吳克明教授基于“陽化氣，陰成形”理論治療多囊卵巢綜合征的經驗及病案舉隅

王彩如，李康梅，王 妮，吳克明

（1. 成都中醫藥大學，四川 成都 610072 ；2. 成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡女性常見的一種生殖內分泌系統疾病，其發病率高達10%[1]。此病以高雄激素血癥、排卵障礙和卵巢多囊樣改變為主要特征[2]。目前臨床上關于PCOS 的發病機制尚未徹底闡明。此病可增加胰島素抵抗、2型糖尿病、肥胖癥和心血管疾病的發病風險[3]。此病患者存在稀發排卵或無排卵的表現，因此易導致其不孕。調查發現，多達30% 的不孕癥是由PCOS 引起的。目前西醫治療PCOS 的關鍵是改善患者高雄激素血癥的癥狀、誘發排卵及改善胰島素抵抗，預防相關代謝并發癥的發生[1]，即“抗雄”“降胰”、促排卵。祖國醫學中并無“多囊卵巢綜合征”這一病名，根據本病的臨床特點可將其歸于“月經后期”“閉經”“不孕”“癥瘕”等范疇。吳克明教授從醫40 余年，其結合古代醫家和多年臨床經驗，提出PCOS 的病機為“陽化氣不足，陰成形太過”，即腎陽虧虛，陰寒凝積，治療上重在溫陽化氣。本文對吳克明教授診治PCOS 的經驗進行介紹，并列舉醫案一則。

1 “陽化氣，陰成形”理論探源

“陽化氣，陰成形”出自《黃帝內經》，是對陰陽生理作用及其關系的高度概括?！饵S帝內經·陰陽應象大論》中說：“積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形。”張景岳認為“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。此處之“陰陽”是指物質的動與靜，氣化與凝聚等的相互作用，萬物的產生、發展、變化均離不開陰陽的相互作用。張志聰在《黃帝內經素問集注· 卷二上》中說：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”化氣和成形是物質的兩種相反相成的運動形式。陽主升主動，故化氣，促進萬物的氣化，促使臟腑功能不斷完善，精氣不斷充盛；陰主靜主凝，故成形，促進萬物的形成，促使機體不斷發育完善，五臟六腑逐漸發育壯實。人體生命活動的正常運行在于“陽化氣”與“陰成形”功能的平衡，即“陰平陽秘”。

2 從“陽化氣，陰成形”理論闡釋PCOS的主要病因病機

PCOS 屬于中醫學中“閉經”“不孕”的范疇?！霸陆洝敝滓娪凇睹}經》。《黃帝內經》中說：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！碧旃飦碓从谙忍?，是促進女性生長、發育、生殖的一種精微物質。馬玄臺注釋《黃帝內經·素問》時說：“天癸者，陰精也。蓋腎屬水，癸亦屬水。”王子亨說：“經者常侯也，謂候其一身之陰陽愆伏……太過不及，皆為不調”。月經具有周期性，是腎中陰陽消長轉化的體現。《周易》中有“男女媾精，萬物化生”的記載。朱丹溪在《格致余論》中提出“女不可為母，得陰氣之塞者也”。吳克明教授在此基礎上，提出PCOS 的病因病機為腎氣腎陽不足，推動、溫煦功能減弱，致卵泡生長發育遲緩及排卵功能障礙，同時“陽化氣”功能不足，致血海蓄溢失常，故見月經周期推后漸至閉經。《金匱要略》中說：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕?！标幹黛o，成萬物之形，卵泡由陰所化，陰陽對立制約，“陽化氣”功能不足，致痰濕、瘀血、結氣停聚胞宮，卵巢體積增大，呈多囊樣改變。

3 從“溫陽化氣”論治PCOS

吳克明教授為四川省名老中醫，博士生導師，從事臨床工作40 余年。其擅長中西醫結合治療婦科疾病，治病時注重先診病，次辨證，再議法，后議藥，臨證時強調“能中不西”“衷中參西”“中西整合”。吳師治療PCOS 時，針對初次就診的患者，建議其完善相關西醫檢查，以明確診斷其病情，然后根據檢查結果對其實施“抗雄”、“降胰”等對癥治療。吳師多選用達英-35（炔雌醇環丙孕酮片）對PCOS 患者進行“抗雄”治療。此藥每粒含醋酸環丙孕酮10 mg、炔雌醇0.035 mg，其作用機理是：炔雌醇可通過促進激素結合蛋白的生成而減少游離的睪酮，醋酸環丙孕酮為人工合成的17- 羥蛋白衍生物，能抑制孕酮、雙羥孕酮與受體結合及5α- 還原酶的活性，從而反饋性減少促黃體生成激素（LH）和雄激素的分泌[4]。吳師擅用二甲雙胍對PCOS 患者進行“降胰”治療。二甲雙胍是一種胰島素增敏劑。研究表明，二甲雙胍可調節PCOS 大鼠性激素的水平，改善其胰島素抵抗和高雄激素血癥[5]。研究表明，達英-35聯合二甲雙胍能有效改善PCOS 患者性激素的水平及胰島素抵抗，從而減輕其臨床癥狀，提高其妊娠率和排卵率[6]。在中醫方面，吳師遵從《黃帝內經》中“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，治療PCOS 時以“溫陽化氣”為大法，選方多用新加蓯蓉菟絲子湯加減。原方出自武之望《濟陰綱目》之蓯蓉菟絲丸，后由我校卓雨農大師化裁為加減蓯蓉菟絲子丸。該方本意為助陰生子，雖曰助陰，而實乃扶陽也。方中的肉蓯蓉、覆盆子可溫補腎氣，菟絲子可補陽益陰，枸杞子、熟地可填精益髓，使陽施陰化，當歸可養血活血，雞血藤可活血通絡。全方不寒不熱，藥性平和，重在溫化。此外，《用藥法象》中說：“丸者，緩也，舒緩而治之?！盤COS 為慢性疾病，多難治愈。吳師善用丸劑治療本病，以杞菊地黃丸為主補益腎精，取“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”之意，并配以定坤丹補益肝腎、益氣養血。研究表明，定坤丹能調節下丘腦- 垂體-卵巢軸，從而改善PCOS 大鼠體內激素的水平，促進卵巢排卵，或配以益血生膠囊補益氣血，或配以通脈大生片補腎養血[7]。

4 醫案舉隅

患者王某，女，28 歲，G2P0+2（懷孕2 次，生產0 次，流產1 次），未避孕/ 有育求，身高：154 cm，體重：64 kg，體質指數（BMI）：26.986。初診時間：2021 年5 月25 日。主訴：發現PCOS5年余，要求孕前調理。末次月經（LMP）:5 月14 日，7 d 凈。前次月經（PMP）：4 月12 日，7 d 凈。既往史：2020 年12 月于省醫院就診，被診斷患有糖尿病。輔助檢查（2020 年12 月28 日于外院）結果：糖化血紅蛋白：18.68 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：空腹血糖：16.73 mmol/L，30 min 血糖：20.34 mmol/L，120 min 血糖：26.91 mmol/L?，F口服“二甲雙胍緩釋片”，0.5 g/次，2 次/d?，F癥見：口干，無口苦，納可，眠欠佳，多夢，小便黃，大便調。近半年體重減輕約7 kg，舌象正常，脈細。診斷結果：1）復發自然流產史；2）Ⅱ型糖尿?。?）血脂異常；4）體重超標。干預方法：1）擬于明早8 點行空腹糖耐量試驗+糖化血紅蛋白檢測+肝腎功能檢查、凝血功能檢查。2）擬明早行B 超檢查以監測排卵情況。3）適當節食、運動。4）口服杞菊地黃丸+ 定坤丹+ 加味逍遙丸（兩兩相配，10 丸+3.57 g/3 粒，2 ～3 次/d）。5）口服新加蓯蓉菟絲子湯加減，具體方藥如下：肉蓯蓉15 g、菟絲子15 g、覆盆子15 g、枸杞子15 g、干地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、炒香附15 g、路路通15 g、澤蘭15 g、淫羊藿15 g、沙苑子15 g、當歸10 g、雞血藤20 g。水煎服，久煎，每2 日服1 劑，共服6 劑。6）備孕指導：予以孕三項+ 游離睪酮（FT）、睪酮（T）、促卵泡生成激素（FSH）、LH 檢測。2021 年5 月26 日該患者的各項檢查結果出來，分別為：糖化血紅蛋白處于正常范圍內；糖耐量試驗：空腹血糖：5.23 mmol/L，60 min 血 糖：10.87 mmol/L，120 min血糖：11.81 mmol/L，180 min 血糖：10.48 mmol/L；肝腎功能指標、凝血指標未見明顯異常；經陰道B 超檢查結果：子宮前后徑為2.9 cm，子宮內膜（單層）厚0.15 cm，宮腔未見分離及異?；芈?，子宮肌層回聲均勻，未見團塊狀異常回聲，雙側卵巢探及十數個小卵泡，最大約為0.8 cm×0.6 cm。提示：雙卵巢多囊樣改變。診斷結果：1）輕度糖耐量異常；2）PCOS（？）。治療方法：口服來曲唑，2.5 mg/ 次，2 次/d，共服5 d。2021 年7 月1 日二診時該患者主訴：發現PCOS5 年余，血絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高。Lmp ：5 月14日，7 d 凈。白帶：量少，余（-）。現癥見：情緒可，納可，眠淺易醒，小便調，大便溏。2021 年6 月21 日該患者于我院進行輔助檢查的結果是：FSH：0.37 MIU/mL，LH：1.54 U/L，雌二醇（E2）：344 pg/mL，P ：27.7 ng/mL，T ：45 ng/dL，FT ：3.76 pg/mL，人絨毛膜促性腺激素（HCG-β）：420 MIU/mL。

按：本案中該患者以“發現PCOS5 年余”為主訴就診，根據吳克明教授的診治規范，完善相關激素檢查，發現該患者目前激素水平可，此次月經有排卵，對其進行B 超檢查提示“雙側卵巢各探及十數個小卵泡”，此為典型的多囊卵巢征象；對其進行糖耐量試驗提示存在輕度糖耐量異常。結合該患者既往的糖尿病及血脂異常病史，加之其體重超重，BMI 為26.986，予以口服二甲雙胍“降胰”。二甲雙胍在我國已有20 年的應用歷史，用其治療PCOS 的歷史也有10 余年[8]。美國內分泌學會推薦將二甲雙胍作為合并有2 型糖尿病或糖耐量異常且通過運動鍛煉無改善的PCOS 患者的治療用藥[9]。針對本例患者，囑其調整生活方式，保持良好的作息習慣并適當節食、運動，控制體重。該患者有生育要求，故吳師主張邊調理邊備孕，予以來曲唑促排卵。研究表明，用來曲唑對PCOS患者進行促排卵治療可減少對其子宮內膜及性激素水平的不利影響，并提高其妊娠率[10]。用新加蓯蓉菟絲子湯加減對該患者進行治療，可達到溫陽化氣的目的，使“陽化氣”的功能增強，促進卵泡的生長發育及排出。同時給予其備孕指導，監測其排卵情況，指導其同房時機，使男女交于氤氳之時。加用丸藥杞菊地黃丸、定坤丹對其進行治療，以補益肝腎、調理氣血，使孕卵著床之土壤肥沃；配以加味逍遙丸，可疏肝解郁、健脾養血，寓通于補，且補而不滯。二次復診時該患者已成功受孕，但因PCOS 患者發生早期流產的風險是健康女性的2 ～4 倍[11]，故在妊娠期間需加強對其進行監測及保胎治療。

5 結語

PCOS 是一種具有病因復雜性、臨床異質性的生殖內分泌系統疾病。我國古代雖無此病名，但眾醫家對其均有各自的見解。早年有朱丹溪從痰濕論治本病，創蒼附導痰丸治療閉經，后有醫家[12]運用二陳湯治療本病。對于PCOS 的病機，現代中醫認為其病機為本虛標實，腎虛為本，痰濕、瘀血等為標。在中醫辨證方面，當代醫家多從痰濕證、血瘀證、腎虛證及其兼夾證候方面論治PCOS[13]。吳克明教授從“陰化氣，陰成形”角度出發，認為PCOS 的病機為腎陽、腎氣虧虛，陽虛則溫煦、推動功能減弱，津液失于溫煦，則生痰濕，導致血行不暢，血行不暢則生瘀血，痰濕、瘀血為陰，故PCOS 的病機從陰陽五行角度認識為“陽化氣不足，陰成形太過”，而補腎、化痰、活血等治法亦是溫陽化氣的具體體現。