高校中醫(yī)教學(xué)發(fā)展問題之反思

唐倬

（貴州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，貴州貴陽 550001）

近代以來，東方文化不斷受到西方文化的沖擊，特別是中國，雖然有著千年文化的傳承，卻又是受西方文化影響最為嚴(yán)重的國家之一，中醫(yī)就是最好的例證。16世紀(jì)以前，中醫(yī)在國內(nèi)的地位始終是獨一無二的，即使在世界范圍也是先進(jìn)的。然而，近代以來隨著西方醫(yī)學(xué)的引入，中醫(yī)開始日漸衰落。中醫(yī)是我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化，在科技發(fā)展為主要目標(biāo)的今天，如何傳承和發(fā)揚我們的中醫(yī)文化，如何更好地讓學(xué)生受到正統(tǒng)的中醫(yī)教育，值得我們思考。

一、中醫(yī)人才培養(yǎng)問題現(xiàn)狀

培養(yǎng)中醫(yī)人才緩慢的主要原因是在西方的教學(xué)范式下難以建構(gòu)傳統(tǒng)中醫(yī)思維。大多數(shù)中醫(yī)院校的學(xué)生在中小學(xué)階段所接受的教育就是西方化形式的，當(dāng)他們接觸中醫(yī)時，就需要回到中國傳統(tǒng)的思維方式，這便導(dǎo)致許多學(xué)生在接受中醫(yī)教育時要經(jīng)歷一個痛苦的思維轉(zhuǎn)變和接受過程。雖然這種西方化的中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)方式極大地緩解了社會對中醫(yī)的需求，但強行將學(xué)習(xí)過程分為理論教學(xué)階段與實踐階段，從根本上違背了中醫(yī)傳承的基本方式。這是因為中醫(yī)與其說是一種醫(yī)療理論，不如說是一種受獨特理論指導(dǎo)的經(jīng)驗技術(shù)，學(xué)好中醫(yī)需要多年的實踐和耳濡目染，不是懂了理論就能醫(yī)治好病人。

二、中醫(yī)教學(xué)發(fā)展的問題

“從20世紀(jì)初開始，西醫(yī)取代了中國本土傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，反客為主，成為中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主體部分。[1]”中醫(yī)的西化大致起源于1840年，“鴉片戰(zhàn)爭之后中國進(jìn)入了半殖民地半封建社會，大量傳教士和醫(yī)生進(jìn)入中國，并開始大量修建教堂、醫(yī)院，創(chuàng)建醫(yī)學(xué)院校、創(chuàng)辦期刊。[2]”在西方知識文化的浸染下，中國民眾對地理、科技、理療等的理解有了一定的西方思維。五四運動之后，學(xué)習(xí)西方的思潮蔚然成風(fēng)，在此文化氛圍的熏陶下，西醫(yī)的地位日益加強，中醫(yī)陷于政治上不被認(rèn)可的危機之中。為了維護(hù)中醫(yī)的發(fā)展，中醫(yī)界意欲以西方醫(yī)療為主體進(jìn)行發(fā)展，那就要符合西方醫(yī)學(xué)范式。19世紀(jì)末，中醫(yī)教育向院校教育方向轉(zhuǎn)變，開始統(tǒng)編教材、統(tǒng)一課程、統(tǒng)一考核等，逐漸走向規(guī)范化，經(jīng)歷了“中西醫(yī)匯通”“中醫(yī)科學(xué)化”“中西醫(yī)結(jié)合”的歷程。

（一）中醫(yī)的教學(xué)發(fā)展變化

事實上，早在唐朝時期，我國就形成了比較完整的中醫(yī)教育框架。“培養(yǎng)模式大致分為五種形式，即世家傳承、師徒教育、學(xué)校教育、講學(xué)論辯和自學(xué)成才。世家傳承是中醫(yī)教育的重要途徑。[3]”課程內(nèi)容主要以醫(yī)科、針科、按摩科和咒禁科四科為主，并與少小、瘡腫、耳目口齒、體療、角法等五科相結(jié)合，進(jìn)行五到七年的學(xué)習(xí)。其中蘊含大量中國古代哲學(xué)思想的《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》，也成為中醫(yī)的主要教學(xué)內(nèi)容。

19世紀(jì)末，中醫(yī)教育向院校教育方向轉(zhuǎn)變，中醫(yī)教育開始統(tǒng)編教材、統(tǒng)一課程、統(tǒng)一考核等，逐漸走向規(guī)范化，經(jīng)歷了“中西醫(yī)匯通”“中醫(yī)科學(xué)化”“中西醫(yī)結(jié)合”的歷程。特別是近幾十年來，中西醫(yī)結(jié)合的中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)展迅速，在五年制本科，七年制本碩連讀的中醫(yī)教育中，主要有：加強中醫(yī)經(jīng)典及其理論之教學(xué)的傳統(tǒng)中醫(yī)方向、在中醫(yī)基礎(chǔ)上補充西方醫(yī)學(xué)知識的普通中醫(yī)方向，以及中西醫(yī)雙主修的中西醫(yī)結(jié)合等方向，以培養(yǎng)中、西醫(yī)醫(yī)學(xué)人才。我國在培養(yǎng)中醫(yī)人才上投入了大量的人力、財力，目前已有北京中醫(yī)藥大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)等多所中醫(yī)藥大學(xué)及學(xué)院。

中醫(yī)教學(xué)逐漸地便夾雜了許多西方醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和方式。貴州中醫(yī)藥大學(xué)在中醫(yī)的教學(xué)中就引入了西方醫(yī)學(xué)內(nèi)容，開設(shè)了如中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)臨床基礎(chǔ)、醫(yī)史文獻(xiàn)、醫(yī)古文、解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)、病原微生物與免疫學(xué)、法醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)實驗技術(shù)等課程。并且近年來大力發(fā)展中西結(jié)合學(xué)科，2012年獲得了獲了國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科，如中西醫(yī)結(jié)合臨床、中藥化學(xué)等。并于2019年12月正式將“中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)”增列為貴州省重點學(xué)科。要求學(xué)生不僅掌握中醫(yī)理論，西方醫(yī)學(xué)理論也要齊頭并進(jìn)。并讓中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生對小白鼠進(jìn)行藥理實驗，這樣的教學(xué)在傳統(tǒng)的中醫(yī)教學(xué)中不曾有過。

（二）中醫(yī)的考試發(fā)展變化

在中醫(yī)西化之前，以唐代為例，醫(yī)學(xué)人才的考試與選舉可分為生徒、貢舉、制舉和待詔幾種類型。每種被選舉之后的考試也極為復(fù)雜，如考上生徒后，還需要有旬試、歲試和畢業(yè)試等制度。“考試科目以醫(yī)經(jīng)為重點，如《本草》《脈經(jīng)》《素問》《傷寒論》以及雜經(jīng)方義等6科，共計28題。[4]”答對半數(shù)以上者合格。除此之外，還有實踐技能也在重要考量范圍之內(nèi)：主要通過平時救治病人使其痊愈的多少以評判其醫(yī)學(xué)能力。除了考試制度，唐朝對于醫(yī)生的評估也有著舉足輕重的作用，它包括醫(yī)術(shù)和醫(yī)療效果，并有相應(yīng)的法律支持。刑事處分也十分嚴(yán)格，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有欺詐和瀆職的行為，最嚴(yán)重的情況下會被處死。這對直接凈化醫(yī)藥領(lǐng)域起到了直接作用。

現(xiàn)代的中醫(yī)考試，以貴州中醫(yī)藥大學(xué)為例，學(xué)生來源以高考為主，考生分?jǐn)?shù)的高低成為學(xué)生選擇研究方向的重要標(biāo)準(zhǔn)，如中醫(yī)學(xué)、中藥制藥、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)等方向的分?jǐn)?shù)要求各不相同。這便使得從小接受“西式”思維訓(xùn)練和教學(xué)方式的中醫(yī)專業(yè)學(xué)生，由于在入校之前較少接觸相關(guān)中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗，因此在學(xué)習(xí)階段有相當(dāng)部分學(xué)生難以信服中醫(yī)。究其原因，是傳統(tǒng)的中醫(yī)人才選拔制度被現(xiàn)代西方教育模式所取代導(dǎo)致的。

與此同時，在西方化的教學(xué)時期里，中醫(yī)教學(xué)進(jìn)度從傳統(tǒng)的完全由師傅控制，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可以量化和可控的教學(xué)方式。中醫(yī)考試方式已經(jīng)形成了一種以理論為主，實踐為輔的標(biāo)準(zhǔn)化考試。理論部分是對所有學(xué)習(xí)科目進(jìn)行考核，除去對中醫(yī)的“四大名著”《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒》《溫病》《經(jīng)匱要略》等進(jìn)行統(tǒng)一考試外，西醫(yī)理論也被加入必考內(nèi)容之中。而實踐則是將大五學(xué)生分配到各大醫(yī)院進(jìn)行半年實習(xí)，實踐成績由實習(xí)單位對實習(xí)者的表現(xiàn)做出評估。

可以看到，中醫(yī)的教學(xué)機構(gòu)猶如一座福柯式實驗室，中醫(yī)的科學(xué)化就是現(xiàn)代化改造、培訓(xùn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，學(xué)習(xí)成果的成功與否在接受檢查考核后被確定。如此的檢查方式保證了西方的思想和理論體系自然植入到學(xué)生腦海并將其置于西方醫(yī)學(xué)的語境當(dāng)中，以西方醫(yī)學(xué)范式的評價體系去看待和解釋中醫(yī)。因此，中醫(yī)系成為西方醫(yī)學(xué)范式的訓(xùn)練場所，是一種將西方知識融入中醫(yī)教學(xué)中的教學(xué)，在該過程中，中醫(yī)學(xué)生每時每刻被檢查，是否成功掌握西方的醫(yī)學(xué)知識成為了中醫(yī)學(xué)生能否畢業(yè)的評判標(biāo)準(zhǔn)。

三、中醫(yī)教學(xué)策略及展望

在現(xiàn)代化教學(xué)的今天，西方化中醫(yī)培養(yǎng)模式的好處在于大大縮短了時間成本，以一種批量化培養(yǎng)模式，在同樣的時間甚至更短的時間內(nèi)培養(yǎng)出大量中醫(yī)師。然而我們不能忽略這樣一個問題：現(xiàn)代化的教學(xué)方式將傳統(tǒng)師承教育方式中的默會過程抹去了。中醫(yī)是一種實踐醫(yī)學(xué)，臨床研究是其發(fā)展的重要部分。如今除了培養(yǎng)和發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合的人才之外我們是否應(yīng)該思考回歸傳統(tǒng)的傳承方式？

相較于西方醫(yī)學(xué)，中醫(yī)的教學(xué)方式是十分靈活的，他的傳承方式一般都是師承和世家傳承，有句話說得好“十個中醫(yī)有十一種方法，而有一個有兩種方法”中醫(yī)的多變和靈活性也就體現(xiàn)于此。中醫(yī)是一種技術(shù)，需要多年的實踐和耳濡目染，不是學(xué)好理論就能醫(yī)治好病人的醫(yī)學(xué)。以貴州中醫(yī)藥大學(xué)來說，基本上中醫(yī)的教學(xué)是五年制，但有四年的時間都是在學(xué)習(xí)理論知識，這種教學(xué)模式與實踐嚴(yán)重脫節(jié)的情況，也違背了中醫(yī)傳承的基本方式。為了更好地傳承和發(fā)揚中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可以從兩個方面進(jìn)行考量：

（一）沿襲傳統(tǒng)教學(xué)模式

中醫(yī)本身就有著與西方醫(yī)學(xué)截然不同的理論體系，一味地按照西方的醫(yī)學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，只會導(dǎo)致學(xué)生既沒有學(xué)好中醫(yī)，西方醫(yī)學(xué)也不精通。學(xué)中醫(yī)，就應(yīng)該嚴(yán)格地按照中國醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式—— 傳承。中醫(yī)內(nèi)涵復(fù)雜，它將中國傳統(tǒng)的文化、哲學(xué)與醫(yī)療知識結(jié)合起來，在這樣龐大的知識體系中，教條化的教育方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足對中醫(yī)師的培養(yǎng)需求，俗話說“中醫(yī)肚子，雜貨鋪子”。因此，中醫(yī)教學(xué)應(yīng)弱化規(guī)模化的教學(xué)方式，回歸師承教育。

調(diào)查問卷顯示，當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校中開展思想政治教育工作的主力仍然還是思政教師與輔導(dǎo)員，優(yōu)秀學(xué)生與專業(yè)課教師開展思政教育比例不足40%，見（圖3）。如何充分利用優(yōu)秀學(xué)生典型進(jìn)行朋輩教育的方式方法有待進(jìn)一步探討。醫(yī)學(xué)院校開展思想政治教育人員隊伍結(jié)構(gòu)并不完善，仍需進(jìn)一步營造全員育人的環(huán)境氛圍。

1.強調(diào)導(dǎo)師作用

中醫(yī)教學(xué)，從一開始就以中西醫(yī)結(jié)合和中醫(yī)現(xiàn)代化的方向為培養(yǎng)目標(biāo)。在西方化的教學(xué)模式下，中醫(yī)教學(xué)進(jìn)度從傳統(tǒng)的完全由師傅控制，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可以量化和可控的教學(xué)方式。然而，學(xué)好中醫(yī)離不開導(dǎo)師。在中醫(yī)本科教育中，導(dǎo)師制能更好地完成傳統(tǒng)中醫(yī)的教學(xué)要求。導(dǎo)師的工作任務(wù)就是因材施教，正好與創(chuàng)痛中醫(yī)的傳承方式相契合。這種方式讓導(dǎo)師與學(xué)生應(yīng)都可以雙向選擇，以“醫(yī)乃仁者”的思想執(zhí)行“非其人則不授”的規(guī)矩，導(dǎo)師有權(quán)力選擇學(xué)生并制定個性化教學(xué)，學(xué)生同樣可以擇師而從，中醫(yī)教學(xué)是師徒雙方自愿結(jié)合可以為此后的良好教學(xué)氛圍打好基礎(chǔ)。

2.重視中醫(yī)學(xué)經(jīng)典原著

目前，在許多中醫(yī)院校中，西醫(yī)課程所占比重已經(jīng)大大超過了中醫(yī)課程，大量西醫(yī)課程時間的增加，讓中醫(yī)系的學(xué)生在學(xué)校的幾年里接受到西方醫(yī)學(xué)那種標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)學(xué)理論。導(dǎo)致在西方實證性思維下培養(yǎng)出的中醫(yī)師失去了自主性也失去了中醫(yī)能動性特點，使得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的創(chuàng)造性思維被抹去。

中醫(yī)是一門特殊的學(xué)科，兩千多年的中醫(yī)發(fā)展造就了許多著名的中醫(yī)典籍，豐富了中醫(yī)理論。中醫(yī)的發(fā)展與中國文化發(fā)展歷程相連，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》匯集了從戰(zhàn)國時代直至秦漢時期數(shù)百年來的醫(yī)學(xué)知識精華，以氣一元論、陰陽學(xué)說、五行學(xué)說哲學(xué)思想為理論體系，推動了上千年的中醫(yī)發(fā)展。重視中醫(yī)學(xué)經(jīng)典，不僅為了理論的學(xué)習(xí)，還應(yīng)了解其構(gòu)成原因。由于中醫(yī)構(gòu)成的復(fù)雜性，中、西醫(yī)對同一詞的理解就存在差異，如中醫(yī)的“腎”包含了多種生理器官，與西醫(yī)單指泌尿器官有一定差異。這就要求老師在教學(xué)期間重視經(jīng)典原著的精讀，對中醫(yī)的名詞來源、意義進(jìn)行解讀。在解讀中激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)的了解和熱情。中醫(yī)作為我國文化之瑰寶，它的發(fā)展離不開文化的建構(gòu)。因此，學(xué)習(xí)中醫(yī)應(yīng)知其然，知其所以然。

3.加強實踐教學(xué)

中醫(yī)的博大精深和整體性只有在長期的實踐中才能獲得。傳統(tǒng)的教學(xué)時間十分機動，教學(xué)期間學(xué)徒被允許直接參與到師傅的診斷中。因此導(dǎo)師制的優(yōu)勢得以顯現(xiàn)出來。學(xué)生可以參與到導(dǎo)師的診斷中，可以更深刻地體會到導(dǎo)師診治的特點以及從答疑互動中將導(dǎo)師的經(jīng)驗技巧直接地轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生的知識和技術(shù)，且在能動的時間里更容易激發(fā)雙方的積極性。

（二）制度配套建設(shè)展望

要讓中醫(yī)學(xué)子靜下心來學(xué)習(xí)中醫(yī)，不僅要加強教學(xué)，還要解決中醫(yī)就業(yè)問題。雖然現(xiàn)在有很多中醫(yī)院，但是其基本的看病和治療方式還是以西化為主，這也使得中醫(yī)學(xué)子們在其環(huán)境中顯得毫無用武之地，對中醫(yī)沒有信心，最終走向棄中學(xué)西的道路。

1.緊抓中醫(yī)高校就業(yè)工作

為深化中醫(yī)人才培養(yǎng)，首先，就要進(jìn)行校—地—企三方的深度合作。學(xué)校應(yīng)挖掘拓展型專業(yè)領(lǐng)域，如近年來大火的制藥行業(yè)。隨著經(jīng)濟的改善，生活水平的提高和人民健康意識的加強，民眾對中藥的觀念也從治病變?yōu)轲B(yǎng)生，中草藥保健養(yǎng)生越來越受到重視，因此藥企對有中醫(yī)背景的學(xué)生會更加青睞。這就需要學(xué)校與類似企業(yè)直接進(jìn)行對接，讓中醫(yī)學(xué)子能夠畢業(yè)即就業(yè)，提高中醫(yī)學(xué)生的就業(yè)率。

其次，多數(shù)中國學(xué)子畢業(yè)后難以找到工作的原因是其專業(yè)水平不夠。相比西醫(yī)，學(xué)好中醫(yī)更不能急于求成，它需要大量的理論和實踐學(xué)習(xí)。因此在教學(xué)階段，教師應(yīng)不斷給學(xué)生信心，學(xué)校多組織關(guān)于就業(yè)前景的講座，提早讓學(xué)生規(guī)劃好就業(yè)方向。同時多鼓勵學(xué)生繼續(xù)深造，要求學(xué)生將中醫(yī)學(xué)專、學(xué)精，以突出的醫(yī)學(xué)能力解決就業(yè)難題。

2.推動中醫(yī)藥基層發(fā)展

中醫(yī)發(fā)展不僅要在發(fā)達(dá)地區(qū)推進(jìn)，基層的中醫(yī)醫(yī)療也應(yīng)該齊頭并進(jìn)。為深入貫徹黨的十九大精神以及習(xí)近平總書記關(guān)于中醫(yī)藥工作的重要論述，“十三五”時期，國家把中醫(yī)藥的發(fā)展放到了基層，全面提升了基層中醫(yī)藥在治未病、醫(yī)療、康復(fù)、公共衛(wèi)生、健康教育等領(lǐng)域的服務(wù)能力，并以此為基礎(chǔ)，建立“十四五”行動計劃，從基層人才使用途徑、基層中醫(yī)醫(yī)師比例方面改善基層中醫(yī)藥人員發(fā)展環(huán)境，這不僅解決了基層群眾看中醫(yī)難的問題，更中讓中醫(yī)學(xué)子看到了更好地發(fā)展前景。

3.重構(gòu)對中醫(yī)的信任

如今，大多數(shù)人認(rèn)為中醫(yī)只是一種預(yù)防手段，或者是西醫(yī)無法繼續(xù)治療情況下最后的治療嘗試，也就是所謂的“替代醫(yī)學(xué)”。甚至一些媒體還常出現(xiàn)宣稱能“治腫瘤、癌癥”等疑難病癥的“祖?zhèn)髅胤健钡闹兴帍V告，以晦澀難懂的陰陽五行等理論強行解釋一些似是而非的病因，隨意對患者使用中藥。這樣的結(jié)果是讓民眾對中醫(yī)的信任度越來越低，直接導(dǎo)致民眾對中醫(yī)不信任，阻礙了中醫(yī)的發(fā)展。

為維護(hù)相關(guān)媒體在傳播過程中的秩序，向民眾提供正確安全的醫(yī)藥信息，以恢復(fù)中醫(yī)在民眾的信任度，近幾年我國中醫(yī)藥在媒體上的宣傳有了極大改善，中醫(yī)的受眾范圍逐漸擴大。

四、結(jié)束語

如今中醫(yī)的現(xiàn)狀使得它不僅要改變現(xiàn)在的教育方式，還要使整個管理體制的配套能跟得上時代發(fā)展，這不可能一蹴而就。中醫(yī)的傳承應(yīng)回歸傳統(tǒng)模式，并以積極的態(tài)度探索更為有效的方法以繼承和弘揚中醫(yī)。