運用腦-腸軸理論探討功能性消化不良合并焦慮抑郁的原因及治法

張慧麗，楊 勤

（南京中醫藥大學附屬南京中醫院脾胃病科，江蘇 南京 210000）

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）在臨床上較為常見，是指患者存在餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、噯氣、上腹部燒灼感癥狀中的一種或多種，但對其進行相關檢查未發現消化系統器質性病變的一種功能性胃腸病。FD 是臨床上最常見的功能性胃腸病。近年來人們逐漸認識到腦腸互動紊亂是導致FD 發生的主要原因，而焦慮抑郁可通過影響腦- 腸軸（brain gut axis，BGA）而參與FD 的發生[1]。李瑜元等[2]進行流行病學調查發現，FD 合并焦慮抑郁者較為常見，占FD患者總數的一半以上。劉倩倩等[3]通過Meta 分析發現，抗焦慮藥或抗抑郁藥可顯著降低FD 患者的癥狀積分，證明焦慮抑郁對FD 有顯著影響。此外，FD 癥狀的長期反復發作也易導致患者產生焦慮抑郁等情緒障礙。本文運用BGA 理論探討FD 合并焦慮抑郁的原因及治法，以期為臨床上治療本病提供參考。

1 BGA 與FD 合并焦慮抑郁的關系

1.1 BGA 在FD 合并焦慮抑郁中發揮的作用

羅馬Ⅳ標準[4]強調了神經胃腸病學和腦- 腸互動異常在FD 發病中的重要性。其機制可能是焦慮抑郁等不良心理可影響神經內分泌系統，引起胃腸功能及內分泌功能紊亂，進而導致患者出現一系列的FD 癥狀。腦腸之間通過復雜的神經-內分泌- 免疫網絡進行聯系，該網絡將腦與胃腸道聯系起來，被稱為BGA[5]。BGA 作為中樞神經系統與胃腸道相互作用的雙向信息調節軸，可維持人體新陳代謝、情緒反應及認知發育等功能的正常運行。腦腸互動即腦與腸之間的雙向互動關系，主要包括從腦到腸及從腸到腦兩個方面。從腦到腸，表現為中樞神經系統對腸道功能的調節。從腸到腦，表現為腸道刺激反應可傳入大腦的認知和情感控制中樞，影響人的情緒和心態。腦腸互動紊亂在內臟超敏反應、腸道功能失調和情緒進展中起到關鍵作用[6]。腦腸肽（brain gut peptide，BGP）是在腦和胃腸道中雙重分布的肽類物質。BGP 在BGA 的各個環節中起到搭接橋梁及調控的作用。相關的研究證實，FD 的發生與BGA 中BGP 水平異常密切相關[7]。

1.2 與FD 合并焦慮抑郁有關的BGP

1.2.1 5- 羥色胺（5-HT） 5-HT 是調節胃腸運動、內分泌系統的關鍵神經遞質，與焦慮抑郁的發生密切相關[8]。李勇等[9]通過對比FD 合并焦慮抑郁患者與健康人體內5-HT 的水平，發現5-HT在FD 合并焦慮抑郁的發病中起重要作用。

1.2.2 胃動素（MTL） MTL 為消化道激素之一，其主要作用是促進胃的收縮和小腸的分節運動。研究證實，FD 患者的胃動力低下和胃節律紊亂與其體內MTL 的水平降低有關[10]。MTL 存在于中樞神經系統中，參與調控攝食與情緒，這一作用機制可能與伴情緒障礙的FD 出現有關[11]。

1.2.3 生長抑素（SS） SS 是一種典型的BGP，由下丘腦釋放，主要存在于丘腦和胃腸道中，可抑制消化腺的分泌，減慢胃腸蠕動，并抑制多種BGP 的釋放。研究指出，腦脊液中SS 的水平與抑郁癥的嚴重程度呈負相關[12]。關于SS 與焦慮癥關系的臨床研究較少。劉紅玉等[13]研究發現，FD患者出現焦慮抑郁情緒可能與其胃竇黏膜中SS 的表達升高有關。

1.2.4 膽囊收縮素（CCK） CCK 是由小腸黏膜I細胞釋放的一種肽類激素，可促進胰腺腺泡分泌各種消化酶，刺激膽囊的收縮，抑制胃排空，調節攝食，是進食控制的重要因子。L?fberg 等[14]研究發現，CCK 的水平與某些抑郁、焦慮指標呈顯著負相關。報道稱，FD 患者空腹及餐后血漿CCK 的濃度均明顯高于健康人，提示FD 患者早飽感、餐后飽脹不適等癥狀的出現與其血漿CCK濃度的升高有關[15]。

1.2.5 促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF） CRF是促激素釋放因子（RF）的一種，參與機體應激狀態下胃腸功能的調節，與胃動力、內臟敏感性和腸道炎癥等密切相關。研究指出，CRF 在伴焦慮、抑郁的多種行為中起關鍵作用[16]。李慧等[17]研究發現，FD 患者血清CRF 的水平較正常人高，且血清CRF 的水平與FD 患者消化道癥狀及焦慮抑郁的嚴重程度呈正相關。

2 中醫對FD 合并焦慮抑郁的認識及治法

2.1 古代及現代醫家對FD 合并焦慮抑郁的認識

中醫古籍中并無FD 合并焦慮抑郁的病名，根據本病的臨床特點，可將其歸于中醫學中“痞滿”“胃脘痛”“積滯”的范疇。本病的病位在胃，與肝脾密切相關。《黃帝內經·素問·寶命全形論》中說：“土得木則達”。脾屬土，可運化水谷精微；肝屬木，主疏泄，二者相互為用，使得中焦氣機升降有序。若情志抑郁，肝氣郁結，則阻遏中焦氣機，導致脾胃升降運化功能失常，故可見胃痛、腹脹、脘痞、嘔吐等“肝脾不調”證候。現代醫家付麗鶴等[18]探討不同證型的FD 與焦慮抑郁的相關性，得出“脾虛氣滯型FD 患者的焦慮抑郁評分較其他證型FD 患者高”這一結論。該研究認為脾虛則氣血生化乏源，以致心神失養，表現為憂思、郁悶不舒等；再兼情緒憤懣，致氣機郁滯，加重身心共病。遲莉麗教授認為，雖然外感和內傷均可導致FD 的發生，但情志因素為主要致病因素，肝之疏泄太過或不及均可致肝胃不和型FD[19]。

2.2 “腦腸”互動的中醫認識

人體腦腸的相互聯系早在我國古代的中醫經絡學說中就有論述。如《黃帝內經·靈樞·經脈》中說：“胃足陽明之脈……至額顱；其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合……”“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔；……其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱……”“肝足厥陰之脈……抵小腹……連目系，上出額，與督脈會于巔……”。以上經脈皆是聯系頭部（腦）與腹部（胃腸）的關鍵經絡，從解剖結構上體現了腦腸的相互聯系。另一方面，腦與胃腸在功能上相互為用。《黃帝內經·素問·六節藏象論》中說：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”提供人體神志活動的物質基礎為脾胃化生的氣血、津液。胃為倉廩之官，主受納、腐熟食物；小腸為受盛之官，主吸收精微物質；大腸為傳導之官，主糟粕的排泄。此三者功能正常，則精微物質得以上榮于腦，機體的精神活動才能得以正常維系。此外，心為君主之官、五臟六腑之大主，具有藏神、主神明的功能。心代腦統神，與小腸相表里，由此可見心（腦）與腸之間存在重要的聯系。現代醫家馮文林等[20]通過五臟相關理論探討“魄門亦為五臟使”，發現腸的功能受到腦的調控，與西醫學中的腦腸互動理論相吻合。楊任等[21]提出了心胃相關理論，即心主神志（精神心理因素）的功能與胃腸（消化系統）主受納、腐熟、運化水谷的功能之間存在相關性。這為伴精神心理障礙的功能性胃腸病的診治提供了理論基礎。李曉紅等[22]指出，中醫“肝主疏泄、調暢情志和協助脾胃運化功能”與BGA 的關系密切。FD 多由情志失調或脾胃虛弱所致，情志失調、肝氣郁滯與現代醫學中的應激反應相吻合，而應激反應可引起腦腸互動異常及BGP 分泌紊亂[23]。

2.3 FD 合并焦慮抑郁的中醫治法

中醫在治療FD 合并焦慮抑郁時，多以健脾疏肝、調暢情志為主要原則。遲莉麗教授基于“腦腸互動理論”及自身對FD 合并焦慮抑郁的認識，認為治療本病應以疏肝寧心、和胃健脾為大法[19]。黃穗平教授強調治療FD 合并焦慮抑郁應以“健脾理氣”為法，并注重顧護脾胃之本，調暢脾胃的升降功能，恢復肝主疏泄的功能[24]。劉鐵軍教授認為FD 的病機在于由各種病因導致脾胃功能失調，升降失職，胃氣壅塞，在臨證時重視暢通氣機，氣血并重，并強調心理調節的作用，其善用下法[25]。

2.4 以腦腸肽為評價標準的中醫臨床治療

5-HT 是一種重要的神經遞質。臨床上多通過下調5-HT 的表達來對FD 合并焦慮抑郁患者進行治療。林柳兵等[26]研究證實，用疏肝健脾養心法聯合多潘立酮對肝郁脾虛型FD 患者進行治療可降低其血清5-HT 的濃度，進而可改善其臨床癥狀。在MTL 與FD 的相關研究中，一些學者認為通過提高MTL 的水平可增加胃動力，改善因胃動力不足所導致的消化道癥狀。李發印等[27]研究證實，枳術寬中膠囊可通過升高血清MTL 的水平而縮短胃排空的時間，改善FD 合并焦慮抑郁患者的焦慮抑郁情緒。FD 患者出現焦慮抑郁情緒可能與其胃竇黏膜中SS 的表達升高有關[13]。徐寅[28]研究證實，用舒胃湯治療伴有情緒障礙的FD 時，可通過降低患者血清中SS 的含量而減輕其臨床癥狀，提高其療效。CCK 的水平與某些抑郁、焦慮指標呈顯著負相關[14]。臨床上多通過降低血清CCK 的水平來達到治療FD 合并焦慮抑郁的目的。譚樹慧等[29]通過動物實驗證實，中藥藥對（醋炙烏藥- 木香）能加速肝郁氣滯型FD 模型大鼠胃的排空及小腸的推進，這可能與中藥藥對能降低大鼠血清CCK 的水平有關。但孫夢云等[30]通過動物實驗證實，用猴頭健胃靈對FD 模型大鼠進行治療可升高其血清CCK 的水平。朱春洋等[31]通過動物實驗證實，健脾理氣方多通過下調CRF的表達來對FD 大鼠起到治療作用。金恒等[32]通過動物實驗證實，電針干預可減輕FD 大鼠的焦慮樣行為，其作用機制可能是電針干預能調節大鼠下丘腦中CRF 及其受體的表達。王巧華等[33]研究發現，推拿療法可影響FD 合并焦慮抑郁患者的BGA，調節其腦與胃腸道中BGP 的分布，從而可緩解其臨床癥狀。

3 思考與展望

FD 是消化內科的常見病，目前臨床上尚未完全明確其發病機制。雖然近年來關于FD 與BGA之間的研究較多，但BGA 紊亂的致病機制尚未研究透徹，且關于常見BGP 功能的說法不一。一些臨床研究雖然從改善BGP 的水平著手治療FD 合并焦慮抑郁取得了較好的療效，但這些研究的樣本量均較小，說服力不強，且評價指標不一。在今后的相關研究中，應加強基礎試驗研究，并加大樣本量，制定統一的療效評價指標，以明確BGA 對功能性胃腸病的影響。本文通過闡述以BGP 指標為評價標準的相關中醫治療，可能為今后中醫藥治療本病提供借鑒和臨床循證依據。