加速康復外科在急診結直腸手術圍術期的應用價值研究

覃艷玲 方紅 郝歡 徐晶晶 鄭康霞 張芝良

（重慶大學附屬三峽醫院腸道外科，重慶，404100）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在擇期結直腸手術中的有效性和安全性已獲得業界廣泛認可。與常規護理相比，采用ERAS 管理可顯著降低擇期結直腸手術的并發癥發生率，縮短患者術后住院時間[1]。因此，ERAS已被指南推薦應用于擇期結直腸癌患者的圍手術期管理，并且具體方案隨著相關研究的進展而不斷更新[2]。但臨床中也有很多結直腸疾病患者須行急診手術治療，如腫瘤、醫源性因素、局部缺血或異物導致的結直腸穿孔或梗阻等，這類患者容易因穿孔和繼發性腹膜炎而導致敗血癥，術后30 d 手術相關并發癥的發生率（26.8%～69.2%）、病死率（8.8%～31.6%）和術后住院時間均很高[3-4]。因此行擇期手術患者的ERAS 圍手術期管理方案無法完全適用于這類患者。最近，國外有些醫療團隊報道，將行擇期結直腸手術的ERAS 方案改良后應用于急診結直腸手術是安全的，但其效果目前仍不明確[5-7]。本研究旨在通過比較接受ERAS 和傳統常規護理的結直腸疾病患者的術后結局指標，評估ERAS 方案應用于行急診結直腸手術患者圍手術期管理的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 月～2021 年11 月重慶大學附屬三峽醫院收治的44 例行急診結直腸手術患者為研究對象。急診結直腸手術的定義為在重慶大學附屬三峽醫院急診科或相關科室就診的患者24 h 內進行結直腸切除手術。依據護理方式不同將患者分為兩組，試驗組采用ERAS 方案進行圍手術期管理，共23 例，對照組采用傳統常規護理進行圍手術期管理，共21 例。對照組中，男13 例，女8 例；年齡 62～84 歲，平均年齡（70.90±3.36）歲；腫瘤梗阻17 例，穿孔4 例。試驗組中，男15 例，女8 例；年齡59～82 歲，平均年齡（71.24±3.18）歲；腫瘤梗阻20 例，穿孔3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬充分了解研究相關內容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得重慶大學附屬三峽醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經X 線或CT 檢查診斷為急性結直腸梗阻或結直腸穿孔導致的腹膜炎患者[8]；②需行結直腸部分切除手術者。

排除標準：①外傷導致的結直腸損傷者；②行非切除手術（如近端結腸造口或腸內支架植入）者；③患有心、肝、肺、腎、脾等重要器官基礎疾病，影響術后恢復者；④患有精神疾病或依從性差者。

1.3 方法

對照組采用普通外科傳統常規護理，試驗組采用ERAS圍手術期護理。具體護理方法的制訂參考了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》[9]及《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）：結直腸手術部分》[10]，同時結合了相關疾病特點及筆者所在科室的診療經驗。兩組的圍手術期管理流程見表1。

表1 ERAS 模式組與TNC 模式組圍手術期管理流程

1.4 觀察指標

①兩組患者術后恢復情況比較：包括術后第1 天疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、首次排氣時間、切口愈合時間、平均住院時間。VAS 評分：使用分為10 等分的尺子，讓患者用根據自己的疼痛感受說出自己處于的刻度，0 分表示不疼，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

②術后并發癥發生情況比較：術后常見的并發癥包括吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、傷口感染、肺部感染、尿路感染等，并發癥發生率＝（吻合口瘺+腸梗阻+腹腔感染+傷口感染+肺部感染+尿路感染）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

使用 SPSS 26.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用（）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

試驗組術后第1 天VAS 評分、平均住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組首次下床活動時間、首次排氣時間及切口愈合時間均早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較 （）

表2 兩組患者術后恢復情況比較 （）

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

試驗組吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、切口感染、肺部感染及尿路感染等術后并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 [n（%）]

3 討論

本研究結果顯示，與傳統常規護理方式相比，采用ERAS方案對行急診結直腸手術的患者進行圍術期管理，可減輕患者術后疼痛，縮短住院時間，也可促進腸道功能的恢復及切口的愈合，不會增加吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、切口感染、肺部感染及尿路感染等術后并發癥的發生率。

臨床中約有15%～30%的結直腸癌患者以急性梗阻為首發癥狀，急診行結直腸腫瘤切除仍然是梗阻性結直腸癌的主要治療方式，其中右半結腸腫瘤、不適合置入支架的左半結腸腫瘤及結直腸穿孔患者尤其適用該術式[11]。但由于并發癥發生率高、病死率高使得行該術式的患者療效欠佳[12]。ERAS可最大程度地降低患者術后應激反應，促進生理功能的快速恢復。多項研究發現，ERAS 同樣適用于行急診結直腸手術患者的圍術期管理，不會增加術后并發癥的發生率和病死率，并且可以縮短住院時間，促進腸道功能恢復[6，13-14]。系統綜述與Meta 分析結果也顯示，ERAS 應用于急診結直腸切除手術患者是安全且有效的，這與本研究結果相似[12，15]。

術前對患者病情進行全面評估后制訂個性化治療方案，并以多種方式對治療過程進行宣教，同時讓患者及其家屬了解自己在治療過程中的重要作用，可有效減少患者術前及術后焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒的發生，也可使患者配合術后早期進食、早期下床活動等治療的實施，有利于患者術后恢復。另外，建議術前對患者常規進行營養風險篩查并積極行腸外營養支持治療，這將有利于縮短術后腸道功能恢復的時間[16-17]。術前行腸道準備可降低手術操作難度，并降低術中腹腔感染的風險，選擇性對行左半結腸、乙狀結腸或直腸切除術的非穿孔患者進行甘油灌腸并留置肛管有利于手術的順利開展。臨床上發現，急性腹膜炎患者由于腹部疼痛癥狀明顯，常側臥并長期保持頭下彎、手抱腹、雙下肢屈曲的強迫體位，凝血功能也常伴異常。在排除相關禁忌后術前行雙下肢氣壓治療，可改善患者下肢血流狀態，并能轉移患者注意力，緩解患者的緊張情緒。為避免術中低體溫對神經內分泌代謝、凝血機制的影響，術中常規進行體溫監測并采取必要的保溫措施，可預防低體溫發生，同時也要防止體溫過高對患者術后快速康復的影響[9]。術后惡心嘔吐可增加胃腸道應激反應，導致水電解質失衡、傷口裂開等不良后果，并影響術后早期腸內營養支持治療的實施，對患者的術后快速康復非常不利。《術后惡心嘔吐管理的共識性指南（第4 版）》指出，根據Apfel 風險評分采用多模式鎮痛方案，并盡量減少阿片類藥物使用可有效降低術后惡心嘔吐的發生風險[18]。液體治療是臨床工作的重要組成部分，合適的液體輸注可減少并發癥的發生，反之，過多或過少的液體輸注均會導致不良結局的發生。目標導向的液體治療可使患者達到最佳容量狀態，使組織氧供達到最大化，在改善患者預后方面具有明顯優勢[19]。

綜上所述，ERAS 方案適用于急診行結直腸手術患者的圍手術期管理，有助于改善患者的預后，促進患者術后恢復。