間歇通氣呼吸暫停麻醉法聯合低水平呼氣末正壓機械通氣在輸尿管軟鏡手術中的應用

吳升浩，張孝華，黎玉嬋，程勇謀

（茂名市中醫院手術麻醉科，廣東茂名 525000）

目前，輸尿管軟鏡手術在臨床上應用十分廣泛，輸尿管軟鏡管徑比較細且可以彎曲，能夠通過輸尿管進入腎臟內，是一種治療腎結石疾病的常見微創手術[1]。有研究表明，輸尿管軟鏡手術對于治療體積比較小的腎結石，效果顯著[2]。但臨床研究發現，在輸尿管軟鏡手術過程中，患者的雙腎會受到呼吸運動的影響而發生移動，當移動度過高時，不利于手術的順利進行[3]。當在手術過程中給予患者間歇通氣呼吸暫停麻醉方法聯合低水平呼氣末正壓（PEEP）機械通氣時，可保證患者術中的全程純氧吸入進而改善其術中呼吸運動，為患者的手術順利進行提供有利條件，降低手術不良事件發生風險?；诖?，本研究通過對58例接受間歇通氣呼吸暫停麻醉法聯合低水平PEEP機械通氣輸尿管軟鏡手術的患者進行分析，探究該方式的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月茂名市中醫院診治的58例輸尿管軟鏡手術患者。所有患者中男33例，女25例；年齡63～76歲，平均年齡（67.3±2.1）歲。本研究已經茂名市中醫院醫學倫理委員會審批。納入標準：①所有患者均符合輸尿管軟鏡手術指征；②臨床資料完整；③依從性好。排除標準：①患有嚴重呼吸系統、心血管系統、神經系統疾病患者；②患有電解質紊亂、酸堿失衡患者；③輸尿管嚴重狹窄者；④重度腎積水者；⑤對本研究所用藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 首先對所有患者采用氣管內插管靜脈和吸入復合全身麻醉法，麻醉誘導藥物給予0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20063114，規格：15 mg：3 mL）+0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格：2 mL∶0.1 mg）+1.5 mg/kg丙 泊 酚（廣 東 嘉博制藥有限公司，國藥準字 H20051843，規格：10 mL∶100 mg）；麻醉持續方案為0.15 mg/kg順式阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字H20060927，規格：5 mg]+2～4 mg/kg丙泊酚泵入+0.03 mg/kg順式阿曲庫銨+0.4～0.6最低肺泡有效濃度（MAC）七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字 H20070172，規格：120 mL）吸入，氧流量為2 L/min。在手術結束前20 min停止使用肌松藥，在手術結束前5 min停止使用所有麻醉藥?；颊呤中g開始前給予以12次/min的呼吸頻率、10 mL/kg的持續潮氣量通氣?；颊咴谑中g過程中采用間歇通氣呼吸暫停聯合低水平PEEP機械通氣模式，呼吸暫停時間為2 min，每次暫停的間隔時間需≥5 min，保持5次呼吸暫停次數。機械控制通氣時保持5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的低水平PEEP，呼吸暫停期間給予患者5 cmH2O的持續氣道正壓，并在患者呼吸暫停期間始終將氧流量保持在0.5 L/min。另外，還需將麻醉機控制在15 cmH2O的壓力。本研究患者手術均由同一組醫師實施。

1.3 觀察指標 ①統計分析患者T1（麻醉前）、T2（手術開始前）、T3（麻醉后10 min）、T4（麻醉后20 min）、T5（麻醉后30 min）、T6（麻醉后40 min）、T7（手術結束時）、T8（手術結束后15 min）、T9（拔管后1 h）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），動脈血酸堿（pH）值（正常值范圍：7～14）、二氧化碳分壓（PaCO2）[正常值范圍：4.65～5.98 kPa（35～45 mmHg ）]、氧分壓（PaO2）水平。②觀察并比較T1、T9的肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2），呼吸指數（RI）。③手術前后患者血清內皮素-1（ET-1）、前列腺素F2α（PGF2α）、前列腺素E2（PGE2）水平對比。抽取患者手術前后1 d的肘靜脈血，10 min離心3 000 r/min，取上清液經雙抗體夾心酶聯免疫吸附法對患者的血清ET-1、PGF2α、PGE2水平進行測定，檢測步驟均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，采用方差分析和t檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時點患者的HR、MAP及動脈血pH值、PaCO2、PaO2水平對比 患者T1～T9時點HR、MAP無顯著變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。T3～T7時點分別與T1、T2和T8時點比較，pH值顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；PaCO2顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與T1、T9相比，其他時點的PaO2值顯著上升，但T3～T7時點的PaO2值與T2和T8時點比較，顯著更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同時點患者的HR、MAP及動脈血pH值、PaCO2、PaO2水平對比（±s ）

表1 不同時點患者的HR、MAP及動脈血pH值、PaCO2、PaO2水平對比（±s ）

注：a、b、c分別表示T3～T7時點與T1、T2、T8時相比較，P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

指標 例數 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 HR（次/分）58 66.6±5.5 64.1±5.1 65.3±4.9 64.8±4.1 65.7±4.2 64.8±3.9 65.9±4.2 66.2±3.7 65.1±4.6 MAP（mmHg） 58 77.3±4.4 76.8±2.3 76.7±0.8 76.5±1.0 76.3±1.6 76.7±0.9 76.6±1.3 77.1±1.1 77.2±1.5 pH值 58 7.3±0.0 7.3±0.0 7.2±0.0abc 7.2±0.1abc 7.2±0.0abc 7.2±0.1abc 7.2±0.1abc 7.3±0.0 7.3±0.0 PaCO2（mmHg）58 37.5±1.7 37.3±1.1 49.6±2.9abc 50.7±2.2abc 50.8±1.3abc 51.9±2.3abc 53.2±2.5abc 41.6±1.9 39.7±1.0 PaO2（mmHg） 58 96.1±5.4449.3±24.6406.7±21.1abc408.3±21.9abc403.2±19.6abc403.1±21.3abc408.4±21.7abc443.9±19.976.5±1.8

2.2 患者T1、T9時的A-aD02、Rl值對比 T1時點A-aDO2、RI值分別與T9時點相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者T1、T9時的A-aD02、RI值對比（±s ）

表2 患者T1、T9時的A-aD02、RI值對比（±s ）

A-aDO2：肺泡-動脈氧分壓差；RI：呼吸指數。

指標 例數 A-aDO2 RI T1 58 21.7±2.6 0.3±0.1 T9 58 21.9±2.8 0.3±0.1 t值 0.067 0.052 P值 0.797 0.820

2.3 手術前后患者血清ET-1、PGF2α、PGE2水平對比 手術后，患者的血清ET-1、PGF2α、PGE2水平與換血前相比較均顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 手術前后患者血清ET-1、PGF2α、PGE2水平對比（±s ）

表3 手術前后患者血清ET-1、PGF2α、PGE2水平對比（±s ）

ET-1：血清內皮素-1；PGF2α：前列腺素F2α；PGE2：前列腺素E2。

時間 例數 ET-1（ng/L） PGF2α（ng/mL） PGE2（pg/mL）手術前 58 55.5±6.1 81.6±7.1 134.8±9.8手術后 58 81.1±6.5 124.0±9.6 251.6±16.9 t值 482.342 727.056 2 070.208 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前臨床上在治療泌尿系統結石時常應用輸尿管軟鏡手術法，該手術對患者造成的創傷較小、利于患者術后快速恢復，不過在手術過程中對患者的呼吸運動控制性具有較高的要求。臨床上，在能有效控制呼吸的麻醉法中，間歇呼吸暫停麻醉法較為常見，該麻醉法最早在小兒喉乳頭狀瘤切除術中被應用，療效較佳[4]。有臨床實踐發現，術中麻醉時常聯合間歇呼吸暫停、小潮氣量通氣等通氣方法控制患者的呼吸，不過該通氣方式容易導致患者在短時間內產生輕度肺不張、高碳酸血癥，進而降低機體的抗氧化能力，促進炎癥反應的發生[5]。PEEP通氣因可以促進機體的呼吸道末端肺泡有效擴張，有助于升高肺換氣功能，在呼吸相關疾病中已經廣泛應用。有研究表明在臨床麻醉中，控制PEEP在5～15 cmH2O，能有效改善患者的通氣/血流比，并使機體的肺順應性提高，氧合能力增強[6]。

臨床實踐表明，輸尿管軟鏡術中機械通氣將造成輸尿管損傷率及碎石的難度增加，另外因為機體解剖位置的原因，輸尿管、腎臟及結石常因受呼吸運動影響而發生上下移動，所以需要在術中給予患者特殊控制性通氣，消除呼吸運動對手術的影響，提高手術安全性及成功率[7]。程善飛等[8]的研究表明，在輸尿管軟鏡手術中給予患者間歇呼吸暫停麻醉法結合低水平PEEP機械通氣來控制患者呼吸，能夠有效縮短手術時間、拔管時間、激光碎石時間、定向力恢復時間，手術效率高，患者恢復較快。

患者圍術期采用PEEP 通氣能夠擴張肺泡及陷閉的支氣管促進，使通氣/血流比例、功能殘氣量得到提高，降低肺不張的術后發生率，進而改善肺彌散功能、RI及肺順應性[9]。另外有研究表明，對肺功能正?；颊呷砺樽頃r給予間歇通氣，在PEEP＞10 cmH2O時，患者的血流動力學將會發生明顯改善，但當PEEP在5 cmH2O時，血流動力學指標無顯著變化，因此可通過降低患者呼吸力學指標達到改善術后低氧血癥的目的[10]。劉淑芳等[11]的研究表明，在術中呼吸暫停期間采用低水平PEEP通氣時，維持PEEP為5 cmH2O可明顯改善患者的RI及PaCO2，促進患者的肺功能趨于正常，另外該研究結果還表明患者圍術期的MAP、HR平穩。本研究結果亦表明經呼吸控制后，與T1、T9相比，其他時點的PaO2值顯著上升，但T3～T7時點的PaO2值與T2和T8時點比較，顯著更低，T3～T7時點的PaCO2顯著上升，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前術后HR、MAP、A-aDO2、RI值變化無統計學意義（P＞0.05），與上述研究結果一致，提示通氣策略可使患者的肺通氣以及換氣功能得到顯著提高，并有效減少其呼吸暫停后所儲留的二氧化碳，同時有助于預防各種肺損傷，如肺不張或肺泡塌陷等。

需指出的是，在患者術中實施通氣時，麻醉醫師要特別注意對呼吸暫停時間進行嚴格控制，并把握好呼吸暫停間隔，避免密集[12]。另外，需要注意調節麻醉機氣壓壓力，避免肺過分膨脹導致的肺損傷，并對動脈血氣做好監測，防止患者PaCO2狀態過高[13]。本研究中將患者術中呼吸暫停時間定為2 min，共進行5次，持續保持PEEP為5 cmH2O水平，暫停期間保持氧流量為0.5 L/min, 與劉松華等[14]的研究方法及結果相一致。提示間歇通氣呼吸暫停麻醉法聯合低水平PEEP機械通氣，應用在輸尿管軟鏡手術的，均可以最大限度消除呼吸運動對手術的影響，保證術者的手術視野更為穩定，利于手術的順利進行，安全性較高。

綜上所述，間歇通氣呼吸暫停麻醉法聯合低水平PEEP機械通氣是一種適宜的輸尿管軟鏡手術通氣方法，可保證手術的安全性，療效顯著。