分級診療模式下三級綜合醫院-社區醫院聯合管理老年骨質疏松患者的效果

付海英，丁晶晶，馮憲真，沈嘯翼，宋麗華，何小曼，徐琛

上海市同仁醫院 上海交通大學醫學院附屬同仁醫院全科醫療科,上海 200336

骨質疏松癥(OP)是最常見的骨骼疾病，是一種以低骨量，骨組織微結構破壞，導致骨質脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病[1]。骨質疏松癥在我國65歲以上人群中的患病率高達32.0%，具有患病率高、治療費用高、致殘率和致死率高的特點，嚴重危害老年人群的生活質量和預期壽命[2]。目前我國老年骨質疏松癥診治率并不高，管理未形成完善的醫療模式[3-4]。針對這種現狀，本研究開展三級綜合醫院-社區醫院對骨質疏松癥進行分層綜合管理研究，旨在促進老年骨質疏松癥患者管理模式更趨完善，提高患者生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2021年1—6月在北新涇社區服務中心、上海市同仁醫院全科門診和住院治療的老年OP患者90例，入選患者均符合2017年原發性骨質疏松癥診治指南診斷標準[1]。90例患者中，男性32例，女性58例;年齡65～85(75±6)歲；高血壓患者41例(45%)，糖尿病患者25例(27%)，合并高血壓、糖尿病患者18例(20%)。按照隨機數字表法分為研究組(45例)和對照組(45例)。研究組中男性31例，女性14例；對照組中男性29例，女性16例。2組年齡、性別比、骨代謝生化指標、腰椎L1-L4骨密度水平、生活質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經過上海市同仁醫院臨床研究倫理委員會審查批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合2017年原發性骨質疏松癥診治指南診斷標準[1]；②患者年齡≥65歲；③患者具有溝通能力，依從性好，能夠積極配合診療；④患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①精神疾患、溝通困難及不能配合診療者；②消化道疾病如嚴重的食管返流、消化道潰瘍；③肝腎功能不全者；④繼發性OP患者；⑤失訪者。

1.3 研究方法

1.3.1 藥物治療方案 2組患者均口服阿侖膦酸鈉片70 mg/片(杭州默沙東制藥有限公司生產)，1片/周，早餐前至少30 min空腹用200 mL溫開水送服，本品對上消化道黏膜有刺激作用，因此服藥后應避免躺臥。口服碳酸鈣D3片，每片還有碳酸鈣0.5 g/維生素D3200 IU(北京康遠制藥有限公司生產，每日2片)。

1.3.2 隨訪 研究組每3個月由上海市同仁醫院全科醫療科組織專科醫生和社區醫生聯合對研究組患者進行隨訪(隨訪形式有門診隨訪、電話隨訪、微信、上門隨訪)，根據藥物反應及肝腎功能、電解質等情況，及時調整診療方案，同時對患者加強健康教育，主要包括健康的飲食、適當的運動、規律的生活習慣(戒煙、限酒和充足的日照等)、預防跌倒和心理健康輔導。對照組患者自由選擇專科門診治療或社區隨訪，進行一些常規的健康教育。經過1年管理，對2組患者進行總體評估，骨代謝生化指標、腰椎骨密度、生活質量評分采用健康調查簡表(SF-36)。

2 結果

2.1 對照組患者干預前、后比較 對照組干預后，骨代謝生化指標(25-羥維生素D)高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)；腰椎L1-L4骨密度水平、健康狀況評分(軀體疼痛、精神健康、健康變化評分)較前好轉，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 對照組患者干預前、后骨代謝生化指標及腰椎L1-L4骨密度水平

表2 對照組患者干預前、后SF-36量表評分比較

2.2 研究組患者干預前、后比較 研究組患者腰椎L1-L4、骨代謝生化指標(25-羥維生素D)、健康狀況評分(軀體疼痛、精神健康、健康變化)高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 研究組患者干預前、后骨代謝生化指標及腰椎L1-L4骨密度水平

表4 研究組患者干預前、后SF-36量表評分比較

2.3 2組患者干預后對比 2組患者干預后腰椎L1-L4骨密度、25-羥維生素D、健康狀況評分(軀體疼痛、精神健康、健康變化)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5、表6。

表5 研究組、對照組患者干預后骨代謝生化指標及腰椎L1-L4骨密度水平

表6 研究組和對照組患者干預后SF-36量表評分比較

3 討論

目前三級綜合醫院-社區醫院一體化管理模式已經應用在糖尿病、高血壓等多種慢性病中，并取得了顯著成效，多學科管理模式具有降低醫療成本、促進疾病恢復、減少相關并發癥、提高患者自我管理能力等優點[5-6]。該研究通過以三級醫院全科為中心，聯合各專科和社區醫院對老年骨質疏松癥患者進行團隊一體化合作管理，研究組患者腰椎L1-L4骨密度水平、25-羥維生素D、健康狀況評分(軀體疼痛、精神健康、健康變化)較治療前明顯好轉，差異有統計學意義(P<0.05)；并且明顯好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

目前社區醫院大多數醫療人員未接受過系統、嚴格的臨床培訓，技術力量薄弱，對于OP的預防、診斷、治療、康復等認識不足,相關專業知識掌握較差[7]。三級綜合醫院在醫療技術水平、設備、人才等方面具有優勢，綜合性專科醫生的優勢在于經過全面系統的專業培訓，業務水平較高，診治流程規范，具有豐富的醫學理論知識和實踐經驗[8]。目前慢性病管理模式，仍以專科診療模式為主，三級綜合性醫院應該與社區醫院加強合作，讓我國慢性病的主要防控地點從綜合醫院的專科轉移到社區，讓全科醫生真正成為社區居民健康的“守門員”，成為慢性病管理的主力軍[9-10]。

三級綜合醫院和社區醫院成立老年骨質疏松癥管理團隊，可全方位地支持社區衛生服務中心，為社區醫院提供專業的技術指導和培訓，規范骨質疏松的診治流程，帶動社區醫院團隊的專業素養不斷提高，從而提高社區醫生診療能力，提升骨質疏松癥的社區管理水平，讓分級診療、雙向轉診政策落到實處[11-12]，促進骨質疏松癥患者醫院-社區一體化的管理模式更趨完善、規范、高效，從而改善患者的臨床結局，提高其生活質量[13-14]。