神經外科手術后中樞神經系統感染經濟負擔研究

張 蕾，富小鳳，賈 佳

(復旦大學附屬華山醫院神經外科ICU，上海 200040)

神經外科手術后中樞神經系統感染(neurosurgical central nervous system infection，NCNSI)是神經外科患者術后常見的醫院感染類型和手術并發癥，患者基礎病情較差，手術操作難度大，手術時間長，且術后需進行導管引流，是醫院感染的高危人群，術后NCNSI發病率為4.6%～25%[1-3]。由于NCNSI早期缺乏特異性臨床表現，部分感染需進行多次影像學檢查及病理、微生物檢驗才能明確，而血腦屏障的存在導致可選的治療方案有限，繼而使患者的住院時長和住院費用大幅增加[4-5]。即便NCNSI最終治愈，患者一般也會遺留不同程度的神經功能障礙，給患者家庭和社會帶來沉重的心理壓力和經濟負擔。

對患者經濟負擔和住院時長的研究是醫院管理經濟學的重要內容，其不僅可以更全面的了解醫院感染給患者帶來的影響，還為合理分配醫療資源和改進醫院感染管理成效提供必要的依據[6-7]。然而，此類研究多采用回顧性調查方法，無法對研究對象的個體差異進行很好地選擇和匹配，極易造成選擇偏倚和混雜偏倚，繼而不能真實反映衛生經濟學負擔。本研究采用1∶1 傾向性評分匹配法探究神經外科NCNSI對術后患者的直接經濟負擔和住院時長的影響，為醫院管理者充分了解相關感染造成的不良影響提供經濟學評價依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2015年1月1日—2020年12月31日在上海某三級甲等綜合醫院神經外科接受手術治療的所有患者為研究對象。納入標準：①住院期間接受開顱手術；②年齡≥18歲且住院時長超過48 h；③病歷資料完整；④手術后其他部位未發生感染。排除標準：①手術前已發生腦膿腫、腦膜炎等感染性疾病或手術后經病理學檢查證實為術前感染；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級≥4級；③手術后因其他并發癥自動出院或死亡。

1.2 NCNSI診斷標準 根據《醫院感染診斷標準(試行)》[8]和《神經外科中樞神經系統感染診治的中國專家共識(2021版)》[5]將NCNSI診斷標準規定為滿足以下其中1項：①患者手術后出現發熱、顱高壓癥狀，腦脊液渾濁或膿性、白細胞增多、葡萄糖<2.2 mmol/L，以及腦脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≤0.04；②患者的腦脊液涂片、引流管頭、植入物及腦脊液微生物培養陽性(排除定植或污染)；③頭顱影像學檢查提示感染跡象，以及經驗性抗菌藥物治療有效。

1.3 數據收集與處理 應用醫院電子病歷系統和信息系統，依據納入和排除標準回顧性收集患者的一般人口學資料、疾病診斷信息、手術后住院時長、手術后住院費用等。應用醫院感染監測和上報系統，收集研究期間NCNSI患者的相關上報數據。根據是否發生NCNSI將患者分為感染組和非感染組，并采用1∶1傾向性評分匹配法對兩組患者的年齡、性別、基礎疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病)、術前住院時長、手術部位等一般特征作為匹配的協變量，以是否發生NCNSI為因變量。采用不放回抽樣方法抽取匹配項時隨機排列個案順序，采用logistic回歸估算每個個體的傾向性評分，設卡鉗值為0.02，隨機數字種子123456。通過匹配后的數據分析NCNSI對患者手術后直接經濟負擔和住院時長的影響。

1.4 統計分析 應用SPSS 21.0軟件對數據進行錄入和分析。對連續性變量進行正態性檢驗，符合正態分布的資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態分布的資料以中位數和四分數間距表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗；以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 匹配前后患者的基本特征 本次研究共納入1 661例神經外科手術后患者，83例發生NCNSI，發病率為5.00%。采用卡鉗法進行1∶1匹配，共匹配成功77對。匹配前，兩組患者的性別，有無高血壓、糖尿病史，ASA分級4個方面比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；匹配后，兩組患者的基本特征比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 匹配前后神經外科手術患者的基本特征

2.2 匹配前兩組患者手術后住院費用比較 匹配前，感染組患者手術后總住院費用中位數為95 487元，非感染組患者為52 117元。除其他檢查費外，兩組患者住院總費用以及各項費用比較，差異均有統計學意義(均P=0.001)，見表2。

表2 匹配前感染組與非感染組患者手術后住院費用比較(元)

2.3 匹配后兩組患者手術后住院費用比較 匹配后，感染組患者手術后總住院費用中位數為96 487元，非感染組患者為44 691元，經濟損失的中位數差值為51 796元。除其他檢查費外，兩組患者手術后住院總費用以及各項費用比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 匹配后感染組與非感染組患者手術后住院費用比較(元)

2.4 匹配前后兩組患者手術后住院時長比較 匹配前，感染組患者手術后住院時長中位數為28 d，非感染組患者為11 d。匹配后，感染組患者手術后住院時長中位數為27 d，非感染組患者為10 d，患者因NCNSI延長住院時間17 d，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 匹配前后感染組與非感染組患者手術后住院時長比較(d)

3 討論

本次研究共納入1 661例神經外科手術后患者，83例發生NCNSI感染，發病率為5.00%，與國內外研究[9-10]結果較為接近。然而，感染組和非感染組患者的基線特征、手術部位和手術ASA分級[11]等存在很大的差異，這些混雜因素的存在嚴重影響手術后住院時長和費用的比較，導致難以計算NCNSI的歸因住院時長和費用。采用傾向性評分匹配法可在非感染組中選出與NCNSI感染患者各項指標相同或相近的個體進行匹配，達到解決選擇偏倚和各因素組間分布不均衡的問題，從而科學比較NCNSI所致的住院時長和費用。

由于NCNSI感染與住院費用和術前住院時長密切相關[12-13]，本研究在進行1∶1傾向性評分匹配法時不僅控制性別，有無高血壓、糖尿病史，ASA分級等常見混雜因素，同時將手術前住院時間納入評分模型以控制時移性混雜。結果發現NCNSI對患者手術后造成的總直接經濟負擔為96 487元，住院時間為27 d，較非感染組額外增加51 796元和17 d。國外Soleymani等[14]研究顯示，患者住院期間因感染將額外造成3 267美元的支出，國內向佩瑩等[15]研究顯示，神經外科患者若發生感染將額外造成49 317元住院費用和12 d住院時長，本研究與此較為接近。但上述研究多將呼吸系統、泌尿系統、血液系統等感染包含在內，且未將患者手術前和手術后總的住院費用和時長進行區分和比較，因而無法獲得NCNSI所造成的超額住院費用和時長。

此外，本研究的感染組多項醫療費用高于非感染組，實驗室檢測和影像學檢測費用增加較多。這是由于NCNSI早期缺乏特異性臨床癥狀[16]，因而需要輔以實驗室檢測和影像學檢查[17]，且送檢的腦脊液和血標本培養陽性率較低[18]，部分患者需輔以更靈敏的宏基因測序分析以明確是否發生感染[19]。在此期間，患者需進行腰椎穿刺以留取腦脊液和/或進行CT、MRI檢查，大幅增加了相關費用支出。NCNSI患者為控制感染，常需進行二次手術以清除感染病灶或長時間輸注抗菌藥物。由于血腦屏障的存在導致抗菌藥物選擇方案有限[20-21]，個別耐藥菌感染需使用昂貴的限制級或特殊使用級抗菌藥物，這將導致NCNSI患者的手術、耗材和抗菌藥物費用大幅增加，與既往報道[22-23]較為一致。

本研究也存在一定的局限性：首先本研究為回顧性研究，對于信息缺失的病例無法利用，因而不能完全排除主觀解釋或殘留混雜；其次本研究為單中心研究，且未將感染的病原體以及耐藥性進一步匹配和分層，由于不同地區或醫院的住院患者和細菌譜不同，限制了結果的推廣。未來本研究計劃開展多中心調查，以更好進行NCNSI的相關研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。