前內側入路空心釘固定治療尺骨冠狀突骨折的療效分析

黃曙峰 胡文林 閔繼康 李海東

尺骨冠狀突是阻止尺骨向后側移位的前方支撐，同時冠狀突亦是肘關節前方關節囊及內側副韌帶前束的附著點，冠狀突的骨性結構及周圍韌帶組織的完整性均對肘關節的穩定非常重要［1］。由于尺骨冠狀突對維持肘關節穩定性具有重要作用，且閉合復位一般不可能成功，因此，尺骨冠狀突骨折行手術切開復位內固定治療已在臨床廣泛應用。但因其解剖結構的特殊性及損傷類型的復雜性，手術入路與固定方式尚存在較大爭議［2-3］。本文回顧性分析采用前內側入路空心釘固定技術治療的32例尺骨冠狀突骨折患者的臨床資料，探討其手術方法和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月間采用空心螺釘固定技術經肘關節前內側小切口入路微創治療尺骨冠狀突骨折患者32例，男20例，女12例；年齡19～57（43.7±9.8）歲。受傷原因：車禍傷14 例，跌傷18例，均為閉合傷。其中15例合并肘關節外側副韌帶損傷，10例合并肘關節后脫位，7例合并橈骨頭骨折。術前均行肘關節正側位片、三維CT重建及MRI檢查。根據O’Driscoll分型［4］：冠狀突尖骨折13例，冠狀突前內側面骨折16例，基底部骨折3例；根據Regan-Morrey分型［5］，Ⅱ型21例，Ⅲ型11例。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯或全身麻醉，從前臂近端內側肘橫紋遠端1cm開始，沿尺骨縱軸作縱行切口約4 cm，切開皮下組織顯露肱二頭肌及腱膜、前臂外側皮神經，切開肱二頭肌腱膜，顯露肱二頭肌、部分旋前圓肌、肱動脈及正中神經，由肱動脈與正中神經間隙進入，肱動脈及肱二頭肌牽向外側，正中神經及旋前圓肌牽向內側，暴露并縱行劈開肱肌后牽開，顯露肘關節前方關節囊及尺骨冠狀突骨折塊。清除游離的較小碎骨塊，復位骨折塊后由前至后分別鉆入一枚臨時克氏針及空心螺釘導針固定，C形臂X線機透視確定復位滿意，選擇合適長度的直徑3.0 mm微型空心螺釘結合尾帽沿導針直接擰入，部分粉碎嚴重的可結合帶線錨釘固定關節囊。合并橈骨頭骨折者，同時做改良Kocher入路行橈骨頭復位內固定。檢查肘關節側副韌帶是否損傷，如同時存在則用錨釘進行韌帶修復重建。

1.3 術后處理 術后采用石膏或支具固定肘關節于屈曲90°位兩周，2周后在可調式支具保護下開始行有限制鍛煉，直至8周達到最大屈伸角度并拆除支具。如8周后功能恢復不良，則在康復干預下進行鍛煉。3個月內每月復查X線片以明確骨折愈合情況及檢查患者肘關節功能情況。通常在3個月后鼓勵患者行輕體力活動。6個月后行重體力活動。

1.4 觀察指標及功能評價 記錄患者手術時間、術中出血量及術后并發癥情況。術后1周、1、2、3、6、12個月進行隨訪，拍攝肘關節正側位X線片評估骨折愈合等情況。測量患肘和正常肘關節的屈伸和旋轉角度，采用Mayo肘關節功能評分（MEPS）［6］和Brober&Morrey評分［7］對肘關節進行功能評價。MEPS療效評定：屈伸運動幅度（20分），疼痛（45分），關節穩定性疼痛（10分），日常生活功能（25分）；優：≥90分，良：75～89分，一般：60～74分，差：＜60分。Broberg&Morrey評分：力量（20分），功能活動（40分），穩定性（5分），疼痛（35分）；優≥：95分，良：80～94分，一般：60～79分，差：＜60分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均完成尺骨冠狀突骨折的復位和固定。手術時間41～62 min，術中出血量10～50 mL（僅統計治療冠狀突骨折的手術時間和出血量）。圍術期無重大神經血管損傷并發癥。有2例患者術后出現手部正中神經支配區域的麻木癥狀，經積極對癥治療后1周左右均恢復正常。本組患者均獲得隨訪，平均隨訪時間14.1個月。所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間平均10.6周（8～14周）。術后1例患者出現肘關節異位骨化，2例患者出現創傷性關節炎。肘關節平均屈曲115°，平均伸直丟失12°，平均旋前70°，平均旋后65°。與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。肘關節MEPS療效評分：優18例，良10例，一般3例，差1例。Broberg&Morrey評分：優19例，良10例，一般2例，差1例。

3 討論

冠狀突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，參與肱尺關節的組成，其骨性突起于尺骨近端前面，這一小隆起（骨性結節）是肘內側副韌帶前束的止點，是維持肘關節穩定性的重要結構。肘關節的穩定性主要依靠骨性結構及軟性韌帶組織的支撐，尺骨冠狀突和內外側副韌帶一起加固關節的穩定性，避免肘關節后脫位及后旋轉半脫位的發生［8-9］。有學者通過影像學測量發現向前內側延伸的60%冠狀突前內側面無尺骨干骺端骨干支持，當前臂遭受內翻和后內側旋轉暴力時，極易造成肘關節失穩和冠狀突骨折［10］。另外由于肘關節解剖結構的復雜性、位置較深、形狀不規則等特點，冠狀突骨折往往伴發肘關節內外側副韌帶的損傷和（或）肘關節其他解剖結構的骨折，使肘關節穩定性進一步受到影響，甚至出現脫位［11］。此外，由于肘關節解剖結構的特殊性和手術的復雜性，患者容易出現異位骨化、關節僵硬等災難性的并發癥，嚴重影響冠狀突骨折的治療效果。故隨著對肘關節穩定性的認識和快速康復理念深入理解，對冠狀突骨折推薦積極的手術治療，解剖復位、穩定固定和早期康復治療可獲得最佳的效果。

對于尺骨冠狀突手術治療的入路選擇必須綜合考慮其他合并的損傷：如橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折及內外側副韌帶撕裂等情況，選擇安全、創傷小、術野顯露良好的入路。通常來講，當尺骨冠狀突前內側面骨折合并有內側副韌帶損傷時，一般采取內側入路手術，但存在暴露冠狀突前部困難，需要廣泛剝離顯露，創傷較大，增加術后異位骨化、肘關節僵硬等并發癥的風險。當尺骨冠狀突骨折合并橈骨小頭骨折，通常采用外側入路，后側入路主要適用于冠狀突骨折合并尺骨鷹嘴骨折，處理肘關節復雜的損傷時可選擇聯合入路行安全有效的固定治療。GARRIGUES等［12］采用后側或外側入路治療肘關節骨折脫位，術后隨訪出現冠狀突骨不連、畸形愈合、異位骨化及肘關節不穩等相關并發癥。近年來有學者選擇前方入路治療冠突骨折，常規的前側入路選擇肱動靜脈的外側路徑暴露骨折，需結扎肱動脈的外側分支，并將其連同靜脈和正中神經牽向內側，為了獲得足夠的操作空間，手術時往往需要較大范圍的牽拉［13］。筆者選擇前內側入路，通過肱動靜脈和正中神經間隙直達肱肌和關節囊，可完整顯露冠狀突骨折及關節面、直視觀察關節面的損傷，避免了對肘關節如內側副韌帶、屈肌旋前肌群和尺神經等正常解剖結構損傷、并且使骨折塊垂直受壓可以達到堅強固定。

尺骨冠狀突骨折的內固定選擇一直具有挑戰性。目前常見的固定方式包括套索縫合、克氏針、鋼絲、空心螺釘、微型鋼板等，各有優缺點。單純采用套索縫合、克氏針或鋼絲固定不夠牢固，不能對抗肱肌收縮的張力及肘關節伸直時后脫位趨勢的剪切力，有再度移位的危險，達不到肘關節早期功能恢復的目的。MALLARD等［14］采用鋼絲張力帶技術治療冠狀突骨折，術后Mayo肘關節功能評分平均91分。張力帶固定使用方便，成本低，但主要局限是粉碎型骨折。對于Driscoll I型和II型冠狀突骨折，鎖定支撐鋼板固定有利于小骨塊的有效固定，能抵抗軸向負荷，早期功能鍛煉，有利于肘關節快速康復，減少異位骨化和關節僵硬的風險［15］。FENG等［16］對10例冠狀突Regan-Morrey II型骨折和6例冠狀突Regan-Morrey III型骨折經前路行鋼 板內固定治療，術后患者Mayo肘關節功能評分平均93.1分。YANG等［3］采用肘前側神經血管間隙入路行空心釘與微型鋼板內固定治療冠狀突骨折，術后Mayo肘關節功能評分平均95.4分。作者采用改良肘關節前內側小切口入路空心釘固定技術微創治療尺骨冠狀突骨折，經血管及神經間隙分離顯露，避免廣泛剝離軟組織，方便骨折塊的解剖復位及堅強固定。術中采取屈肘20°～30°位置，有2例患者術后出現手部正中神經區域的麻木癥狀，但1周左右就恢復正常，無重大神經血管損傷。根據術中骨折復位情況，必要時予以鉚釘加強修復關節囊及韌帶，有效防止早期鍛煉時韌帶和關節囊的再次撕脫?？招穆葆敱旧眢w積小，比鋼板內固定軟組織剝離更少，神經血管激惹更小，操作簡便微創，固定直接可靠。在切口小，牽拉力小的情況下即可順利完成骨折復位和固定操作，對術后創傷性關節炎或骨化性肌炎的預防也有較好的效果［17］。

綜上所述，前內側入路微型空心釘技術治療尺骨冠狀突骨折，具有直視下復位，療效可靠，方法簡單，對關節功能影響小，并發癥輕，利于早期進行功能鍛煉等優點，為治療尺骨冠狀突骨折的一種有效的微創方法。