早孕期胎兒靜脈導管異常的超聲表現

盧世銀

（彭州市婦幼保健計劃生育服務中心，四川成都 611930）

靜脈導管對于胎兒來說，是保證血液循環的主要管道，位置在肝臟內，連接臍靜脈肝內段和下腔靜脈近心端，長度為9～21 mm，中孕期平均內徑0.55 mm，晚孕期平均內徑2.2 mm。在胎兒的生理和病理狀態中，靜脈導管發揮了血流分配和調節的作用。在臨床中，胎兒靜脈導管異常較為少見，病因尚不明確，連接路徑以及管徑的差異使得預后也存在明顯的區別，有相關研究中顯示，靜脈導管異常和靜脈導管頻譜異常的篩查具有重要臨床意義[1]。在靜脈導管異常中，常見的類型有肝內分流和肝外分流，前者指的是臍靜脈連接于門靜脈，后者則是臍靜脈與循環系統相連接，臍靜脈可能在肝上方或下方與下腔靜脈連接，經臍周靜脈引流等。對于這種情況，通過影像學技術能夠明確胎兒門靜脈的具體變化，并準確鑒別發育不良以及缺如[2]。基于此，為研究早孕期胎兒靜脈導管異常在超聲中的表現，本文對彭州市婦幼保健計劃生育服務中心在2020年7月至2021年7月間經產前超聲檢查篩選出的7例靜脈導管異常胎兒的臨床資料進行回顧性分析，現對結果進行說明。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年7月彭州市婦幼保健計劃生育服務中心間經產前超聲檢查的1 543例胎兒的病歷資料進行篩查，共發現7例胎兒靜脈導管異常。孕婦年齡24～41歲，平均年齡（32.10±2.32）歲；孕周18～32周，平均孕周（25.02±3.45）周。

1.2 檢測方法 使用Samsung WS80A彩色多普勒超聲診斷儀實施超聲、胎兒心動圖以及腹部靜脈檢查。在檢查過程中，記錄胎兒全身圖像，對雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度進行測量，根據孕婦停經史和早孕期超聲診斷結果評估孕周。測量胎兒腹圍切面、斜正中矢狀面，評估胎兒靜脈導管結構和血流頻譜情況，測量臍靜脈走行和管徑。重點觀察臍靜脈-門靜脈系統（UPVS）。由高年資醫師進行檢查后給予準確診斷。

1.3 觀察指標 ①觀察胎兒是否存在靜脈導管異常及其具體表現，包括靜脈導管缺如和靜脈導管走行異常。②觀察妊娠結局。

2 結果

2.1 靜脈導管異常情況 在所有胎兒靜脈導管異常中，共有6例靜脈導管缺如，其中4例肝內分流，臍靜脈連接于門靜脈；2例肝外分流，臍靜脈連接肝左靜脈。4例靜脈導管走行異常，其中有2例靜脈導管引流入冠狀竇靜脈；2例靜脈導管匯入肝左靜脈，見表1。

表1 靜脈導管異常情況

2.2 妊娠結局 在妊娠結局方面，有3例胎兒給予引產合并其他畸形，3例胎兒出生，經隨訪后無明顯異常，1例因早產搶救無效死亡，見表2。

表2 靜脈導管缺如合并臍靜脈異常胎兒的超聲特征以及妊娠結局

3 討論

靜脈導管異常也分為變異和缺如。結合本研究結果顯示，7例胎兒主要是靜脈導管缺如。在超聲檢查中，靜脈導管發育缺如的主要表現有：①上腹部橫切面二維和多普勒超聲診斷無法完全對該位置進行觀察，而多普勒超聲診斷無法了解其血流情況；②走行異常的主要表現為：臍靜脈血通過門靜脈循環進入右心房位置，且匯入腹腔，經肝進入下腔靜脈以及右心房。另外，在靜脈導管變異中，主要表現為起源異常以及回流位置異常，多伴有臍靜脈連接異常，故也含有缺如以及異常。有資料顯示，一部分胎兒在出生后可能合并門靜脈異常等情況[3]。

門靜脈異常情況在臨床中較為常見，發生因素暫無定論，可能和胚胎發育過程中某些因素對臍-門靜脈和肝-體靜脈系統間造成影響或靜脈系統閉塞具有一定聯系。了解臍-門-體靜脈系統的解剖結構對診斷靜脈導管發育異常具有重要意義。有關資料中顯示，多數門靜脈系統發育異常可能合并心臟畸形、心臟外畸形、染色體異常及靜脈導管缺失[4]。其中體靜脈分流的發生可能伴有染色體、心內或心外畸形，同時，該類型可以孤立性發生，發生機制和臍靜脈、同側卵黃靜脈、肝血竇的吻合具有密切聯系。分流管徑、肝內門靜脈發育以及胎兒是否存在水腫和此類型分流的預后存在一定聯系[5]。臍靜脈的肝外回流，可通過影像學診斷發現，但無法直接對靜脈導管進行觀察。有關研究中表明[6]，在靜脈導管缺失中，血流動力學的變化和異常連接的位置具有一定聯系，當肝外臍靜脈回流與右房連接時，心臟負荷也會隨之上升，使得心腔擴張，故可能導致水腫癥狀。臍靜脈肝內回流的檢出率一般較低，主要原因在于臍、門靜脈相連的多方位檢查無法對靜脈導管進行觀察，且未連接肝外血管[6]。

隨著現代醫療技術的發展，臨床影像學診斷技術也得到了明顯的進步，基于彩色多普勒超聲的分辨率優勢，其在臨床中已經得到了十分廣泛的應用。在超聲的靜脈導管頻譜中，如果發生a波消失以及倒置情況，說明胎兒的先天性心臟病的風險較高，主要因素和宮內缺氧提高分流具有一定聯系。在缺氧的狀態下，心室充盈阻力提高，負荷增加，故而會對血流情況造成某些影響；同時，血流超聲診斷還可以為酸血癥、發育不良等提供相關信息。所以較早前，超聲靜脈導管頻譜更多的是用來鑒定孕中晚期胎兒的心臟功能，但隨著一段時間的應用后發現，該項技術還能評估染色體、心臟病等[7]。在該技術的應用中，若胎兒存在水腫和染色體異常，則可能會存在心臟畸形，當心源性水腫發生后，靜脈導管的頻譜也會出現對應的變化。對于正常胎兒來說，靜脈導管頻譜多呈現三相波形，并且在全心動周期中以向心性表現；但若心臟存在畸形，會提高右心負荷，使得頻譜出現流速降低、阻力上升等情況[8]。故在檢查當中，建議取胎兒靜止仰臥位，并對診斷的位置進行調整，保證結果的準確性[9]。在心臟畸形的篩查中診斷靜脈導管發育異常，若無法觀察胎兒的心腔結構，且大動脈交叉功能喪失，可考慮為疑似心臟畸形，為診斷提供相關信息。

根據靜脈導管缺如分流方式的不同，可以將其分為：①臍-體靜脈分流。此分流類型的臍靜脈肝外異位連接相同。因為靜脈導管調節機制的問題，臍靜脈血流進入心臟會提高中心靜脈壓，長時間的心臟容量負荷會導致胎兒心肌壓力上升，提高了高輸出心力衰竭的可能性，最終誘發胎兒出現水腫癥狀。對于臍靜脈匯入下腔靜脈，超聲可表現為未發現靜脈導管進入膈下前庭，以及細管道樣結構和下腔靜脈肝段相連接，并測得靜脈導管樣頻譜，而通過超聲聲像圖鑒別靜脈導管下腔靜脈分流的難度較高，多伴有染色體異常[9]。對于臍靜脈匯入左房的類型，臨床中較為少見，超聲表現主要為靜脈導管缺如，臍靜脈入腹腔后與管道相連接，并經過左側腹壁匯入左房中，管內中會發現靜脈導管樣頻譜，中孕期胎兒可能會發生心胸比例增加、胸腹腔積水等癥狀。臍-體靜脈預后主要和臍靜脈異常分流位置、分流管徑具有一定聯系，并且隨著分流管徑的縮小，距離心臟位置越遠，對預后影響越小，同時也和門靜脈系統的發育情況以及其他異常具有一定聯系。②門-體靜脈分流。在早孕期鑒別這種異常的難度較高，主要是因為肝內血管難以顯示，同時在中孕期和晚孕期階段中，肝臟血流上升，當管徑增加的時候方可被診斷，故若在早孕期發現門-體靜脈分流建議落實超聲隨訪工作。該分流類型的預后和肝內分流量比例具有密切聯系，小分流能夠自主恢復，若沒有合并其他畸形時，預后相對良好。③臍-門靜脈分流。雖然這種類型的分流在肝外連接中較為少見，但是在超聲診斷中，更容易被檢出，反之肝內分流的發生較多，因此可能發生漏診的情況。有資料顯示[10]，在沒有其他異常的狀態下，肝內分流的預后相對較為理想，主要是因為臍靜脈和右心之間有門靜脈系統和高阻力床，會防止肝病或前負荷的上升。結合影像學診斷結果，可以將腹內靜脈異常分為臍靜脈走行、連接正常、腹內段去靜脈發生靜脈曲張、靜脈導管有連續性右臍靜脈，可伴有或不伴左側臍靜脈。因為臍靜脈-門靜脈系統（umbilicalportal venous system，UPVS）的發育異常類型較為復雜，當下尚無標準且完整的分類方法，所以鑒別類型主要是UPVS和體靜脈及體動脈間。既往資料顯示[11]，導管位置、引流路徑會對血流變化造成影響，在引流路徑無變化的前提下，不會影響心臟血液。并且如果無心內、心外系統嚴重畸形、染色體異常及心功能異常，一般情況下預后相對理想。靜脈導管經冠狀竇靜脈進入右房時，因為引流的路徑延長、管徑較小，所以心臟回心容量會受到影響而出現減少的情況，左房收到來自右房的血容量也會隨之降低，左心容量負荷下降，遠端器官、頭部或者軀體的供血也隨之下降，不利于正常的發育。靜脈導管進入門靜脈時，會促使肝內靜脈灌注，并出現擴張情況；另外，靜脈導管異常有無心內或心外結構畸形及染色體異常是決定預后的相關因素，若靜脈導管異常合并染色體異常，胎兒的預后相對較差，若存在其他結構異常，需了解結構異常的嚴重程度。

在多種因素的影響下，靜脈導管可能和其他位置出現連接，在臨床中較為常見的是肝連接下腔靜脈。當靜脈導管連接在距膈下前庭不同距離的肝段下腔靜脈時，角度呈90°左右，選擇橫斷面多普勒可以更準確定位，將探頭旋轉90°后于矢狀面位置能夠全面地觀察靜脈導管連接肝段下腔靜脈的詳細位置[12]。在超聲檢查中，若存在冠狀竇靜脈突出，則需鑒別左上腔靜脈和肺靜脈異常，還應當于旁矢狀面切面對靜脈導管的走行位置進行觀察。當靜脈導管與肝靜脈連接時，在超聲檢查的過程中應當確定肝靜脈是否存在增寬情況，若門靜脈竇部和增寬肝經脈中有細管狀結構，多普勒頻譜則會呈現靜脈導管樣頻譜。總體而言，靜脈導管作為胎兒血液循環的重要通道，正常情況下是通過臍靜脈將氧氣及營養物質傳遞至下腔靜脈，回流進入右心房，經卵圓孔進入左房左室，對腦部或臟器供給營養。若胎兒發生生理異常時，壓力階差會發生變化，對靜脈導管的血液循環造成一定程度的影響，因此了解右心房和靜脈導管之間的壓差有利于了解胎兒的循環變化。在應用超聲的過程中，需要明確不同異常類型的超聲特點，并對相關的位置進行檢查，為疾病和發育異常提供可靠判斷信息，有利于早期干預。在本文中，共發現4例肝內分流以及2例肝外分流的靜脈導管缺如；在靜脈導管走行異常方面，超聲發現2例靜脈導管引流入冠狀竇靜脈，2例靜脈導管匯入肝左靜脈；妊娠結局則表現為3例胎兒給予引產合并其他畸形，3例胎兒出生，1例因早產搶救無效死亡。

綜上所述，盡管門靜脈的發育相對較為復雜，門靜脈發育異常在臨床中比較少見，但是在產前超聲的診斷中，應當將臍靜脈、門靜脈和靜脈導管作為一個整體進行檢查，通過序貫性掃查了解門靜脈系統以及發育不良情況，針對不同異常類型對特定的位置進行檢查，為臨床診斷提供相關信息，可對胎兒的預后具有積極影響。