病案管理應(yīng)用戴明環(huán)（PDCA）循環(huán)管理法的管理效果分析

李德山

（谷城縣第二人民醫(yī)院質(zhì)控辦，湖北襄陽(yáng) 441700）

病案是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分之一，可以間接地反映出醫(yī)院的綜合服務(wù)水平[1]。據(jù)調(diào)查，大部分醫(yī)院在病案管理工作中存在缺陷，病案管理質(zhì)量較低會(huì)增加患者治療期間意外事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響各類治療行為的開(kāi)展，在影響患者治療結(jié)局的同時(shí)也會(huì)危害醫(yī)院的自身利益[2-3]。戴明環(huán)（PDCA）循環(huán)管理是由美國(guó)質(zhì)量管理學(xué)家提出的一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理系統(tǒng)，通過(guò)制定目標(biāo)、采集措施、定期檢查等環(huán)節(jié)，形成持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)的管理效果[4-5]。基于此，為探究病案管理中PDCA循環(huán)管理的應(yīng)用效果，本文對(duì)1 200份病案展開(kāi)對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將應(yīng)用PDCA循環(huán)管理前，即2020年5月至12月病案室收納的600份病案作為對(duì)比組，將應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，即2021年1月至12月病案室收納的600份病案作為觀察組。觀察組所屬科室：196份內(nèi)科、115份婦科、96份骨科、193份普外科。對(duì)比組所屬科室：176份內(nèi)科、101份婦科、100份骨科、223份普外科。兩組檔案一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料齊全者；②有家屬全程陪護(hù)者；③聽(tīng)力及精神正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重先天性畸形者；②嚴(yán)重臟器組織損傷者；③認(rèn)知能力較差者；④無(wú)法配合護(hù)理人員完成基礎(chǔ)護(hù)理者；⑤缺少陪護(hù)者；⑥臨床資料丟失者。

1.2 PDCA循環(huán)管理方法 ①P（計(jì)劃）。調(diào)查病案室管理情況，分析影響病案質(zhì)量的因素，例如：臨床醫(yī)生對(duì)疾病對(duì)應(yīng)編碼了解較少，醫(yī)院病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)不足；出院病案的整理程序混亂，遺漏了部分出院病歷；不同級(jí)別醫(yī)生、護(hù)士簽字時(shí)間的延誤及缺乏溝通延遲病歷提交時(shí)間；獎(jiǎng)懲機(jī)制有名無(wú)實(shí)，不能激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作的警惕性、積極性；病案室編碼員、質(zhì)控醫(yī)師緊缺，相關(guān)知識(shí)更新速度較慢，編碼需要極大的細(xì)心與耐心完成，工作中極易出現(xiàn)倦怠、疏忽，無(wú)法及時(shí)獲得最新的編碼規(guī)則信息；缺乏診斷編碼質(zhì)控以及疾病（DRGs）系統(tǒng)。針對(duì)以上存在的問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定針對(duì)性的病案管理計(jì)劃，確定病案首頁(yè)的質(zhì)控目標(biāo)。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》[6]，要求醫(yī)生在填寫病案首頁(yè)時(shí)必須做到準(zhǔn)確、完整、規(guī)范等，不可填寫不全或者空填。病案首頁(yè)管理工作中，醫(yī)生對(duì)疾病及手術(shù)編碼的準(zhǔn)確率必須在95%以上。②D（實(shí)施）。加強(qiáng)病案編碼宣傳，提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知度。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一安排考核，對(duì)于考核不合格的工作人員，需繼續(xù)參加培訓(xùn)，直至考核合格。優(yōu)化編碼流程，病案室工作人員應(yīng)與臨床醫(yī)生取得有效的溝通，以便病案室質(zhì)控人員可以及時(shí)解鎖醫(yī)生的修改權(quán)限。質(zhì)控人員定期打印未回收的病歷清單，督促臨床醫(yī)生及時(shí)上交病歷。對(duì)于質(zhì)量不合格、未及時(shí)提交的病案，應(yīng)直接通報(bào)給科主任。加強(qiáng)編碼員業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，增加外出學(xué)習(xí)以及線上交流的機(jī)會(huì)，要求工作人員必須考取國(guó)際分類技能認(rèn)證證書，熟練地掌握病案編碼技能，最大限度提高首頁(yè)編碼的合格率。貫徹落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，將病案書寫質(zhì)量與工資、績(jī)效、職稱晉升等掛鉤，提高醫(yī)護(hù)人員病案書寫、審查警惕性。完善醫(yī)院信息管理（HIS）系統(tǒng)，為提高病案首頁(yè)管理質(zhì)量提供強(qiáng)有力的支持與保障。將醫(yī)院病案首頁(yè)的填寫、質(zhì)控質(zhì)量，納入到年底終末期病歷的質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核中。③C（檢查）。各個(gè)環(huán)節(jié)檢查：住院處的工作人員必須確保錄入的患者信息正確、完整；各個(gè)科室的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵循病歷書寫的規(guī)章制度，自行檢查病案質(zhì)量，并通過(guò)護(hù)士、科主任、質(zhì)控醫(yī)生等進(jìn)行監(jiān)督，最大限度保證病案的正確性、規(guī)范性、完整性；病案質(zhì)控小組應(yīng)不定期或者定期地抽查病案的質(zhì)量；住院部收費(fèi)工作人員應(yīng)檢查費(fèi)用的合理性、準(zhǔn)確性。終末質(zhì)量檢查：病案室統(tǒng)計(jì)人員、編目人員是把控病案首頁(yè)質(zhì)量關(guān)的關(guān)鍵人員。病案編目人員在錄入病案首頁(yè)的信息時(shí)，必須再次檢查是否存在錯(cuò)、漏、缺項(xiàng)，對(duì)于已經(jīng)歸檔的病案，應(yīng)再次核實(shí)疾病以及手術(shù)操作的編碼，利用病案室首頁(yè)的錄入系統(tǒng)自動(dòng)檢查患者錄入的資料，例如身份證的號(hào)碼是15或者18位，及疾病中編碼若是T碼或者S碼，那么首頁(yè)中的中毒及損傷等外部原因，則為必填項(xiàng)目之一。病案室的統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)再次核查病案的首頁(yè)信息質(zhì)量，對(duì)于病案首頁(yè)中提到傳染病疫報(bào)、非計(jì)劃再次手術(shù)、臨床路徑、術(shù)后感染等內(nèi)容，應(yīng)及時(shí)上報(bào)給社區(qū)服務(wù)中心、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科等，并對(duì)相關(guān)信息再次核實(shí)。最后，病案室管理委員會(huì)以及醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組，應(yīng)定期抽查不同科室的終末期病案質(zhì)量，重點(diǎn)審核死亡病歷、＞31 d的住院病歷、臨床路徑等，并對(duì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性及規(guī)范性等進(jìn)行審核，將整改通知書以及發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤信息，及時(shí)傳送給對(duì)應(yīng)科室的醫(yī)生，根據(jù)規(guī)章制度嚴(yán)格處理不合格的病案質(zhì)量信息。④A（反饋）。質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行病案質(zhì)量匯總，以圖表的形式標(biāo)注清楚不同科室存在的差錯(cuò)，并整理、總結(jié)、分析，將本次循環(huán)存在的問(wèn)題，引入到下一循環(huán)中，形成持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率（準(zhǔn)確例數(shù)/600）。②ICD編碼正確率（ICD編碼正確例數(shù)/600）。③病案等級(jí)：病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，其中首頁(yè)占15分、入院記錄占20分、病程記錄占40分、出院記錄占10分、理化檢查站5分、文字書寫占10分；≥90分是甲級(jí)病案、75～89分是乙級(jí)病案，＜75分是丙級(jí)病案。④病案管理差錯(cuò)總發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)多份病案漏查、病案借閱登記遺漏、病案整理順序差錯(cuò)、疾病編碼差錯(cuò)總發(fā)生率。⑤醫(yī)護(hù)人員滿意度：隨機(jī)抽取研究時(shí)間段內(nèi)的50例性別、文化程度、年齡、婚姻狀況等無(wú)差異的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，發(fā)放病案室自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，總分是100分，分為非常滿意（＞80分）、基本滿意（60～80分）、不滿意（＜60分），總滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/50×100.00%。⑥患者滿意度：隨機(jī)抽取研究時(shí)間段內(nèi)50例性別、文化程度、年齡、婚姻狀況等無(wú)差異的患者進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，發(fā)放病案室自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，總分是100分，分為非常滿意（＞80分）、基本滿意（60～80分）、不滿意（＜60分），總滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/50×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜5采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率對(duì)比 觀察組首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率（85.00%）高于對(duì)比組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率對(duì)比[例（%）]

2.2 lCD編碼正確率對(duì)比 觀察組ICD編碼正確率（94.00%）高于對(duì)比組（86.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 ICD編碼正確率對(duì)比[例（%）]

2.3 病案等級(jí)對(duì)比 觀察組甲級(jí)病案率（98.33%）高于對(duì)比組（93.33%），觀察組乙級(jí)病案率（1.67%）、丙級(jí)病案率（0.00%）均低于對(duì)比組（4.67%、2.00%），P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 病案等級(jí)對(duì)比[例（%）]

2.4 病案管理差錯(cuò)總發(fā)生率對(duì)比 觀察組病案管理差錯(cuò)總發(fā)生率（0.33%）低于對(duì)比組（2.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 病案管理差錯(cuò)總發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.5 醫(yī)護(hù)人員滿意度對(duì)比 觀察組醫(yī)護(hù)人員滿意度（94.00%）高于對(duì)比組（74.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 醫(yī)護(hù)人員滿意度對(duì)比[例（%）]

2.6 患者滿意度對(duì)比 觀察組患者滿意度（96.00%）高于對(duì)比組（78.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 患者滿意度對(duì)比[例（%）]

3 討論

病案質(zhì)量管理工作貫穿于醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量分析及管理，是醫(yī)保支付的重要依據(jù)，直接影響公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果，故填寫質(zhì)量從某種程度上反映出一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低，與醫(yī)院諸多醫(yī)療工作存在極為密切的聯(lián)系，另外，病歷也是患者接受后續(xù)治療的重要參考內(nèi)容[7]。病案書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤，將會(huì)直接影響患者治療方案的進(jìn)展，甚至?xí)黾俞t(yī)患糾紛的發(fā)生率[8]。目前，大部分醫(yī)院采用三級(jí)質(zhì)控法進(jìn)行病案管理，該管理方式存在記錄錯(cuò)誤、管理效果低下、首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率低、差錯(cuò)發(fā)生率高等缺點(diǎn)，現(xiàn)已不能滿足臨床需求[9]。因此，尋求一種準(zhǔn)確、可靠的管理方法，最大限度提高病案管理質(zhì)量，是目前病案室工作人員高度關(guān)注的內(nèi)容。

本研究顯示：觀察組首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率、ICD編碼正確率、甲級(jí)病案率、醫(yī)護(hù)人員滿意度、患者滿意度均高于對(duì)比組高于對(duì)比組，病案管理差錯(cuò)總發(fā)生率均低于對(duì)比組（P＜0.05）。上述結(jié)果表明PDCA循環(huán)法在病案管理中可取得顯著效果，通過(guò)降低病案差錯(cuò)發(fā)生率，可提高患者、醫(yī)護(hù)人員滿意度。分析原因如下：PDCA循環(huán)法是一種系統(tǒng)性、有機(jī)化的管理方法，通過(guò)分析病案管理中存在的問(wèn)題，制定出針對(duì)性的管理、整改對(duì)策，保證病案管理的全面性、系統(tǒng)性，通過(guò)定期檢查病案管理工作，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，根據(jù)存在的問(wèn)題制定針對(duì)性的整改措施，從而達(dá)到提高病案管理質(zhì)量的目的[10-11]。PDCA循環(huán)管理模式下將病案書寫質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員績(jī)效、工資等掛鉤，貫徹落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，可徹底激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作的主動(dòng)性、積極性[12]。PDCA循環(huán)管理可將本次循環(huán)中存在的問(wèn)題積極引入下一循環(huán)中，不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改正問(wèn)題，從而達(dá)到持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)的效果[13]。

本研究存在一定不足，例如樣本病案較少、病案均來(lái)源于同一家醫(yī)院、研究時(shí)限較短等，對(duì)結(jié)果的代表性、一般性、有效性有所影響，因此臨床仍舊需擴(kuò)大樣本病例數(shù)、增加不同醫(yī)院病案、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為評(píng)估PDCA循環(huán)法在病案管理中的應(yīng)用價(jià)值提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，PDCA循環(huán)法可有效降低病案差錯(cuò)發(fā)生率，提高首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率、ICD編碼正確率、病案質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員滿意度以及患者滿意度，臨床參考、推廣、借鑒價(jià)值均較高。