經皮椎體成形術治療老年胸腰椎骨質疏松壓縮性骨折的手術時機選擇對患者腰背部疼痛的影響

黃家愷

[遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院），貴州遵義 563000]

胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折是老年患者常見骨折類型，既往多采用臥床休息、對癥止痛等保守療法，后期易發(fā)生椎體后凸畸形、頑固性腰背痛、褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[1]。故手術成為治療該類型骨折的主要方法，其中經皮椎體成形術（PVP）是較為主流的術式，其治療原理是將膠凝狀的骨水泥注入壓縮的椎體內，使坍塌的椎體得以支撐，短期內凝固椎體，減輕骨折微動所致的腰背部疼痛，促進患者胸腰椎功能恢復[2]。當前PVP術后恢復效果已有相關研究證實[3]。鑒于該類型骨折的患者多數為高齡的老年患者，可能患有各種類型的基礎疾病，對于相關術前檢查的完善需要較多的準備時間，故關于PVP手術時機的確定，臨床工作中尚未形成統一意見。基于此，本研究回顧性分析不同時機下PVP手術治療對老年胸腰椎壓縮性骨折患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至12月遵義市第一人民醫(yī)院收治的50例老年胸腰椎壓縮性骨折患者，進行回顧性研究。將患者按不同手術時機分為早期組（26例）和晚期組（24例）。早期組患者中男性10例，女性16例；年齡60～82歲，平均年齡（67.89±3.50）歲；骨折節(jié)段：T11 6例，T12 8例，L1 7例，L2 5例；致傷原因：平地跌倒16例，扭傷5例，其他5例。晚期組患者中男性8例，女性16例；年齡60～82歲，平均年齡（68.10±3.57）歲；骨折節(jié)段：T11 5例，T12 6例，L1 7例，L2 6例；致傷原因：平地跌倒12例，扭傷7例，其他5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經遵義市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《骨折分類與功能評定》中的診斷標準，有明確的胸腰段椎體壓痛叩擊痛體征者[4]；②經影像學檢查（胸椎+腰椎核磁共振平掃）為新鮮的單節(jié)段椎體壓縮性骨折，且骨密度提示均為骨質疏松患者；③術后隨訪時間≥12個月；④具有完整的臨床資料及隨訪資料。排除標準：①PVP手術禁忌證者；②無明確外傷史，不能明確發(fā)病時間；③嚴重骨質疏松者；④合并其他脊柱疾病者。

1.2 手術方法 兩組患者均實施PVP手術，早期組于入院3 d內行手術治療，晚期組在入院3 d后開始手術治療。患者均采用全身麻醉，麻醉實施后采取俯臥位。于C型臂X線機透視下定位，棘突投影位在兩側椎弓根投影中點，雙側做皮膚切口約為5.0 mm，置入引導穿刺針，針尖位于椎弓根外側（2點或10點方向），并沿一定外展角度進針。正位透視下抵達椎弓根投影內側壁，側位顯示穿刺針針尖位于椎體前約1/3處，反復透視確認穿刺針位于椎弓根通道內。在透視下，將攪拌好且為拉絲期的骨水泥緩慢推注至該骨折椎體內（約3～5 mL），并監(jiān)測骨水泥注入分布狀態(tài)。若有骨水泥滲漏情況，需要立即停止注射。待骨水泥凝固后拔除穿刺針，并在雙側皮膚切口處使用鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）局部麻醉浸潤，穿刺切口用無菌敷料覆蓋，術后絕對臥床24 h，臥床24 h后佩戴胸腰椎支具下床活動，并對患者給予正規(guī)抗骨質疏松藥物處理。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者不同時間點的腰痛程度。于術前、術后第1天、術后1周、術后1月和術后1年，采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評分評估腰痛程度，分值范圍0～10分，分為不同疼痛等級：0分（無）、1～3分（輕微疼痛）、4～6分（中度疼痛）及7～10分（重度疼痛）。②比較兩組患者不同時間點的Osewestry功能障礙指數（ODI）評分。于術前、術后第1天、術后1周、術后1月和術后1年，測量ODI評分[6]，該評分的量表是由10個問題組成，每個問題計0～5分，總分0～50分；評分越高，則表明椎體功能障礙越明顯。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括：骨水泥滲漏、椎體新發(fā)骨折、術后感染等。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量數據符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間、組內數據分別采取獨立樣本、配對樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采取χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的腰痛程度比較 隨著術后時間延長，兩組患者VAS評分逐漸下降，且早期組均低于晚期組。術后第1天，兩組患者VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時間點的ODl評分比較 隨著術后時間延長，兩組患者ODI評分均逐漸下降，但術后不同時間點的ODI評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點的腰痛程度比較（分，±s ）

表1 兩組患者不同時間點的腰痛程度比較（分，±s ）

VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數 術前 術后第1天 術后1周 術后1月 術后1年早期組 26 6.05±0.86 2.21±0.48 1.50±0.74 1.10±0.41 0.68±0.48晚期組 24 5.96±0.85 2.63±0.53 1.60±0.76 1.10±0.42 0.71±0.49 t值 0.372 2.941 0.471 0.000 0.219 P值 0.712 0.005 0.640 1.000 0.828

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術后均未發(fā)生神經壓迫、感染、硬膜外血腫等情況，早期組2例骨水泥滲漏（7.69%），晚期組3例骨水泥滲漏（12.50%），差異無統計學意義（χ2=0.009，P=0.925），見表2。

表2 兩組患者不同時間點的ODI評分比較（分，±s ）

表2 兩組患者不同時間點的ODI評分比較（分，±s ）

ODI：Osewestry功能障礙指數。

組別 例數 年早期組 26 42.13±4.36 30.89±3.68 12.20±3.18 10.14±2.78 8.81±1.04晚期組 24 41.86±4.30 29.05±3.71 12.38±3.21 10.27±2.81 9.05±1.08 t值 0.220 1.759 0.199 0.164 0.800 P值 0.827 0.085 0.843 0.870 0.427

3 討論

胸腰椎壓縮性骨折是老年人群常見骨折類型，極易引起椎體高度丟失、后凸畸形，易遺留明顯的、慢性、長期的、頑固性的腰背部疼痛，明顯影響患者的生活質量及健康狀態(tài)[7]。PVP手術是治療老年骨質疏松性壓縮骨折的常用手段，可在極大程度上快速緩解患者腰背疼痛，穩(wěn)定傷椎功能，減少椎體高度丟失、后凸畸形等異常問題；同時PVP術后患者可在早期下地活動，避免長期臥床所致骨量進一步丟失、骨質疏松加重、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等，其術后效果已得到認可[8-9]。但關于何時實施PVP手術，臨床尚有爭議，且缺乏規(guī)范，故表明本研究的探索意義。

鑒于該類型骨折的患者大多數為高齡的老年患者，可能患有各種類型的基礎疾病，對于相關術前檢查的完善需要較多的準備時間，尤其是對于（可能）患有冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的患者，相關的術前檢查及評估是必不可少的。因此，對于這類患者，入院后完善相關檢查的時間所需較長，實施手術治療的時機相對較晚。對于某些身體條件較好、無其他基礎疾病的患者，相關的術前檢查項目較少，部分患者已于門診或其他醫(yī)院完善核磁共振檢查，故能較快實施手術治療。

本研究中，隨著術后時間延長，兩組患者VAS評分、ODI指數較術前明顯下降。上述結果表明，無論是早期還是晚期實施PVP手術，均能改善患者椎體功能，減輕腰背疼痛程度。雖然兩組患者術后不同時間點ODI指數比較差異無統計學意義（P＞0.05），但早期組術后第1天VAS評分低于晚期組（P＜0.05）。這表明，早期實施PVP手術，可更大程度減輕患者術后腰背部疼痛程度，但隨著時間延長，疼痛緩解程度無明顯差異。疼痛是骨折患者常見臨床表現，一般在骨折后第2天或更長時間內逐漸加重，PVP治療時，骨水泥聚合升溫破壞周圍血管及感覺神經末梢，骨水泥凝固后改變了骨折椎體的微動狀態(tài)，保持椎體穩(wěn)定性，也能進一步緩解患者術后疼痛程度[10-11]。早期手術后患者在疼痛較為明顯的時間段實施手術，術后腰痛程度得以明顯緩解，有較為明顯的術前術后對比，因此患者主觀意愿上感覺術后第1天VAS評分較低，療效較好，患者滿意度較高[12]。而對于晚期實施手術治療的患者，大多數在術前臥床時間較長，承受腰痛的時間較長，對于椎體骨折所致的腰痛存在更多的耐受性，考慮隨著骨折發(fā)生時間延長，椎體內骨折處壓力降低、纖維組織增生等因素，故患者術后第1天主觀意愿上腰痛緩解程度略低于早期手術組[13]。

本研究發(fā)現PVP手術治療易在術中出現骨水泥滲漏，早期組發(fā)生率為7.69%，晚期組發(fā)生率為12.50%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明不同手術時間患者術后并發(fā)癥發(fā)生并無較大影響。無癥狀骨水泥滲漏是PVP術后較為常見的并發(fā)癥，莫小毅等[14]研究表明隨著手術實施時間延長，術后骨水泥滲漏發(fā)生率越高，而隨著骨折發(fā)生時間延長，傷椎內骨小梁逐漸重建，結構緊密，故會增加骨水泥注射難度，導致骨水泥滲漏。但本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生無差異，可能是晚期組實施手術時間多在5～7 d，且研究樣本量少，故造成研究結果無差異。

綜上所述，無論是早期PVP手術，還是晚期PVP手術均能緩解老年胸腰椎骨質疏松壓縮性骨折患者腰痛程度及椎體功能，但在入院3 d內實施PVP治療，可更早減輕患者術后疼痛，取得患者更高的滿意度，具有較高的臨床效果。但該研究尚有不足，研究樣本量少且為回顧性研究，使研究結果尚有偏頗，仍需以后研究擴大樣本量、設計前瞻性隨機對照試驗，以此明確PVP術治療胸腰椎壓縮性骨折的最佳時機。