淺議基于“形神合一”理論調治多囊卵巢綜合征及其所致心理障礙

鞠婷婷，陸 葳

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床上常見的生殖內分泌、代謝失調性疾病。由于各國、各地區采用不同的PCOS 診斷標準進行研究，故其臨床發病率在6% ～20% 之間波動[1]。此病患者可出現月經紊亂、多毛、肥胖、痤瘡、不孕等臨床表現。近年來隨著人們生活節奏的加快及生活壓力的增加，心理障礙的發病率逐年升高。PCOS 患者深受其外在形象及內在不孕等問題的困擾，易出現心理問題，如焦慮癥、抑郁癥、雙向情感障礙等[2]。多項研究表明，PCOS可促使心理障礙的發生及發展，而心理障礙的出現可進一步加重PCOS 患者的內分泌及代謝紊亂，形成惡性循環。中醫學中并無“多囊卵巢綜合征”這一病名，根據此病的臨床特點，多將其歸于“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇。《靈樞·天年》中說：“五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”形與神共同構成人體，二者缺一不可。“形神合一”為中醫學基礎理論之一。PCOS 患者存在的月經失調、肥胖、痤瘡等為“形損”的外在表現，而其出現的焦慮、抑郁等心理障礙則為“神傷”的具體表現。形與神生理上辯證統一，病理上相互影響，故臨床上可從“形神同調”治療PCOS及其所致心理障礙。本文主要是論述基于“形神合一”理論調治PCOS 及其所致心理障礙的可行性及理論依據。

1 PCOS 的發病機制

目前臨床上普遍認為PCOS 的發生與遺傳因素和環境因素有關。人體的下丘腦和垂體調節分泌促黃體生成素（luteinizing hormone，LH），下丘腦促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）神經元自身過度激活或上游γ-氨 基 丁 酸（gamma aminobutyric acid，GABA）、Kisspeptin 異常刺激，均可導致GnRH 和LH 的分泌增多[3]。LH 分泌過多可促使卵泡膜細胞增加，并刺激雄激素的分泌，從而引起高雄激素血癥（hyperandrogenemia，HA）。雄激素水平過高可提前閉鎖發育中的卵泡，降低雌激素（estradiol，E2）水平，并抑制芳香化酶的活性，阻止雄激素向雌激素轉化[4]，進而可導致雄激素進一步累積及雌激素的水平降低，而雌激素水平的降低又可反饋于下丘腦- 垂體- 卵巢軸（hypothalamuspituitary-ovary axis，HPOA），形 成 惡 性 循 環。研究指出，有50% ～70% 的PCOS 患者合并有胰島素抵抗（insulin resistance，IR），而IR 常繼發高胰島素血癥。胰島素水平過高可直接刺激垂體分泌LH，或抑制性激素結合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）的合成，進一步升高游離睪酮的水平[5]。PCOS 患者雄激素水平的升高可增加內臟脂肪的含量，易形成腹部肥胖，并誘導IR 的出現，影響卵巢和腎上腺正常的分泌功能，從而進一步加重HA[6]。PCOS 患者機體的外周組織及卵巢局部均存在慢性炎癥。研究發現，PCOS 患者卵巢中巨噬細胞和淋巴細胞的數量明顯增多，而相應的炎性因子亦增多[7]。在眾多的炎性因子中，白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的增高與IR 和高胰島素血癥的發生發展有關[8]，炎性信號通路與胰島素受體后信號通路存在交叉作用。

2 PCOS 所致心理障礙的發病機制

研究顯示，PCOS 患者抑郁、焦慮的產生與HA 及其引起的臨床表現有關。HA 所導致的軀體癥狀（如體毛增多、痤瘡、男性脫發等）可使PCOS 患者產生自卑、沮喪、羞恥等負面情緒，其對自身外表的這種不滿情緒可促使焦慮、抑郁等心理障礙的產生[9]。另有研究表明，PCOS 患者出現心理障礙的風險與其BMI 密切相關[10]。肥胖可能通過作用于下丘腦- 垂體- 腎上腺軸（hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA 軸）促使心理障礙的產生，這一現象在青春期PCOS群體中同樣能夠觀察到[11]。神經遞質參與調節精神系統及生殖內分泌系統，兒茶酚胺等神經遞質可能參與PCOS 患者焦慮或抑郁的產生[12]。尚玉珊等[13]研究發現，5- 羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、β- 內啡肽、乙酰膽堿、GABA 等神經遞質共同參與PCOS 和雙相情感障礙的發生。炎癥反應同樣與心理障礙的發生密切相關。研究指出，存在焦慮、抑郁情緒的患者其體內炎性因子的水平明顯高于無焦慮、抑郁情緒的患者，炎性因子一方面可直接誘發動物的焦慮行為，另一方面還可通過影響神經遞質的水平而促使心理障礙的產生[14]。由此可見，PCOS 與心理障礙的發生密切相關，雄激素水平過高、神經內分泌紊亂、炎性因子水平升高及肥胖共同參與心理障礙的發生、發展。

3 “形神合一”理論

“形神合一”是中醫學整體觀念的重要組成部分。“形”廣義指一切物質實體，狹義單指人體的身體結構，包括臟腑經絡、五官九竅及氣血津液等；“神”廣義指萬物變化的內在規律，狹義僅指人精神意識層面的活動。“人生有形”“魂魄畢具、乃成為人”“形神合一”是人的核心特征之一。“形具神生”，神以形為物質基礎，神有賴于形的不斷充養，獨神不存。《靈樞·本臟》中說：“志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。”即“神能御形”，強調神的能動作用，神寧則五臟安和，獨形亦難活，正如《類經》中所說的“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活；無形則神無以生”。故形與神密切相關，共同維持著生命活動的有序進行。

3.1 PCOS 患者的“形損”

PCOS 患者“形損”的外在表現為月經失調、肥胖、痤瘡、多毛等，內在表現為腎- 天癸- 沖任-胞宮軸紊亂，其中以腎虛為主，心肝脾失調為輔。“經本于腎”，腎虛為PCOS 的發病之本。腎陰虧虛則癸水不足、卵子發育受阻，最終不能發育成熟[15]；腎陽虧虛則卵子動力不足、破膜困難，難以排出及游走。腎主水，腎陽虧虛，水液代謝失衡，則痰濕內聚，阻滯經絡。脾為后天之本，氣血生化之源，過食肥甘厚膩或過勞過思可損傷脾胃，脾失健運，氣血虧虛，血海蓄溢不足，則經水無源可下。脾亦為生痰之源，脾虛失運，痰濕內生，壅阻胞宮或充溢肌膚，則見月經后期、肥胖及痤瘡等癥狀。肝主疏泄，主導人體氣機，影響氣血津液的運行。女子以肝為先天，平素多憂愁惱怒，易引起肝氣郁結，痰濕、瘀血內生。肝腎精血同源，藏泄互用，共同維持著生殖發育的整個過程。心主血脈，婦人經孕產乳皆以血為用，故營血充足為月經來潮及孕子的基礎。心氣不足，血液運行不暢，則血脈瘀滯，易生瘀血等病理產物。心為火臟，心陽與腎陽相互資生，若心陽虧虛，不能下資腎陽，則津凝成痰，進一步加重痰濕為患。

3.2 PCOS 患者的“神傷”

PCOS 患者的抑郁、焦慮等心理障礙屬于中醫學中“情志病”的范疇，其相關描述多散在“郁證”“臟躁”“不寐”等病證中，其病機多歸于肝氣郁結、心失所養。《素問·舉痛論》中說：“百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結。”七情變化可引起氣機失調，繼而導致疾病的產生，氣機失調是情志病的基本病機。王新志教授提出情志病的病理變化為情志- 氣機- 臟腑- 氣機，情志刺激為始動因素，氣機紊亂為關鍵，臟腑本為一體，臨床治療應從通調整體氣機著手[16]。肝主疏泄，為調節氣機升降出入的主臟，肝氣不舒，則氣機郁滯，易致情志病發。肝藏血，主攝魂，“隨神往來者謂之魂”，肝魂可協助心神，魂失所主，則可見神志混亂癥狀[17]。心主神、為君主之官，主明則下安，心失所主，則易累及其他臟腑，正如《靈樞·口問》所云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。曹云松等[18]認為焦慮、抑郁的病機總為“始于肝，乘于脾，累于心，耗于腎”，其中心肝病變為關鍵。

3.3 PCOS 患者的“形神互傷”

《素問·陰陽應象大論》中說：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎。”五志過極反傷五臟，影響氣血運化，進而導致疾病的產生。臨床上部分患者初潮時月經尚規律，后隨著升學壓力的不斷增加，逐漸出現月經后期甚至閉經，最終發展為PCOS，此即為“神傷形”。《靈樞·本神》中說：“心氣虛則悲，實則笑不休。”臟腑虧虛，神失所養，則情志異常，疾病自生，這與現代醫學中慢性疾病促使心理障礙的產生不謀而合。對于PCOS 患者而言，月經失調、痤瘡、多毛、肥胖等外在表現促使其產生自卑、恐懼等不良情緒，進而導致心理障礙的產生，并進一步加重其內分泌及代謝紊亂，此即為“形不養神”，正如《仁齋直指方論》中所說的“或郁久而成病，或病久而成郁”。研究表明，抑郁癥好發于內向、體質弱的人群，且隨著疾病的進展，患者可出現體重下降、心悸、睡眠障礙等癥狀，這一變化符合“形神互傷”理論[19]。

4 “形神同調”治療PCOS

現代醫學中關于PCOS 的治療分為基礎治療和對癥治療。針對性的生活方式管理和干預結合常規藥物治療，可明顯改善PCOS 患者的激素水平，促進其正常月經及排卵的恢復[20]。在PCOS患者中，肥胖人群占34% ～43%。研究顯示，體重下降5% ～10% 即可明顯改善PCOS 患者的生殖和代謝紊亂。對正常體重的PCOS 患者進行運動干預亦可增強其胰島素的敏感性，促進其正常排卵。中醫學認為腎虛為PCOS 的發病之本，痰濕、瘀血為本病常見的病理產物。研究顯示，用補腎活血法聯合西藥治療PCOS 可顯著調節患者的性激素水平，改善IR 及機體的氧化應激狀態[21]，增加子宮內膜的厚度，促進卵泡的發育[22]，降低促炎因子并提高抗炎因子的含量[23]。補腎化痰法既可調節PCOS 患者的性激素水平，重塑卵巢結構，又能改善其糖脂代謝紊亂，具有標本兼治的功效[24]。基于PCOS 患者存在的心理層面問題，現代醫學認為需要重視其心理疏導工作。通過對此病患者進行心理干預，可加速其身心康復。現階段，認知- 行為干預在PCOS 的治療中占據著重要地位。在與PCOS 患者進行良好溝通的基礎上，評估其心理狀態，給予其心理支持和干預，對其進行積極的引導，可改善其自我認知水平及行為能力，有助于消除其心理障礙。正念減壓療法是臨床上輔助治療身心疾病的一種心理療法，能有效緩解PCOS 患者的焦慮及抑郁情緒，并改善其內分泌紊亂，具有雙重調節的作用[25]。中醫學認為情志病多由情志刺激引起，治療上可從改善情志方面著手。《素問·五運行大論》中說：“悲勝怒，怒勝思，思勝恐，恐勝喜，喜勝憂。”五志各有所勝，由此產生的“情志相勝法”是中醫學中最為傳統的心理療法。情志病的病機多為氣機失調、臟腑損傷與氣血耗傷，病變主臟在心、肝，治療上亦可從臟腑、氣血著手，具體包括疏肝養心、理氣補血等。人是形與神的統一體，二者不可分割。通過“調形”，可直接改善PCOS 患者月經不調、肥胖、痤瘡等癥狀，避免其產生焦慮、抑郁等心理障礙，或間接緩解其心理障礙。“神能御形”，通過“調神”，既能直接治療PCOS 患者的心理障礙，又可促使其“形損”康復，故“調形”與“調神”相輔相成。

5 結語

PCOS 是婦科的常見病、多發病。PCOS 患者易出現焦慮、抑郁等心理障礙。PCOS 與心理障礙的發生、發展密切相關，治療上亦應相輔相成，可從“形神合一”理論出發，以“形神同調”整體恢復PCOS 患者的身心健康。