經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入治療的手術(shù)配合與護理

施李娟，胡亞琴，苗 丹，宋宗葉，王曉燕，江 薇

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學科導管室，上海，200433）

目前臨床上多采用血管內(nèi)介入方法治療顱內(nèi)動脈瘤［1］。經(jīng)橈動脈入路（TRA）與傳統(tǒng)股動脈入路（TFA）相比，可有效降低穿刺點并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量并可避免TFA 術(shù)式因主動脈弓嚴重扭曲、變異、主髂動脈重度狹窄或閉等加大手術(shù)難度，甚至手術(shù)失敗的情況［2-4］。TRA 血管內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短、安全、疼痛小等優(yōu)點，良好的配合以及優(yōu)質(zhì)護理對順利完成手術(shù)、降低復(fù)發(fā)風險至關(guān)重要。本文回顧性分析了采用TRA 血管介入治療患者的臨床護理經(jīng)驗，以為臨床進一步提高相關(guān)護理質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年8月—2022年1月上海長海醫(yī)院腦血管病中心采用TRA血管介入治療的225例患者的臨床資料。納入標準：①符合DSA 檢查適應(yīng)癥且無禁忌癥；②患者及家屬同意并簽署知情同意書；③患者術(shù)前Allen試驗陽性且穿刺部位無感染及皮膚破潰。排除標準：①不能耐受全腦DSA；②鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞；③嚴重的心、肝、腎功能不全。225例患者中男151例，女74例；腦血管造影126 例、顱內(nèi)動脈狹窄（閉塞）39例、顱內(nèi)動脈瘤47 例、動靜脈瘺3 例、動靜脈畸形4例、機械取栓4例、頸動脈夾層2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

手術(shù)若在全麻下進行需留置導尿管（局麻患者無需），使用橈動脈專用套裝（泰爾茂6F RS*A6OG16SOZ），穿刺碗橫紋近端2～4 cm橈動脈搏動最明顯處［5］。采用Seldinger技術(shù)在右側(cè)或左側(cè)橈動脈穿刺，成功后置鞘，上導絲，指引導管置管，隨后行各部位腦血管造影明確診斷。確定病變部位，在微導絲的指引下將微導管送至病變部位，選擇合適的球囊、支架、彈簧圈、醫(yī)用膠等進一步治療。治療完成后造影確認直至滿意后撤離所有導管導絲。用橈動脈壓迫器（沃克ZXD-2）加壓包扎并檢測術(shù)肢末梢血氧飽和度，調(diào)整壓迫松緊度。全麻清醒后由麻醉醫(yī)生、護士、工勤人員共同送患者回病房繼續(xù)監(jiān)護及對癥處理。

1.2.2 術(shù)前準備及護理

1.2.2.1 患者準備：術(shù)前完善常規(guī)血檢驗、心電圖等檢查，術(shù)前常規(guī)評估Allen 試驗，試驗陽性者不予TRA 介入治療。需放置支架或彈簧圈的患者術(shù)前口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg。常規(guī)予左手留置22G靜脈留置針。告知患者消毒時需穿刺側(cè)肢體外展90°，護士協(xié)助完成消毒和體位擺放。

1.2.2.2 導管室常用藥品物品準備：根據(jù)手術(shù)需求準備好麻醉機、吸引器、加壓輸注裝置、一次性介入包、電水壺，檢查搶救物品是否齊全，保持備用狀態(tài)。為預(yù)防術(shù)中腦血管出血，常備魚精蛋白注射劑5 mg×5支、甘露醇50 mg；為預(yù)防術(shù)中血栓的形成，常備比伐蘆定2.5 mg 及其它藥物和血栓抽吸泵。

1.2.2.3 導管室特殊高值耗材準備：TRA 和TFA材料準備存在差異。由于血管走形不同，選擇頭部同彎度的各類導管有效的超選各血管。TRA術(shù)前根據(jù)手術(shù)需要準備橈動脈穿刺鞘、5FSim?mon Ⅰ導管、5FSimmon Ⅱ?qū)Ч堋?F 雙J 管、6F SIM2 ENVOY 指引導管、Tethys中間導引導管、泰爾茂STIFF TYPE導絲、橈動脈壓迫器等。

1.2.3 術(shù)中配合及護理

1.2.3.1 留置導尿：護士配合麻醉醫(yī)生使患者保持呼吸道通暢，順利行氣管插管，待患者進入深度麻醉后予無痛導尿，注意保護患者隱私。術(shù)中隨時觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時告知主診醫(yī)生并處理。

1.2.3.2 擺放體位：如穿刺右手，患者右手外展30°，手掌外翻，手腕下墊軟墊，暴露橈動脈搏動最強處；如左椎動脈為目標血管或右側(cè)穿刺失敗時，穿刺左側(cè)橈動脈時左手自然放置患者胸前。術(shù)者始終位于患者右側(cè)。

1.2.3.3 全身肝素化：經(jīng)確認穿刺成功后給予全身肝素化。首次計量為每千克體質(zhì)量2～3 mg，后減半，常規(guī)每1 h提醒醫(yī)生根據(jù)手術(shù)進展決定是否追加肝素。若術(shù)中有腦血管破裂出血或血尿的形成，應(yīng)立即告知醫(yī)生停止使用肝素并遵醫(yī)囑中和肝素。

1.2.3.4 微導管塑形：保證電水壺的水沸騰并有穩(wěn)定的蒸汽產(chǎn)生，根據(jù)病變部位和形態(tài)的不同，通過觀察3D-DSA 造影圖像對微導管進行塑形，蒸汽熏蒸30 s，生理鹽水冷卻完成塑形。微導管塑形是能否準確超選病變血管的重要步驟［6］。

1.2.4 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防

1.2.4.1 橈動脈痙攣：TRA 易出現(xiàn)穿刺處動脈痙攣，表現(xiàn)為穿刺鞘進出困難，手術(shù)時間長，患者穿刺處疼痛明顯。護士應(yīng)安慰患者，使其放松心情，局部熱敷，監(jiān)測生命體征的變化，尤其是血壓的變化，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉100 mL 加硝酸甘油注射液5 mg靜推1～2 mL。

1.2.4.2 造影劑不良反應(yīng)：術(shù)中護士應(yīng)聽取患者主訴，觀察其一般情況，若出現(xiàn)皮膚過敏、呼吸急促等癥狀，需遵醫(yī)囑予地塞米松10 mg 或甲強龍40 mg 靜推。告知醫(yī)生情況，減量使用造影劑，如癥狀緩解不明顯，應(yīng)停止手術(shù)進程，繼續(xù)抗過敏治療。

1.2.5 術(shù)后護理配合

1.2.5.1 配合取穿刺鞘：穿刺鞘取下后手壓穿刺點上方1～2 cm，用橈動脈壓迫器加壓包扎，觀察穿刺點有無出血，穿刺側(cè)肢體末梢血氧飽和度應(yīng)在95%以上。

1.2.5.2 穿刺點護理：橈動脈是腕部掌側(cè)皮膚及魚際肌皮膚的主要血供來源［7］。術(shù)后應(yīng)嚴格腕部制動，不負重，手指關(guān)節(jié)可輕微屈伸，每30 min 觀察術(shù)肢皮膚溫度、顏色，橈動脈搏動的情況，有無出血、疼痛等。術(shù)后2 h開始減壓，于2 h、4 h各松解1 次，每次松解橈動脈壓迫器2 圈，術(shù)后12 h 解除壓迫器，穿刺點使用無菌敷料覆蓋。

2 結(jié)果

214 例患者手術(shù)經(jīng)過順利，無意外發(fā)生，無死亡病例，術(shù)后24 h 穿刺處血管彩超均提示血流通暢。16 例患者術(shù)肢末梢輕度腫脹，48 h 后自行消退；5 例患者術(shù)肢末梢重度腫脹，改變壓迫方法后改善。

3 討論

隨著造影導管和微導管的改良和發(fā)展，經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入治療在臨床越來越普遍，術(shù)后可立即拔管是其最大的優(yōu)點，且除穿刺側(cè)腕關(guān)節(jié)外其余肢體關(guān)節(jié)術(shù)后活動不受限，患者術(shù)后舒適度較高。本文回顧性分析了225例行TRA血管介入治療的患者的臨床資料，與傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈入路行腦血管介入治療相比，TRA 血管介入治療具有舒適度高、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，患者和家屬接受度較高。TRA 與TFA 在手術(shù)過程中血管的走形不同，因此上肢擺放的體位和精準選擇不同的耗材尤為重要。TRA 血管介入治療是一項非常考驗施術(shù)者和護理人員臨床操作的治療方式。整個圍術(shù)期醫(yī)護患之間的配合是十分重要的，包括術(shù)前的準備、術(shù)中的配合以及并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后的康復(fù)護理等，通過緊密的合作，有助于患者順利完成治療，并促進患者康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。