利用DLL3靶向治療小細胞肺癌

謝超 張麗琴 陳亮

小細胞肺癌(Small Cell Lung Cancer,SCLC)占所有診斷的肺癌病例的15%左右[1]，其特點是增殖迅速，并早期發生廣泛的轉移。大多數廣泛期小細胞肺癌(Extensive Stage-Small Cell Lung Cancer, ES-SCLC)患者5年總生存率(Overall Survival ,OS)僅為3%[2]。依托泊苷加順鉑或卡鉑(鉑-依托泊苷)是傳統治療ES-SCLC的一線化療藥物，幾乎沒有其他選擇。雖然大多數患者對一線化療有反應，但幾乎所有患者在治療后不久就會復發。SCLC有很高的突變率，提示免疫檢查點抑制劑可能對該病有效[3]。近年來，由于免疫療法在難治性或轉移性SCLC患者的一線治療中，對患者的生存率取得令人鼓舞的提高，阿特珠單抗(Atezolizumab)或度伐利尤單抗(Durvalumab)聯合依托泊苷和卡鉑已被批準作為SCLC患者的一線治療方案[4-5]。雖然我們可以通過一線治療達到非常高的緩解率，ES-SCLC患者最終還是會復發，很少有患者從確診之日起存活超過5年[6]。另外，盡管進行了數十年的臨床試驗，SCLC二線治療仍不樂觀[7-8]。因此，仍然迫切需要確認新的藥物靶點，進行研發和評估新的治療ES-SCLC方案，以改善ES-SCLC患者5年總生存率。

Notch通路是一個高度保守的細胞信號系統，參與多種發育過程，包括肺、神經、內分泌細胞的發育[9]。Delta-like ligand 3 (DLL3)是一種非典型的抑制Notch通路的配體，在SCLC腫瘤細胞表面上特異性表達, 總體而言，超過80%的SCLC腫瘤表達DLL3 mRNA和蛋白，并且通過IHC觀察到DLL3的胞質和膜狀染色，在整個腫瘤細胞中具有高水平的同質性[10]。DLL3主要通過涉及上皮-間質轉化蛋白Snail的控制機制促進SCLC遷移和侵襲[11]。DLL3在SCLC和其他神經內分泌腫瘤的細胞表面表達高度上調[12]，而在正常組織的胞漿中低表達，這使得DLL3特異性靶向ES-SCLC的治療方法得以發展。本文就ES-SCLC中針對DLL3的新療法作一綜述。

抗體-藥物偶聯物(ADC)

抗體-藥物偶聯物(antibody-drug conjugate, ADC) 通過一個化學鏈接，將具有生物活性的小分子藥物連接到抗腫瘤細胞表面抗原的單抗上，利用單抗體作為載體，將化療藥物輸送到腫瘤細胞中，進而對腫瘤細胞產生殺傷作用。Rovalpituzumab tesirine (Rova-T)是一種抗體-藥物偶聯物，由三部分組成，包括針對DLL3的單抗、聯接體和活性化療藥物或具有細胞毒性的藥物載體，Rova-T選擇性地與靶細胞上的DLL3結合，在蛋白水解時釋放毒素[13]。TRINITY是一項開放的、單臂2期臨床研究，旨在評估Rova-T在SCLC患者三線及以上治療中的安全性和有效性[14]。在研究過程中，建立了兔抗體免疫組化試驗，DLL3陽性和DLL3高表達分別定義為≥25%的陽性腫瘤細胞和≥75%的陽性腫瘤細胞，主要研究終點為患者客觀緩解率(Objective response rate ,ORR)和OS。DLL3表達(用小鼠抗體免疫組織化學方法測定)的SCLC患者，每6周接受0.3 mg/kg的Rova-T，共2個周期。在納入的339例患者中，DLL3高表達腫瘤238例(70%)，DLL3陽性腫瘤287例(85%)。其余52例(15%) 患者的DLL3陰性或臨床試驗結果缺失。在DLL3高表達、DLL3陽性和所有患者中，客觀緩解率(ORR)分別為14.3%和13.2%、12.4%。所有患者的中位OS為5.6個月。最常見的不良反應是乏力、光敏反應和胸腔積液，其中213例(63%)患者出現3～5級不良反應。TRINITY研究結果顯示，Rova-T在三線及以上SCLC的治療中有效性并不高，而且伴有相關的毒性反應。

TAHOE研究是一項比較Rova-T與拓撲替康(目前標準二線化療藥)針對DLL3高表達晚期或轉移性SCLC患者的開放性、2 ∶1隨機化的二線治療3期臨床研究[15]。Rova-T(0.3 mg/kg)在4周方案中的第1天靜脈給藥，持續2個周期，符合方案定義的繼續給藥標準的患者可獲得2個額外周期。拓撲替康(1.5 mg/m2)在3周方案的第1～5天靜脈給藥，主要研究終點是總生存期(OS)。隨機接受Rova-T(n=296)和拓撲替康(n=148)的患者被納入療效分析。中位年齡為64歲，77%患者在初次診斷時有廣泛病變。Rova-T組的中位OS(95%置信區間)為6.3個月(5.6～7.3)，拓撲替康組為8.6個月(7.7～10.1)[風險比，1.46(95%置信區間：1.17～1.82)]。因為觀察到Rova-T組的OS短于拓撲替康組，獨立數據監查委員會建議停止入組。與拓撲替康(目前標準二線化療)相比，Rova-T在SCLC患者中顯示出較差的OS，且漿膜腔積液、光敏反應和外周水腫發生率較高。盡管TAHOE試驗已經停止，但DLL3仍然是SCLC的高價值靶點，因為它在腫瘤細胞高表達，而在正常細胞的胞漿中低表達。

Rova-T是一種將具有DLL3特異性抗體和具有細胞毒性的藥物載體偶聯而成的一種新型抗腫瘤藥物，盡管目前幾項臨床研究顯示Rova-T治療有效率并不高，且不良反應發生率較高，但OS仍優于傳統化療，因此Rova-T不失為SCLC(尤其對于高表達DLL3)患者三線及以上治療一種選擇。

AMG757：雙特異性T細胞銜接子 (bispecific T cell engager, BITE?)免疫腫瘤學療法

BITE?分子與靶細胞上的腫瘤相關抗原和內源性T細胞上的CD3的雙特異性的結合導致溶細胞突觸的形成，并導致抗原依賴性的靶細胞溶解、T細胞激活和細胞因子的產生。BITE?分子活性不需要特定的T細胞受體或肽-MHC復合物，可能具有克服腫瘤免疫抑制環境的潛力[16]。AMG757是一種抗DLL3/CD3的雙特異性BITE?抗體，它與Fc片段融合，可延長藥代動力學半衰期。它有兩個臂部：一個臂部結合腫瘤細胞抗原即DLL3，另一個臂部結合T細胞表面上的CD3，這就把T細胞和腫瘤細胞連接起來，相當于模擬抗原呈遞的過程，可以幫助T細胞識別、活化增殖和消滅腫瘤細胞。在體外對SCLC細胞系進行的T細胞依賴性細胞毒試驗中，低濃度的AMG757能夠重定向T細胞殺傷DLL3陽性的癌細胞，且AMG757對表面不表達DLL3的細胞無影響[17]。根據臨床前期數據，BITE?分子能直接殺傷DLL3陽性的SCLC腫瘤細胞，即使在DLL3細胞表面表達水平較低的情況下也是如此[18]。

AMG 757目前正在進行劑量爬坡的Ⅰ期臨床研究，劑量為0.003-30mg，每兩周靜脈輸注一次，主要研究終點是安全性以及Ⅱ期推薦劑量等[19]。入組的患者為含鉑化療后進展或復發SCLC患者，44%的患者既往接受過PD-1/PD-L1免疫抑制劑治療。此外，96%的患者在首次診斷時為ES-SCLC，25%存在腦轉移，48%存在肝轉移。該研究報道了52例患者的數據，結果52例患者中有7例部分緩解，客觀緩解率(ORR)為14%，進一步分析顯示，DLL3高表達ORR達到38%，11例患者疾病穩定(22%)，疾病控制率為37%。不同劑量均有緩解病例，AMG 757尚未達到最大耐受劑量，最優劑量也正在探索中。關于安全性，23%的患者發生3級及以上治療相關不良事件 (treatment-related adverse events ,TRAEs)，常見TRAEs包括細胞因子釋放綜合征(44%)、發熱(19%)、疲乏(14%)、貧血(10%)和惡心(10%)。8%的患者發生了4級及以上AEs，分別為肺炎(n=1)和淋巴細胞減少(n=3)；1例患者死于肺炎。AMG 757展現了很好的療效和安全性。

由于腫瘤患者體內存在免疫逃逸機制， T細胞無法識別并消滅腫瘤細胞，AMG757能夠雙特異性結合SCLC特異性抗原DLL3和T細胞的CD3分子，使T細胞識別腫瘤細胞并激活免疫反應。AMG757在Ⅰ期臨床研究中展現出很好的療效和安全性，期待Ⅱ期臨床數據的公布，作為最難治療的SCLC，也有望迎來首個靶向藥物。

AMG119：嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor, CAR) T細胞療法

應用(CAR)T細胞是利用患者的T細胞進行癌癥治療的另一種策略。這些T細胞是從患者身上提取的，經過基因改造后能夠表達腫瘤抗原的受體。(CAR)T細胞靶向作用于表達目的抗原的腫瘤細胞，并經過活化和擴增，從而殺死腫瘤細胞。AMG119是一種過繼細胞療法，由自體T細胞組成，通過基因修飾離體T細胞以表達靶向DLL3的跨膜嵌合抗原受體。與AMG757不同，AMG119只需一次給藥即可實現持久的抗腫瘤活性。AMG119在體外試驗顯示能有效根除DLL3陽性細胞，在檢測的所有DLL3表達水平下均可強效清除靶細胞[17]。NCT03392064是一項開放性、多中心Ⅰ期研究，主要評估AMG119在成人SCLC患者中的安全性、耐受性和有效性，納入人群為接受至少1線鉑類化療后復發或進展的SCLC患者[17]。主要入組標準包括ECOG PS評分為0或1，根據RECIST 1.1標準至少有兩個可測量的病變，沒有未經治療或有癥狀的腦轉移。

(CAR)T細胞人為地在T細胞上加入了一個CAR，改造后的T細胞可以表達靶向DLL3，一邊識別腫瘤細胞，一邊激活T細胞。AMG119相關臨床數據及安全性還未公布，期待這個新藥能為SCLC患者帶來新希望。

總 結

SCLC是一種侵襲性神經內分泌惡性腫瘤，復發率高，預后差，在過去的幾十年里，治療進展甚微。近年來，隨著免疫檢查點抑制劑PD-1/PD-L1單抗在臨床上的出色表現，SCLC的治療方式發生了變化，包括作為一線治療的一部分與化療相結合[4-5]_ENREF_5。雖然免疫聯合化療初始反應率很高，能使臨床癥狀明顯改善，但幾乎所有ES-SCLC患者都會發生腫瘤復發。長期以來，ES-SCLC患者唯一被批準的二線治療是拓撲替康，其ORR僅在22%到24%之間[20]。雖然美國食品藥品監督管理局(FDA)加速批準PD-1單抗pembrolizumab和nivolumab用于治療在鉑類藥物化療期間或之后以及既往接受過至少一種其他治療后出現疾病進展的轉移性的SCLC患者，然而隨后的研究結果并不樂觀[21-22]。二線及以上患者的治療選擇仍然有限，SCLC患者仍迫切需要不同作用機制的治療藥物。

DLL3在SCLC細胞高表達，而正常組織的胞漿低表達，為SCLC靶向治療帶來發展，然而先前靶向DLL3的ADC藥物Rova-T折戟SCLC臨床試驗，為靶向DLL3的藥物研發蒙上陰影。Rova-T作為SCLC靶向治療的先驅，存在諸多問題需要解決。首先，Rova-T的不良反應可能與其毒性負荷大有關，改進藥物結構或調整給藥劑量、給藥方式，獲得可接受的耐受性，最終改善SCLC患者OS。其次，既往研究多采用單藥治療，伴有相關的毒性反應，未來靶向聯合化療、靶向聯合免疫、靶向聯合靶向治療有可能兼顧療效和毒性，相關臨床研究值得我們進一步追蹤。Rova-T作為SCLC靶向治療的先驅，存在諸多問題需要解決。通過T細胞重定向療法靶向DLL3可能是治療DLL3陽性腫瘤的另一種方法，正在進行Ⅰ期臨床研究的AMG757展現了很好的療效和安全性，但尚未達到最大耐受劑量，最優劑量也正在探索中,(CAR)T細胞療法AMG119亦有望為ES-SCLC患者提供更有效的治療選擇。另一方面，由于實體腫瘤多具有高度異質性，腫瘤細胞很容易出現免疫逃逸現象，這使得T細胞免疫治療在實體腫瘤中的治療效果，不盡如人意，期待此類細胞療法能為復發性或難治性SCLC患者帶來曙光。