去甲基化藥物聯合預激方案在骨髓增生異常綜合征中的應用

汪 梅，李 麗，任詠惠，朱玲玲

（1.牡丹江醫學院研究生處，黑龍江 牡丹江 157011；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院血液科，黑龍江 牡丹江 157011）

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組起源于造血干細胞的異質性髓系克隆性血液惡性腫瘤，以骨髓發育不良和造血無效，外周血細胞減少，高風險向急性髓系白血病（AML）轉化為特征[1]。同種異體干細胞移植是骨髓增生異常綜合征的唯一治愈方法[2]。但由于MDS 患者患病年齡高，合并基礎疾病較多，預后差，以及干細胞供體的可用性有限，所以對于不適合移植的中高危患者，多采用去甲基化藥物阿扎胞苷或地西他濱單藥或聯合預激方案治療，其中以地西他濱聯合CAG 或HAG 方案最為常見。趙艷秋等[3]研究表明，地西他濱聯合預激方案治療中、高危MDS 療效顯著，能提高患者的完全緩解率和總體有效率，進而提高患者的生活質量。本文主要綜述去甲基化藥物聯合預激方案在MDS 中的應用，旨在為臨床治療MDS 提供參考。

1 去甲基化藥物和預激方案的作用機制

1.1 去甲基化藥物的作用機制 DNA 甲基化是表觀遺傳學最重要的修飾方式之一，由DNA 甲基轉移酶（DNA Methyltransferase，DNMT）催化。DNA 甲基化是指在DNMT的催化介導下，將甲基從基因組DNA序列上的供體S 腺苷甲硫氨酸轉移至受體胞嘧啶鳥嘌呤二核苷酸環的C5 上，形成5-甲基胞嘧啶（5-methylcytosine，5mC），促進胞嘧啶-磷酸-鳥嘌呤CpG 甲基化的形成[4]。DNA的異常甲基化是在細胞惡性轉化早期修飾抑癌基因啟動子區CpG 島的過度甲基化，導致DNA 修復基因等轉錄沉默、抑癌基因失去活性，主要表現為DNA 甲基化異常，特殊基因的高甲基化伴隨總體低甲基化，進而導致腫瘤的發生與發展[5]。去甲基化藥物（HMA）主要包括地西他濱（decitabine，DAC）和阿扎胞苷（azacitidine，AZA）。DAC的活性代謝產物（5-氮雜-dCTP）可在細胞周期中直接摻入DNA 中與DNMT1 結合；而AZA活性代謝產物（5-氮雜-CTP）的80%～90%可摻入RNA，影響mRNA 及蛋白代謝，另外10%～20%通過核糖核苷酸還原酶轉化成（5-氮雜-dCTP）與DNMT1 結合。摻入DNA的5-氮雜-dCTP 與DNMT1結合并致其降解，從而導致受抑制的抑癌基因激活，誘導細胞的衰老和凋亡[6]。

1.2 預激方案的作用機制 MDS 是由造血細胞突變克隆的生長和擴散轉化為異常增生細胞，繼而轉化為白血病細胞，其發病機制目前尚不明確。近年來，治療中、高危MDS的預激方案中應用較為廣泛的是CAG[阿克拉霉素（Acla）+阿糖胞苷（Ara-C）+粒細胞集落刺激因子（G-CSF）]方案和HAG[高三尖杉酯堿（HHT）+Ara-C+G-CSF]方案，其機制主要包括以下方面：①MDS的細胞表面均有G-CSF 受體（G-CSFR）的表達。G-CSF 是一種糖蛋白，主要作用是刺激嗜中性粒細胞的產生，通過使細胞周期的G0期細胞增殖至S 期促進粒細胞的成熟，并動員其進入外周血。G-CSF 通過作用于細胞周期使休眠的白血病細胞對細胞毒性藥物更加敏感；還可通過增加Ara-C摻入DNA 中來增強其作用，使化療所致的骨髓抑制時間縮短，從而提高治療效果，改善患者預后[7，8]；②Ara-C 是一種嘧啶類似物，其活性形式（ara-CTP）可競爭性摻入DNA，抑制DNA的復制和修復。特別是其可作用于細胞周期的S 期，可快速裂解細胞，從而發揮細胞毒性作用，誘導細胞死亡[9]；③Acla是一種蒽環類抗腫瘤藥物，易穿過細胞膜，在細胞中保持較高濃度，通過嵌入異常增生細胞的DNA 中，抑制核酸形成，從而阻斷細胞周期[10]；④HHT 是一種具有抗腫瘤活性的生物堿，通過解聚多核糖體和干擾核糖體功能，阻止DNA、RNA 和蛋白質的合成，抑制細胞增殖。HHT 是一種細胞周期特異性藥物，對G1/G2期細胞的殺傷作用最強，可促使白血病細胞向S 期轉化，誘導腫瘤細胞的分化和凋亡[11，12]。

2 去甲基化藥物在MDS 中的應用

2.1 阿扎胞苷單藥 5-氮雜胞苷（Azacytidine，AZA）是一種嘧啶核苷類似物，于2004年獲得美國FDA監管部門批準用于治療MDS。細胞體外試驗表明[13]，不同濃度的AZA 既可發揮細胞毒性作用，又能誘導細胞分化的活性。目前，已有研究證實AZA 治療較高風險MDS的療效。Papageorgiou SG 等[14]研究發現，接受AZA 治療的患者的總有效率為60%，最佳支持治療（BSC）的總有效率只有5%，表明AZA 治療與更長的白血病轉化時間（LT）有關，并可延長患者的總生存期（OS）。Palacios-Berraquero ML 等[15]試驗也證實了AZA的效果，該研究發現，AZA 可提高患者的OS，增加LT的中位時間，并顯示出更高的響應率。為了比較AZA 替代給藥方案的效果，Shapiro RM 等[16]比較了5-0-0、5-2-2 和7-0-0 方案在MDS 和AML 中的療效，發現AZA 治療7 d 比5 d 具有更高的客觀緩解率。但氮雜胞苷治療的患者中位OS 僅為2年，骨髓反應率仍然很低[完全緩解（CR）、部分緩解（PR）率約為30%]，需要進一步改進。另有研究發現[17]，AZA 強化治療方案在中高危MDS 患者中的緩解率高達62%，其具有較高的早期反應率和患者存活率。研究表明[18]，在MDS的治療中，AZA 表現出更高的無白血病轉化生存率，患者可獲得更長的OS，該方案適用于≥75 歲的中或高危患者。因此，AZA 可能是中高危老年MDS 和病情較差患者的更好選擇。

2.2 地西他濱單藥 2'-脫氧-5-氮雜胞苷（decitabine，DAC）是一種胞嘧啶核苷類似物，于2006年被FDA 批準用于治療MDS。高劑量的DAC可通過摻入DNA 抑制細胞增殖，發揮細胞毒性作用；低劑量的DAC 則通過抑制DNMT 誘導DNA 去甲基化，導致沉默基因的重新激活并影響細胞分化和腫瘤的抑制[19]。對于不適合強化化療的中高危MDS 患者，低劑量地西他濱的有效性明顯優于BSC[20]。有研究比較了3 種DAC 方案治療高危MDS的效果[21]，其結果表明靜脈注射20 mg/（m·d），連續使用5 d的方案效果最佳，疾病完全緩解為39%。Joeckel TE 等[22]研究將接受DAC 治療的患者與強化化療進行對比，發現DAC 方案治療的患者具有明顯的生存優勢。而Lee JH 等[23]研究發現，101 例接受DAC 治療的MDS 和CMML 患者客觀緩解率為55%，其中CR 為13%、骨髓緩解率為23%、PR 為1%，血液學改善率為19%；但該方案的不良反應較大，患者多出現Ⅲ級或Ⅳ級貧血（51.5%）、中性粒細胞減少癥（80.2%）和血小板減少癥（53.0%）。Ren Y等[24]以不同劑量的DAC 對MDS 患者進行治療，結果顯示患者的總緩解率和CR 分別為51.88%、18.05%。總之，目前采用DAC 治療MDS的總緩解率在51%～71%，CR 在12.9%～33.7%，各研究存在不同程度的差異，其具體應用劑量仍有待探索和調整。

3 去甲基化藥物聯合預激方案在MDS 中的應用

3.1 阿扎胞苷聯合預激方案 DNA 過度甲基化是MDS 最常見的發病機制之一，去甲基化藥物作為細胞特異性藥物，與預激方案聯合具有明顯的協同作用，可增強腫瘤細胞對細胞毒性藥物的敏感性，顯著改善預激方案的臨床療效，降低化療期間不良反應的發生率，提高患者的生活質量[25]。Wei G 等[26]研究了CAG 方案治療高風險MDS/t-AML 患者的效果，結果顯示患者的CR 為45.7%，心臟毒性發生率為2.3%，早期死亡率為5.2%。Xie M 等[27]研究了HAG方案治療MDS/t-AML的效果，結果顯示患者的CR為45%，總有效率為71%，早期死亡率2%，OS 為15個月。通過以上研究可以發現，由于耐藥和治療相關的毒副反應，單藥治療MDS/t-AML的早期死亡率高。因此，去甲基化藥物聯合預激方案是中高危MDS 患者的首要選擇。研究顯示[28]，AZA 聯合CAG方案治療老年AML的總緩解率顯著高于單用CAG方案，且不增加患者的血液學不良反應發生率和總感染率，說明聯合預激方案在提高總緩解率的同時并不會增加不良反應發生率和總感染率。王共愛等[29]研究了阿扎胞苷聯合CAG 方案治療復發難治急性髓系白血病的臨床效果，結果顯示，A-CAG組的總緩解率（86%）顯著高于CAG組（71%）（P＜0.05）；A-CAG組和CAG組的不良反應發生率分別為54.5%、53.5%，差異無統計學意義（P＞0.05）。總之，AZA 聯合預激方案具有協同作用，可以很大程度的提高預激方案的臨床療效，同時不增加藥物的毒副作用，有更高的安全性，值得臨床進一步探究[30]。

3.2 地西他濱聯合預激方案 地西他濱是另一種去甲基化藥物，作為DNA 甲基化轉移酶特異性抑制劑，可逆轉DNA的甲基化過程，誘導腫瘤細胞向正常細胞分化或凋亡。Liu T 等[31]研究發現，地西他濱聯合預激方案的聯合組總有效率為72.5%，顯著高于非聯合組(40%)，且聯合組無進展生存期（PFS）顯著升高，兩組均未出現嚴重的不良反應，可耐受。研究發現[32]，半程地西他濱聯合CAG 方案治療MDS的CR 為62.50%，全程的為85.42%；其中半程方案的不良反應發生率為33.33%，全程的為10.42%，表明全程方案的療效優于半程方案，且不良反應發生率更低，安全性更高。HAG 方案是比CAG 方案更經濟、安全的治療方案。楊瑩[33]研究了地西他濱聯合HAG方案治療骨髓增生異常綜合征的效果，結果顯示，第一個療程結束后，HAG組和D-HAG組的總緩解率（26.9%vs 30%）基本一致；第二個療程結束后，HAG組的總緩解率顯著低于D-HAG組（57.7%vs 83.3%），差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，地西他濱聯合預激方案可以顯著提高化療藥物的作用，減少化療藥物的劑量，降低不良反應的發生率。目前去甲基化藥物聯合預激化療已廣泛應用于臨床，其不僅延長了MDS 轉化為AML的時間，也延長了患者的總生存期，提高了患者的生活質量。

4 總結

MDS 按照R-IPSS 積分可分為極低、低、中、高、極高危等類型，中、高危患者預后相對較差，可采用去甲基化、預激化療、標準化療、骨髓移植等手段治療。目前異基因造血干細胞移植是MDS的唯一治愈方法，但由于MDS 患者年齡高，合并基礎疾病較多，以及干細胞供體的可用性有限，且MDS 化療后骨髓抑制持續時間長，高齡患者難以耐受標準劑量的化療方案。因此，對于不適合移植的中高危MDS 患者，多采用去甲基化藥物阿扎胞苷或地西他濱聯合預激方案治療，該方案具有協同作用，能更好地促進惡性腫瘤細胞分化與凋亡，改善患者病情，盡快達到完全緩解，且不良反應相對較輕，即便是中老年人，也能耐受。另外，對于年輕的中、高危MDS，該方案可為患者進行異基因造血干細胞移植爭取時間。