以病例討論為中心的口腔頜面外科查房教學探討

歐陽可雄，陳 浩，韓國旭，樸正國

（廣州醫科大學口腔醫學院口腔頜面外科教研室，廣州 510140）

在口腔醫院口腔頜面外科是唯一有病房建制的科室，可以進行病房的教學查房，而教學查房對于提高教學的質量有非常重要的作用，在教學查房的過程中尤其需要理論聯系實際。在查房中實習生、規培生以及老師，都需要接觸患者，往往需要擁有良好的綜合分析能力。對遇到的問題可以深入淺出地做出準確的判斷乃至運用合理的醫療措施。以往的以老師教學為主的填鴨式教育已經不適合當前的需要。因此結合近幾年查房中獲得的經驗，根據自身特點做出的總結以及參考其他學科的做法[1]，初步構建了以病例討論為中心的查房教學，并對此做出探討，以期對口腔頜面外科教學有所改革和創新。

一、以本科生為面向主要對象，建立合適的查房制度

在口腔頜面外科教學查房中，本科生是我們教學的主體。而本科生對于知識的掌握需要全面而規范，同時適當接觸國內外前沿的東西[2]。更加重要的是形成一個良好的學習和主診習慣，以便未來有更好的提升[3-5]。因此需要對他們材料的收集，知識的查閱以及思維的形成做出一個良好的誘導同時激發他們的創造力和熱情。因此我們確定了每周查房一次，選取術前、術后有代表性患者各一名。同時為了培養學生們的語言運用，也會穿插外語查房。因為口腔頜面外科在口腔科內有其特殊性，其與大臨床各個科的聯系尤為緊密，因此在查房中也會根據病例的需要，組織其他科尤其是涉及惡性腫瘤的患者可以邀請耳鼻喉、ICU 以及麻醉等科室的參與，這樣可以大大促進學生的視野以及知識層面的提升而不只是局限于齒科，體現出中國口腔頜面外科的特色。另外與規培生、研究生相比本科生存在以下特點：第一，本科生大部分來自于同一學校，基礎以及思維模式相對類似；第二，本科生實習同學一般情況下醫學知識尤其外科的臨床知識以及基礎缺乏，這個時候我們在制度的建立過程中注重做到規范性以及同一性尤為重要，因為對于一個基礎幾乎為零的學生，如果一開始沒有建立正確的思維，日后如果養成不良的習慣將會更加難以更改。

二、查房的程序和步驟的建立

每次查房提前三天準備，選擇術前、術后患者各一名。首先按照基本的查房流程在床邊匯報病人，查房至少由5～6 人組成，包括實習生、管床主治醫師、一名副高級別以上主查人員以及床位護士。實習同學匯報病情，同時展示患者的基本檢查資料，討論基本病情后提出關鍵的討論點，主持人做出基本的點評。管床醫師在會議室利用電腦課件做出匯報，時間控制在10～15 分鐘左右。匯報完畢后，由各級醫師進行每一個知識點的點評。而匯報者也必須主動提出1～2 個討論點。以一名術前舌癌患者為例子，匯報者需要收集基本的資料，術前的照片以及常規和特殊的檢查，在匯報過程中予以展示，分別作出MDT 的闡述，以及從手術出發如何進行原發灶的切除和頸部清掃范圍與皮瓣修復的選擇，這是從一個普遍性的角度進行基本的匯報，然后應該根據所管床的患者的個體性提出疑難點進行進一步的討論，確定治療的方法。術后患者則同樣以床邊交班為先，報告課件除了報告病情以外，突出對并發癥以及術后進一步治療的探討。如果此次討論涉及MDT 則需每一位涉及其專業的專家如病理、影像、檢驗等提出自己的觀點，實習同學需逐點予以回答，上級醫師予以適當的補充和提點。讓整個查房從術前術后整個流程，不但包含醫生的工作也把涉及的學科以及護理的知識全面展開，從而讓學生可以從整體全面深入地了解患者的治療流程，對患者的整體掌控可以有一個宏觀的了解。最后需要注意的一點是，查房前尤其涉及體查以及雙語查房時候，務必取得患者及其家屬的同意，體現出我們醫務人員的人文素養以及對患者的關懷之情，達到醫患間更加好的溝通和理解，從而提高醫療的質量。

三、以病例討論為中心教學查房的優點

以病例討論為中心的教學查房，除了可以繼承傳統教學查房歸納總結的優點以外，同時以學生親自管床的患者為對象要求制作課件匯報，設置問題，大大激發了同學們主動討論的熱情。另外在制作課件同時，做出一個病例的匯報，可以促使學生注意資料收集的細節，在匯報的過程中充分體現了學生的思維方式，有利于老師做出判斷。在病例的討論過程中，相關知識的旁征博引也可以開拓彼此的視野。學生為了更好的表現，以及回答問題，需要查閱相關文獻，也可以讓其文獻檢索篩選能力得到很大的鍛煉。在整個過程中，老師除了可以充分了解學生的知識掌握情況，做到及時反饋和評估，從而做出改進以外，對于老師本身而言素質要求也大大提高。處理查房前需要充分了解，還需要對可能的問題做出預計。查閱相關文獻，了解相關案例才可以對學生做出正確的指引。這樣一來老師學生雙方可以做到教學相長[6-8]。

以病例為中心的查房還可以讓學生近距離接觸患者，因為作為一名新時代的醫學生應該有更高的要求，以前我們要求一名外科醫師除了技巧出色還要有深厚的理論知識，現在我們同時強調務必也有相應的人文素養。在查房的準備到結束的全過程，可以培養學生如何與患者溝通深入了解患者的各種需要，這樣對學生以后從事醫療工作有莫大的益處。在我們這個查房流程中，學生同時需要面對不同層次以及不同學科老師的提問，可以從不同的維度去思考一名自己親自管床的患者，除了視野的開闊以外尤其有利于學生應答能力的提高，對其以后適應各種場合的匯報打下堅實的基礎，尤其在現場直接的問答對其的基礎理論知識以及查房的準備也是一個全面的檢閱。因為口外病房主要是臨床手術科室，所以我們一般術前、術后各取一個患者進行查房，可以從預見問題以及回顧問題多個角度去思考，如術前的患者學生需要從患者全身的狀態分析是否適合手術，如果手術什么樣的術式是對患者最好的選擇，術中可能出現的意外如何應對，術后可能出現什么樣的并發癥去預防。這對學生的準備提出了一個全面的要求。至于術后的患者，除了討論術后的繼續治療外，我們尤其關心術中手術方式的討論，可以通過術中的具體情況以及術后患者的觀察討論當時的術式是否合適，查閱最新文獻有沒有更加合適的處理，舉一反三，擴寬思路。

病例討論為中心的教學查房還有一個突出的優點，就是可以大大豐富口腔學生的臨床知識和思維，因為在我國口腔醫學的學生無論理論學習和實習都與大臨床接觸較少，思維往往局限于齒科，而口腔頜面外科是口腔學科與大臨床最為密切相關的學科。在病房臨床接觸患者中可以得到與門診完全不一樣的感受，尤其在MDT 討論中與內分泌、心血管、麻醉等相關學科專家討論中可以復習查閱對應的信息，完善自己對全身疾病的認識，真正樹立首先是一個醫生之后才是一個口腔醫師的理念，這樣對日后從事口腔其他學科的工作也是很大的幫助。以病例為中心的查房，可以做到個性化的設計，不僅僅是從醫療角度還可以從社會角度更加深入地了解幫助患者，如一名舌癌患者需要舌半切后皮瓣修復，這個時候我們如果需要進行前臂皮瓣還是股前外皮瓣的選擇，那么我們不只是單純從患者的手臂或者腿部的角度考慮，還需要了解患者的社會屬性工作情況，如果患者的工作需要手部體力勞動如廚師、裝修工人我們就需要保護手臂的功能。因為對口腔癌癥患者我們考慮的是生命-功能-外觀，在確保安全情況下根據患者的整體情況下優先保護其最重要的功能。

四、以病例討論為中心教學查房遇到的問題及需要進一步改進之處

以病例為中心的教學查房在過去幾年的實踐過程中也碰到了一些問題，需要在以后的教學中注意改進的。第一，臨床醫學是一個經驗為主的醫學，而且并不是一個大眾的學科，本科生上臨床都基本是零經驗，因此在課件的制作、文獻的查閱上以及匯報中，更多的是一種資料綜述匯報很難說出自己的經驗。如果是口腔門診因為很多同學自己或者身邊的朋友都有過治療的經歷，有時候可以有切身的體會，而口腔病房疾病譜中的整形以及腫瘤并不是日常常見病，同學有時候可能是人生第一次遇見類似的患者，這個時候需要我們老師做進一步的講解以便同學有一個良好的記憶。同時現在的網絡通訊發達資料流通迅速，學生往往在查閱文獻資料的過程中接觸大量國內外不同的資料，有時候對同樣的問題有不同的觀點和處理的方法，這個時候我們需要發揮他們能動性的同時引導他們對資料做出自己合理的判斷。同時結合患者以及現有的條件盡量得到一個最優化的處理方案。這種模式可以提高學生實事求是，因地制宜的思維能力，讓他們在以后的學習工作中可以應對不同的環境。

第二，在于病例的選擇上，在以病例討論為中心的教學查房中，一個合適的病例基本是至關重要的，但學生實習是流動輪科的，很難保證每一批次的學生可以遇到類似的案例，尤其是口腔頜面外科患者數量不多，在不同層次的口腔醫院或者綜合醫院口腔科，在患者的數量以及類型方面存在著較大的差異，這就容易造成教學的統一性不足。因此我們可以因地制宜，更加注重流程的規范性，另外突出特色盡量選取常見病多發病作為基礎帶教病例，如果碰到罕見病例，我們可以制定查房規則，選取適當的時間，爭取更多的學生參與。讓他們可以在實習的過程中，盡可能地多接觸不同的病例。對此我們盡量把每一次的匯報課件留置起來供所有人員查閱，同時做好查房記錄，從而盡量保持同一性。同時我們希望在以后的學習中進一步做到目標的細化，比如對高血壓的認識，我們在患者源有限的情況下可以選取不同主訴患者，如囊腫高血壓患者、牙槽外科高血壓患者分別進行查房討論，同時可以邀請內科醫生陪同。在全面討論各自病例處理方法的同時，可以充分學習高血壓病的機理以及處理。這樣可以舉一反三應付口腔頜面外科不同的疾病。

第三，以病例查房在整個執行過程中盡量采取類似導師制和導師組的模式，主抓管床醫師，形成管床醫師-主治醫師-帶組教授一個教學軸心，對管床醫師的準備以及查房后的復盤，主治醫師對管床醫師做到一個一對一的精細管理，同時也和帶組教授以及科主任溝通提前了解每次查房的主要目的，起到一個承上啟下的作用。在一開始匯報人無論床邊匯報還是課件的制作，雖然做了詳細的資料收集，但由于臨床經驗的欠缺，往往在討論的時候變成了單純地把課本或者文獻東西簡單搬出來講，就如同背誦課文，缺乏自己的觀點，這個時候就需要主治醫師作為一名類似導師指出方向，可以讓學生在查房有限的時間表達自己的想法，對問題做出深入的討論而不是簡單的材料復述。

第四，在查房中如何突破齒科思維，從整體去把控患者。以一個頜骨骨折患者為例，我們的思維是通過這個患者可以復習整個大臨床以及口腔的相關知識，首先我們會引導學生考慮患者首先是一名骨折患者然后才是一名頜骨骨折患者再次才是一名上頜骨/下頜骨骨折患者，這個時候我們需要首先想到骨折的知識，患者病史，是否有出血、顱腦損傷以及骨摩擦感等，需要進行什么樣的臨床以及實驗室、影像學檢查，然后再思考頜骨特有的特點如神經損傷等尤其是咬合的錯亂，如果涉及牙齒的損傷以及缺失還需要牙體牙髓科、修復科、種植科以及正畸科的介入，形成一個全身-局部-牙齒的思考軸心，相對應我們遇到這種情況的時候就務必先對應處理全身情況，然后考慮恢復患者初步的咬合，再治療缺損、缺失的牙齒，患者生命、功能以及外觀盡量都可以做到良好的恢復。這樣我們口腔醫師也可以成為一座橋梁把大臨床和齒科兩個專業有機結合起來，對患者做出符合其最大利益化的治療，也體現出有中國口腔頜面外科特有的優點。

第五，以病例為中心的查房，通過對口外疾病的了解，我們同時可以建立起以器官為中心的學習體系，如舌頭的病變既可以是惡性腫瘤也可以是粘膜病，也可以是外傷，牙齒的疾病可以引起齲病也可以導致囊腫的發生，這樣的學習言簡意賅，更加容易留下深刻的印象。

第六，以病例為中心的查房，因為很大一部分是討論環節，這個時候學生需要速記，總結歸納的能力得到很好的鍛煉，而課件講述之后的環節也與論文答辯類似，如果我們作為帶教老師處理得好，可以讓學生寫出個案報道，甚至以病例為中心延伸至基礎的研究，為以后可能從事臨床基礎科研有一個初步的了解。

五、以病例討論為中心教學查房的應用探討

以病例討論為中心教學查房，在實際應用中可能需要根據不同的對象以及對象的不同層次做出相應的調整。以本科生為例子，剛進入臨床的本科生可能需要的是知識的廣度以及思維的規范性，這個時候我們應該選取普遍的常見的病例，可以和教科書基本知識相結合。如果本科生達到一定程度或者面對研究生，需要的是知識的深度時候，我們選取適當的疑難病例結合當今前沿的知識進行充分的討論，促進學生的思維擴展。而且以病例為中心的查房完全可以以點突破面作為一個表率展示給口腔其他學科供他們進一步的病例討論。如正畸科遇到復雜患者需要正畸正頜聯合治療時候，就可以聯合口腔頜面外科、修復科、影像科等進行一個聯合術前會診查房討論，給予患者充分的講解，這個時候年輕醫生獲益尤多，因為很多時候口腔其他科年輕醫生比較少涉及口外，如果通過這個病例討論為中心的查房可以讓他們對口腔頜面外科有充分的了解，這樣對他們的醫療質量的提升也會有很大的好處。另外以病例討論為中心的教學查房也可以與當前的其他學科改革相互聯系在一起，如我們近年來經常提及的PBL 教學[9-10]，兩者都有相同的共通點：提倡學生的獨立自主，對知識的靈活運用以及以病例為先導等。但兩者也有差別，PBL 主要以學生為主體，而我們以病例討論為中心的教學查房是一個等級分明的匯報軸鏈，這可以讓我們思考如何從PBL教學中吸取其優點。假設在一個普通的病例中，如果已經有過類似查房的，我們是否可以讓高級職稱醫師暫時退出，由低年資醫師充當不同層次的醫師，讓其仿照PBL 的方法進行床邊查房繼而教學討論，讓他們在年輕低年資階段可以從不同的視角看待問題，有利于以后的發展。以病例為中心的教學并不是唯一的，在這個過程中我們可以充分吸取其他教學方法如CBL、PBL 以及雙語教學等的優點，融會貫通，穿插其中，做出進一步的優化，得到最佳的效果。

綜上所述，以病例討論為中心的教學查房，可以較明顯提高教學查房的質量和效果，大大促進老師學生雙方面的綜合能力以及視野，同時可以在口腔醫學中起到一個標桿引領的作用，是未來教學改革中值得深入探討的一個教學實踐，并且做更廣泛的推廣。