31所三級醫院水灌注食管測壓導管清洗消毒現狀調查

孟瑩瑩，何榮攀，谷 豐，龐迅雷，梁蒙蒙，李 利，劉玉平

(1. 徐州醫科大學附屬醫院消化科，江蘇 徐州 221004； 2. 長江大學附屬第一醫院消化內鏡中心，湖北 荊州 434000； 3. 徐州醫科大學附屬醫院護理部，江蘇 徐州 221004)

食管動力障礙疾病臨床常見，調查顯示近一半美國人口出現食道相關癥狀，包括燒心、反流及吞咽困難等[1-3]。食管壓力檢測技術是評估食管動力相關疾病的重要方法[4-5]。根據測壓原理不同，測壓系統分為固態和水灌注兩種，臨床以水灌注系統為主。上消化道水灌注測壓導管外觀、置入方式與鼻胃管相似，導管內部含有多條水灌注通道，表面含有與之對應的出水孔，各通道連接至導管以外的壓力傳感器進行壓力采集。測壓過程中出水孔及通道易受到患者分泌物、排泄物、體液等污染，因導管狹長且內部通道密集，導致清洗消毒困難。隨著測壓技術的進步，誕生了高分辨率測壓(high resolution manometry，HRM)，導管通道數目由4～8個增加至21～36個[6]，成為診斷食管動力障礙疾病的金標準方法[7-9]。通道的增加雖然提高了臨床診斷能力，但也導致導管的清洗消毒更加費時復雜。不恰當的清洗消毒方式可使微生物殘留，帶來安全隱患，是感染控制中不可忽略的一部分。

目前，國內外多關注內鏡的清洗消毒，雖然2020年發布了《中國高分辨率食管測壓臨床操作指南(成人)》[10]，但關于水灌注測壓導管消毒的研究鮮有報道。為進一步了解水灌注測壓導管清洗、消毒與滅菌情況，本研究調查了全國31所醫院的上消化道水灌注測壓導管清洗消毒情況，并進行相關因素分析，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣的方法選擇全國10個省(湖北、江蘇、四川、山東、廣東、安徽、湖南、河北、河南、內蒙古)31所綜合性三級醫院，其中三級甲等醫院27所，三級乙等醫院4所。每所醫院選取一名人員填寫，受訪人員具有內鏡中心或消化科中級及以上職稱，且直接從事胃腸動力檢測或測壓導管清洗消毒的臨床工作。

1.2 調查方法和內容 采用問卷調查方法。在專業人員指導下根據水灌注食管測壓導管清洗消毒內容，結合實際情況編寫《關于上消化道水灌注測壓導管清洗與消毒現狀調查》的問卷調查表。內容包括調查對象基本情況、清洗情況、消毒和滅菌情況、存儲情況和提出問題五個部分。使用問卷星發放問卷，為保證問卷調查的同質性，采用統一的指導用語，問卷提交后，研究者對問卷內容初步審核，對于出現答非所問、空白項、前后不一致等情況的問卷，與填寫者聯系并核實，未能得到核實的問卷予以剔除。

1.3 數據分析 回收的問卷調查表由雙人核對并錄入Excel表格，錄入完畢后再次進行核對。應用Excel進行數據分析。

2 結果

2.1 基本情況 共回收問卷33份，剔除不合格2份，問卷有效回收率為93.94%，其中三級甲等醫院27所，三級乙等醫院4所。接受調查的31所醫院均使用水灌注高分辨率食管測壓導管，22.58%同時使用傳統測壓導管，其中A品牌占有率最高。54.84%的醫院每月使用水灌注食管測壓導管的患者例數為≤10例。見表1。

2.2 導管清洗消毒現狀 水灌注食管測壓導管的清洗消毒步驟為“初洗-酶洗-漂洗-消毒-末洗”者占96.77%，93.55%的醫院在每個清洗消毒步驟均會對導管內部通道逐一沖洗，61.29%的醫院在初洗或清洗導管時紗布會一用一換。31所(100%)醫院的初洗時間均>1 min，其中48.39%的醫院初洗時間為3～5 min。在導管消毒方面，參與調查的醫院均選擇化學消毒劑浸泡方法(100%)，浸泡方式以全浸泡方式(96.77%)為主，消毒劑的選擇有鄰苯二甲醛(38.71%)、含氯消毒劑(29.03%)、過氧乙酸(22.58%)、戊二醛(9.68%)，消毒時間以5～10 min為主(74.19%)，83.87%的醫院會對消毒過的導管進行干燥，38.71%的醫院會對當日擬使用的水灌注食管測壓導管再次消毒。在滅菌方面，29.03%的醫院會對導管進行滅菌，所用滅菌劑為戊二醛(66.67%)和過氧乙酸(33.33%)，滅菌周期以一用一滅菌(88.89%)為主。對電子放大器(測壓連接臺面)的消毒方法以乙醇擦拭(51.61%)為主。見表2。

表2 不同等級醫院水灌注食管測壓導管清洗消毒現狀

2.3 導管清洗人員、地點與使用工具等現狀 在清洗消毒人員方面，58.06%的醫院設專人對水灌注食管測壓導管進行清洗消毒，導管清洗消毒人員中以護士為主(93.55%)，54.84%的人員接受過內鏡清洗消毒培訓，僅41.94%的人員接受過水灌注食管測壓導管清洗消毒培訓，61.29%的人員有被消毒劑濺到皮膚或者黏膜的經歷。水灌注食管測壓導管的清洗消毒主要在內鏡洗消區(90.32%)完成，人工使用注射器作為導管主要清洗消毒方法的醫院占45.16%，使用專用灌洗連接設備者占54.84%。清洗消毒后導管存儲方式包括垂直懸掛于胃鏡儲存間(51.61%)、盤曲于專用收納盒/箱(35.48%)和一次性巾單包裹盤曲于治療盤中(12.90%)。見表3。

表3 不同等級醫院水灌注食管測壓導管清洗人員、地點與使用工具等現狀

2.4 水灌注食管測壓導管清洗消毒難點 針對問卷的開放式問題“您認為水灌注食管測壓導管清洗消毒的難點是什么？”，28名(90.32%)醫院受訪者認為現有的水灌注清洗消毒方法存在以下難點：13名(41.94%)認為清洗消毒步驟復雜；1名(3.23%)認為清洗消毒耗時長，單初洗步驟使用注射器的用時即可達到15 min； 4名(12.90%)認為清洗消毒不完全，管腔細小難以刷洗到其內部；3名(9.68%)認為存在損傷導管的風險，灌流器灌流壓力大，通道隔膜易破損；7名(22.58%)認為存在清洗消毒人員安全問題，如手部損傷等。

3 討論

根據斯波爾丁分類系統[11]和《醫療機構消毒技術規范》[12]，消化道測壓導管宜采用與消化內鏡一致的高水平消毒。在臨床工作中，可參照消化內鏡清洗消毒的標準流程[13]對水灌注食管測壓導管進行消毒和滅菌，但不能照本宣科，需兼顧測壓導管的特殊性。

從水灌注食管測壓導管的清洗消毒流程看，初洗/清洗是消毒和滅菌的首要環節，充分的清洗可減少導管表面及內部蛋白質和黏液的附著，更有利于消毒。本組調查顯示，所有醫院初洗時間均>1 min，5 min以內的占83.87%，但在問卷最后一項清洗消毒難點調查中也有醫院反饋“單初洗步驟，使用注射器清洗消毒最長用時為15 min”。由此可見，各個醫院的清洗消毒用時差異較大，可能與所使用的清洗消毒工具不同有關。本組調查中，所有醫院均使用化學消毒劑浸泡消毒，其中消毒劑的選擇以鄰苯二甲醛(38.71%)、含氯消毒劑(29.03%)和過氧乙酸(22.58%)為主。研究[14]報道在低濃度(有效氯2～4 mg/L)的含氯消毒劑中浸泡，聚氯乙烯(poly vinyl chloride, PVC)材質的管道腐蝕情況會隨著浸泡時間的延長及濃度的增加而加劇。目前水灌注測壓系統使用的材質主要為PVC，而含氯消毒劑常用的有效氯濃度為500～1 000 mg/L，加之管道內部腔道密集，腔道之間的管壁較薄弱，因而不建議使用含氯消毒劑進行消毒。滅菌是殺滅芽孢的手段。本調查中有9所(29.03%)醫院會對使用后的導管進行滅菌，8所醫院采用“一用一滅菌”的方法，其中6所醫院使用戊二醛滅菌。因超過半數的醫院每月使用導管的患者例數≤10例(54.84%)，即使戊二醛滅菌需10 h，也不影響臨床周轉，但隨著該項檢測技術的逐漸普及，臨床可選擇更高效的滅菌方法。消毒或滅菌后導管主要存儲形式為垂直懸掛于胃鏡儲存間(51.61%)，也有盤曲于專用收納盒/箱(35.48%)或一次性巾單包裹盤曲于治療盤中(12.90%)。雖然國內外尚無指南/規范對導管的儲存方式作出統一規定，但臨床經驗顯示，垂直懸掛或大彎曲的保存形式有利于保持導管的功能形態，可避免因導管過度彎曲帶來操作不便。

水灌注食管測壓導管內部通道狹長且密集，在檢查過程中雖然各個通道均處于正壓注水的狀態，但仍然不排除食管與胃內容物會逆流至導管內部通道的可能。逆流物不僅會污染導管內部，還會造成通道的堵塞，在測壓圖上形成壓力干擾帶，給臨床診斷帶來極大困擾。因此，對導管內部通道逐一進行灌注清洗與消毒并保證通暢雖然費時，卻十分必要。目前，水灌注食管測壓導管的清洗消毒方式主要為兩種：其一，手工使用注射器逐條注洗通道(45.16%)；其二，借助內鏡灌流系統使用導管灌流設備對導管內部通道統一灌注(54.84%)。使用灌流設備可解決通道多、費時費力的問題，但是灌流壓力對管道內部隔膜影響的相關研究結果尚不明確。此外，因導管內部通道多，灌注孔徑小，導致灌注阻力較大，無論使用哪種方法，即使是嚴格執行操作規范，也難完全避免消毒劑外濺的情況。本調查發現有61.29%的醫院清洗消毒人員有被消毒劑濺到皮膚或者黏膜的經歷。各種清潔劑/消毒劑輕可刺激皮膚引起接觸性皮炎、鼻炎、哮喘等，重可導致中毒或致癌[15]。因此，做好職業防護不容忽視。

水灌注食管測壓導管的清洗消毒地點主要在內鏡洗消區(90.32%)，也有少部分在診室(9.86%)，可能與管理上不屬于同一個部門有關。內鏡清洗消毒區不僅具有充足的通風條件、足夠的空間、完整的清洗消毒設備，還有必要的洗手、水電供應及應急處置設施等[16]，因此，在內鏡清洗消毒區完成測壓導管清洗消毒是最佳選擇。清洗消毒人員在導管的清洗消毒過程中起關鍵作用[17]。本調查顯示，41.94%的醫院未安排專人對水灌注食管測壓導管進行清洗。除護士(93.55%)和洗鏡工(35.48%)外，醫生(12.90%)、進修人員(6.45%)和護理員(6.45%)也參與導管的清洗消毒工作，可能是由于三級醫院臨床工作量相對較大，護士配備不足所致。參與清洗消毒的人員中，僅41.94%的人員接受過水灌注食管測壓導管清洗消毒的培訓。護理員、洗鏡工與進修人員對清洗消毒知識和醫院感染控制的相關知識或有欠缺，因此，對參與清洗消毒的人員進行系統的相關培訓十分必要。

綜上所述，目前國內不同省份水灌注食管測壓導管清洗消毒狀況不統一，存在專職清洗人員設置與培訓不足、清洗/消毒/滅菌效率不高、消毒劑選擇不合理、對職業防護不重視等問題，建議盡快制定相關國家標準以規范水灌注食管測壓導管的清洗消毒流程。本研究結果雖然可以為推進臨床水灌注食管測壓導管清洗消毒工作提供一定參考，但由于該技術尚未完全普及，本研究只調查了部分三級醫院，結果不完全具有代表性。隨著該技術逐漸普及，后續可擴大樣本量，進行更全面深入的調查研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。