理順臨床科研路徑，患者、科研雙贏

陳冰

由申康牽頭的上海臨床科研提升，正在進行中，其中不少的制度創新和激勵機制，已經直接地提高了臨床科研人員的積極性，提高了臨床科研水平。

2020年7月，上海申康醫院發展中心（以下簡稱申康）在內部成立了市級醫院臨床研究促進發展中心（簡稱“臨促中心”），經過2年多的探索發展，在中心的推動下，醫院內臨床研究中心CRU管理規范的上海地方標準逐漸形成；臨床研究整合平臺（CRIP）建立，實現了臨床研究從發起到驗收的全流程質量監管和控制。與此同時，市級醫院臨床研究的氛圍變得越來越積極踴躍，臨床醫生的臨床研究意識也明顯加強。

申康式臨床研究革新具體有哪些新的舉措？《新民周刊》通過對上海多家三甲醫院的采訪，尋找答案。

消化病學專家、長海醫院臨床研究中心主任李兆申院士坐在會議室里接受《新民周刊》采訪，他的身后墻上掛著“長海醫院臨床研究中心”的標志。作為長海醫院臨床研究中心主任，李兆申院士不僅自己完成多個重大臨床科研，他還要帶動整個醫院的臨床科研水平提升。

李兆申院士認為，中國的臨床研究如今已經到了必須提高水平的時刻。“長期以來，中國醫生能夠使用的藥品和器械，大部分都依靠進口，而我們診治患者的標準和指南，也都來自西方，缺少我們中國人群的基礎數據?！崩钫咨暝菏空f，這就會帶來我們醫療上的“卡脖子”風險。

長海醫院李兆申院士（中）帶領團隊取得多個重大臨床研究成果。

從國家到地方都意識到問題的嚴重性和緊迫性，主管部門進行了臨床研究的布局，鼓勵臨床醫生和科研人員開展臨床研究。

李兆申院士的臨床科研成果——膠囊胃鏡的誕生，就來自臨床的需要。“我國是消化病大國，消化道腫瘤高發，內鏡是診療金標準。我們有胃鏡、腸鏡，但是長達6米的小腸卻成了胃腸鏡的盲區。我們想是不是能夠找到一種方法，把小腸的情況也給看清楚。臨床醫生從導彈發射的原理中受到啟發，把攝像頭、芯片等元件集成到一個小膠囊里面，患者只要吞下一顆普通膠囊藥物大小的膠囊內鏡，膠囊便會聽從醫生的無線磁場遙控指令，進入患者腸胃。同時，一幅幅圖片將實時傳出體外，收錄進一旁的電腦中，供醫生分析和診斷。”

“膠囊內鏡機器人”實現了我國膠囊內鏡診斷技術從無到有、從有到優的跨越式發展，成為全球首套主動控制的膠囊內鏡系統。這種讓患者無痛苦又可做胃鏡、腸鏡檢查的“膠囊內鏡機器人”，目前已經獲得國家藥監局注冊審批，在60多個國家的1000多家醫院廣泛應用。

多年來，在慢性胰腺炎的治療方面，患者往往要接受創傷較大的外科手術。十多年前，從泌尿科醫生體外碎石的治療中獲得啟發，在李兆申院士帶領下，團隊中當時還是年輕博士生的廖專開始探索將這項技術“移植”到胰腺結石的治療上來，并在國內率先開展胰管結石體外震波碎石術，通過調整碎石角度、沖擊波頻次、能級、麻醉方式等，最終創建了“碎石-內鏡”升階梯治療新體系，推動微創技術成為全球公認的一線治療手段。2011年3月至今，累計治療患者逾萬例，碎石成功率99%，結石清除率87%，長期疼痛緩解率大于95%，外科手術率已由60%下降至6%，實現我國慢性胰腺炎領域研究從跟隨歐美到領先世界的跨越，長海醫院也一舉建成全球最大的微創診療中心。

這樣的臨床科研大大緩解了病人的痛苦，延長了病人的生命，而當年的博士研究生廖專成為了長江學者、上海市學科帶頭人。

“這就是臨床研究的重要意義，從臨床中發現臨床難題，通過細致的設計，嚴格的臨床研究，既解決病人的臨床難題，又促進了學科發展，還為世界貢獻出中國方案。”李兆申院士說。

臨床科研需要多個工種、多個專業的支撐。

李院士介紹，近年來在申康的支持下，上海各家醫院積極推廣臨床研究中心的建設，為醫生和科研人員營造良好的科研氛圍和科研環境，打造更利于他們發展的科研平臺，并從機制上對他們進行資助和獎勵?！案咚脚R床科研的基礎需要有中國數據、中國標準，最后形成中國的聲音?！?/p>

被視為臨床科研最高地的美國梅奧醫學中心（Mayo clinic）是世界各地研究型醫院對標的榜樣，不少中國醫生進修回來后，都感慨于梅奧的醫生總是把每一次治療都視為研究，自覺而積極地收集數據。梅奧醫學中心擁有由醫師、流行病學專家、統計學人員、IT人員、醫學倫理專家組成的臨床研究平臺，支持著每一位醫生去從事臨床研究。

上海是否也能建設這樣的臨床研究平臺，為醫學臨床研究服務？

2016年起，申康啟動了第一輪“臨床創新三年行動計劃”，重點聚焦臨床性藥物開發、新診療手段的應用等方面。這一全國最早起步推進臨床創新的舉措，一經推出，就受到醫院和醫生們的歡迎。第二輪“臨床創新三年行動計劃”2020年啟動，覆蓋了上海全部市級醫院，形成臨床診療服務與臨床科學研究“雙軌發展”的良好格局，一個高水平臨床研究領域的“聚寶池”呼之欲出。

目前，上海市醫院中臨床研究中心（CRU）紛紛成立，為院內的研究者開展臨床研究提供專業技術支持、實施規范化管理，并統籌協調研究資源。

2020年7月，復旦大學附屬腫瘤醫院成立臨床研究中心。這是一個實體化、獨立于醫院其他科室運轉、專門服務于臨床研究的部門。腫瘤醫院臨床研究中心主任朱正飛指出，運行2年多來，醫院臨床研究開展的效率和規范性得到提升。醫院目前已開展一大批國際前沿、國內領先的多中心臨床研究，成為腫瘤臨床研究領域的優質“孵化器”。

以乳腺癌治療為例，過去乳腺癌藥物的相關臨床研究存在信息的不對稱：醫生手握許多臨床研究項目希望盡快入組患者，而患者卻對獲取臨床研究項目情況、入組方法不知情。臨床研究中心建立后，雙方的溝通變得更通暢。

據介紹，腫瘤醫院乳腺外科主任、乳腺癌多學科團隊首席專家邵志敏教授領銜，吳炅教授、胡夕春教授等多學科專家共同組成的臨床研究專家指導委員會，對所有在腫瘤醫院開展的乳腺癌臨床研究項目的設計、篩選、實施進行集中管理，將中心內的臨床研究統一篩選、有序分配、全程管理，打造臨床研究全流程閉環管理。

臨床研究框架中，還有一個“最強大腦”天團在維系著臨床研究的倫理方向，它就是倫理委員會。

華山醫院黨委副書記、倫理委員會副主委伍蓉指出，隨著臨床研究的快速發展，加強倫理意識和倫理把關越來越重要。倫理委員會的作用就是從第三者角度對每一個研究項目的社會價值、科學合理以及確保對受試者的安全和權益保障進行評估。倫理委員會組成成員中有醫藥專業背景人員，一般都是本身擁有豐富的臨床經驗和科研能力的業內專家，他們知道臨床研究的“痛點”在哪里，所以更能從專業角度對研究者發起的臨床研究的科學思路、設計和方法路徑提供指導；倫理委員會組成成員中還有非醫藥背景人員、法學、倫理學以及外單位（社區代表）人員等，更多的從受試者（患者）角度來考慮研究項目的倫理合理性，從而更好地保護受試者。所以，倫理委員會的核心工作是在對每一個研究項目的全過程進行風險和獲益的持續評估，并用專業知識來為項目的開展提供倫理建議和把關。

瑞金醫院每年有500多項臨床研究項目開展，“研究型病房”的開放使用，則可以幫助醫院承載更多的重大臨床研究。

“臨床研究項目越來越多，尤其是近年來研究者發起的研究，我們積極鼓勵研究者在臨床實踐過程中，以臨床發現的問題為導向開展研究，但需要強調的是，在追求數量的同時，更要強調質量，一個好的臨床研究首先就必須具備科學性和符合倫理要求，這也是最基本的要求。”伍蓉強調，“倫理審查不是對醫學發展的桎梏，而是為醫學創新劃定必要的倫理航道和價值底線。唯有恰當處理好醫學創新與倫理道德的沖突，在突破與謹慎、在開放與‘保守’之間，平衡好醫學進步與保護好受試者的關系，才能真正促進臨床科研的發展，也才能使醫學科技在不斷創新的路上行穩致遠。”

研究型病房是重要的臨床研究基礎設施，是醫務人員開展藥物和醫療器械的臨床試驗、生物醫學新技術的臨床應用觀察等臨床研究的重要場所，在CRU中占有舉足輕重的地位。在申康的推動下，上海的市級醫院紛紛開始建設獨立的研究型病房。

研究型病房圍繞臨床研究而建設，配備了相關的硬件設施。與普通病房最大的區別是擁有統計學、人工智能、信息技術、醫工交叉專業、倫理學等專職人員，這些崗位搭建起臨床科研平臺，輔助臨床研究項目的開展。對于患者而言，他們在這里可以獲得正在研究中的最新藥物或者器械，而且，受試者能夠在一棟樓里完成所有的檢測、手術、試驗等相關事宜，不用在醫院內部來回奔波。

上海交大醫學院附屬瑞金醫院在國內醫院排行榜上持續名列前茅，臨床科研上的成績更是有目共睹。

近年來瑞金團隊在全球頂級醫學期刊《柳葉刀》《美國醫學會雜志》《英國醫學雜志》《新英格蘭醫學期刊》等學術期刊上都發表了重要的臨床研究成果論文，其中一部分研究成果改寫了疾病診療國際指南，比如在《美國醫學會雜志》刊發的瑞金臨床研究成果，在對于心臟搭橋術后到底應該怎么用藥這一點上，就改寫了國際指南。發表在《英國醫學雜志》上的論文，研究了羥氯喹是否能夠治療新冠，臨床研究結論推翻了當時美國政府提倡的用羥氯喹治療疾病的理論。刊登在《新英格蘭醫學雜志》上的臨床研究，則是研發新藥針對缺氧基因來改善腎性貧血患者的貧血癥狀。

如今瑞金醫院每年有500多項臨床研究項目開展，研究型病床的開放使用，則可以幫助醫院承載更多的重大臨床研究。

研究型病房與普通病房有什么不一樣的地方？瑞金醫院科技發展處處長徐懿萍用“代謝艙”來舉例子。全球現有大約80個研究型代謝艙體供人體代謝研究使用，主要分布在北美洲、歐洲和亞洲。瑞金醫院研究型病房里的智慧代謝研究中心，集成了10個不同功能的智慧代謝艙體，是單體數量全球第一的代謝研究平臺。

與其它代謝艙單一功能、單向接收受試者的代謝指數不同，瑞金醫院代謝艙能接收生理參數、生化指標乃至心理參數，甚至可以通過改變環境因素，施加刺激條件，實現與受試者雙向互動。目前，平臺開展了多項智慧代謝研究：已完成中國人群代謝測量標準（version 1.0）；建立早期疾病預警模型，為探索疾病發病機制奠定基礎；通過智慧代謝檢測系統，為疾病的精準診斷和個體化治療提供依據。

仁濟醫院“研究型病房”，經過近半年的運營，已經出院400多位病人，共有28個在研項目。

除了硬件設施，圍繞臨床研究的管理、質控體系在提升臨床科研水平的過程中發揮著非常關鍵的作用。對于這一點徐懿萍表示，上海申康醫院發展中心建立了臨床研究質控體系，定期組織專家對醫院內的臨床研究項目進行監督，對于臨床研究項目完成質量和完成進度進行督導，可以指導臨床研究更加高質量地開展。

上海交大醫學院附屬仁濟醫院臨床研究中心的研究型病房于2022年6月29日迎來第一位病人。作為上海市示范性研究型病房，這里可以同時容納48位病人。經過近半年的運營，已經出院400多位病人，共有28個在研項目。

仁濟醫院臨床研究中心主任李佩盈告訴《新民周刊》，過去研究者發起的臨床研究（investigator initiated trial，IIT）由科研處代管，由于科研項目涉及的環節特別多，需要協調科研、醫務、信息、倫理委員會和藥物臨床試驗機構等相關部門，一個醫生要想發起一個研究，可能光項目審查都要耗時一年半載，立項之前還需要填寫相關資料，效率低下?，F在臨床研究中心有專門的立項電子化的臨床研究項目管理系統（CTMS），設立了分類審查通道，只要材料準備充足，2個星期就能進入倫理審查，1個月就能立項成功?！坝行┻M入快審程序的，5—7天就能出反饋結果。一些進入緊急審查通道的項目，比如新冠期間的項目，甚至半天之內就能得到倫理審查結果的反饋，12—24小時走完全部流程，2天之內就可以立項?！?/p>

速度的提升，意味著科研成果的加速推進。依托仁濟醫院在自身免疫性疾病、消化、泌尿、肝移植等學科上的強大實力和影響力，相關領域的專家在過去的2年時間里，就提出了臨床研究診療新策略，如用二甲雙胍治療狼瘡性腎炎；泌尿系統腫瘤診療的“仁濟方案”；首個中國兒童肝移植免疫制方案；臨床血栓性時間的晝夜節律等重大臨床研究成果。

“我們醫院里有大量的病例資料，臨床專家在診治過程中遇到問題和難關，會和企業研發團隊一起分享探索解決方案，這樣可以加快解決科學問題的進度。研發之后，讓臨床專家開展更多的臨床研究和臨床試驗，就能加快新藥、新器械、新技術在臨床中的應用?！崩钆逵榻B。

目前，仁濟醫院的生物人工肝樣機已向臨床轉化；國內首個干細胞治療產品臨床——用于治療膝關節炎的異體人源脂肪間充質祖細胞注射液Ⅱ期臨床試驗結束，又一款創新藥在誕生的路上……

相信未來，上海的臨床研究會越來越接近世界最高水平，為人類醫學事業貢獻中國力量。