集束化管理措施對重癥醫學科呼吸機相關肺炎干預效果

陳 燕，李冬梅，趙 青，孫紅梅，仲偉鋒，陳存嬌

(濟南市章丘區人民醫院 1. 護理部； 2. 檢驗科； 3. 院感科，山東 濟南 250200)

呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指建立人工氣道的患者在接受機械通氣(mechanical ventilation,MV)治療 48 h 后發生的肺炎，包括撤機和拔管后48 h 內出現的肺炎[1]。VAP是重癥醫學科MV患者常見并發癥之一，也是導致重癥患者死亡的主要因素之一[2]。目前，國內外 VAP 發病率、病死率均較高，可直接導致患者MV時間與住院時間延長，住院費用增加[3]，因此，降低MV患者VAP發病率具有重要意義。集束化干預措施是通過具有循證理論支持的一組綜合性護理措施，對患者進行護理干預，以提升護理質量，降低患者VAP發生風險[4-5]。本研究通過主動采取集束化干預措施與前瞻性目標監測相結合的方式，連續觀察循環集束化管理降低重癥醫學科VAP發生的效果，旨在為臨床制定預防VAP的具體措施，同時了解重癥醫學科病原菌藥敏結果，為臨床用藥提供有價值的指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2019年12月入住某院重癥醫學科行MV大于48 h患者964例，根據入院時間及護理模式分為對照組299例(2015年1月—2016年12月)與干預組665例(2017年1月—2019年12月)。本研究征得患者或家屬同意，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①VAP感染者符合相關的診斷標準[1]；②符合MV指征；③簽署知情同意書。排除標準：①插管時間<48 h；②放棄治療，主動出院；③入住重癥醫學科前已進行MV；④轉出重癥醫學科48 h后發生 VAP 的患者。

1.3 診斷標準 參照中華醫學會重癥醫學分會 2013 年發表的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[1]進行VAP 診斷。查閱患者病例，收集MV 48 h后至拔管、撤機48 h或死亡這段時間內患者的胸部X線、CT及MR等影像檢查，以及體溫、病原學送檢、白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)等感染相關指標，進行綜合判定。

1.4 研究方法 2015年1月—2016年12月全年數據作為本研究的對照，在此基礎上通過閱讀文獻、相關指南、臨床實踐剖析、專家訪談及頭腦風暴法，確定集束化管理干預措施。

1.4.1 干預期第一階段 2017年1—12月。執行集束化管理干預措施，具體如下：①專項培訓。成立VAP集束化管理專項小組，圍繞MV適應證、禁忌證、VAP診斷、人工氣道操作與護理、環境清潔消毒、消毒效果監測等進行集束化管理專題培訓。②制定《ICU預防VAP集束化措施及監測記錄》。③制定《VAP防控措施落實情況查檢表》，借助醫院感染信息化手段，每日預警醫院感染可疑病例，每周定期/不定期現場督導防控措施落實情況。④醫院感染專職人員每季度對重癥醫學科目標性監測相關數據進行統計、匯總、分析，并及時反饋給重癥醫學科。

1.4.2 干預期第二階段 2018年1—12月。醫院感染專職人員系統分析2017年VAP發病率及環節質量和干預效果，獲得VAP防控措施高頻的不合格項，確定防控措施的重點改進目標。

1.4.3 干預期第三階段 2019年1—12月。對2018年VAP發生率及環節質量和干預效果進行分析，選出高頻不合格項作為2019年度優先級完成項目，并建立長期質量持續改進機制。

1.5 干預措施 集束化干預是指針對重癥醫學科MV患者實施的一組護理干預措施，該組措施中的每一項干預都經臨床證實能改善患者結局。具體措施包括：①一般措施。無禁忌證時持續床頭抬高30°～45°；使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理；規范執行手衛生；進行與氣道相關的操作時嚴格無菌操作。②呼吸道護理。氣囊壓力嚴格控制在25～30 cmH2O，按需排痰等。③呼吸機管路管理。使用一次性呼吸機管路，及時傾倒冷凝水等。④儀器設備等物體表面清潔消毒。采用含有效氯500 mg/L消毒劑擦拭桌面、地面、儀器表面(部分設備用消毒濕巾或75%乙醇)等。⑤每日評估，盡早脫機或拔管。

1.6 評價指標

1.6.1 VAP發病率 按照《醫院感染管理質量控制指標(2015年版)》確定，VAP發病率=VAP例次數/同期患者使用呼吸機總日數×1 000‰。

1.6.2 多重耐藥菌檢出率 本研究中的多重耐藥菌為耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli,CRECO)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae,CRKP)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)，剔除定植、污染及重復菌株。多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原檢出菌株數×100%。

1.6.3 多重耐藥菌感染率 多重耐藥菌感染率=多重耐藥菌感染患者數(例次數)/同期住院患者總數×100%。

1.7 統計方法 應用SPSS 23.0軟件進行數據處理，兩組間計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗；不同干預階段VAP發病率、住院期間病死率與對照組比較采用趨勢性χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 干預組患者665例，其中女性236例，年齡22～91歲；男性429例，年齡23～93歲。對照組患者299例，其中女性113例，年齡19～94歲；男性186例，年齡23～90歲。兩組患者性別、年齡、基礎疾病等基本資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較[例(%)]

2.2 干預措施執行情況 干預期第1階段，執行8項集束化管理干預措施，高頻不合格項為床頭抬高依從性及口腔護理規范執行率；干預期第2階段，高頻不合格項為手衛生依從性及物體表面清潔消毒規范執行率；干預期第3階段，8項集束化管理干預措施規范執行率均>80% 。見表2。同時將重癥醫學科高頻接觸物體表面衛生學監測及醫務人員手衛生依從性作為專項改進項目，高頻接觸物體表面衛生學監測合格率由干預前的38.16%提高至干預后的86.84%，見表3。手衛生依從率由改進前的47.90%提高至改進后的78.65%。

表2 不同干預階段VAP集束化干預措施執行情況

表3 干預前后重癥醫學科高頻接觸物體表面衛生學監測結果

2.3 VAP 發生及死亡情況 干預組665例患者，發生VAP 91例，住院期間死亡27例；對照組299例患者，發生VAP 84例，住院期間死亡31例，干預組患者VAP發病率、住院期間VAP病死率低于對照組。且干預組患者第1階段、第2階段、第3階段VAP發病率、病死率呈遞減趨勢，與對照組比較差異有統計學意義(χ2分別為39.69、15.39，均P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者VAP 發生及死亡情況

2.4 多重耐藥菌檢出情況 干預組患者檢出病原菌799株，其中多重耐藥菌102株，多重耐藥菌總檢出率為12.77%；對照組患者檢出病原菌396株，其中多重耐藥菌174株，多重耐藥菌總檢出率為43.94%；兩組患者多重耐藥菌檢出率比較，差異有統計學意義(χ2=149.53，P<0.001)。兩組患者多重耐藥菌檢出情況見表5。

表5 兩組患者多重耐藥菌檢出情況

2.5 多重耐藥菌感染情況 將重癥醫學科對照組對應的時期稱為對照期，干預組對應的日期稱為干預期。對照期、干預期重癥醫學科患者多重耐藥菌感染率分別為4.78%、0.52%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=116.59，P<0.001)，干預期CRPA、CRAB、CRECO、CRKP、MRSA感染率均較對照期低(均P<0.05)。見表6。

表6 重癥醫學科患者多重耐藥菌感染情況

2.6 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥情況 重癥醫學科主要革蘭陰性菌銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，對其余抗菌藥物的耐藥率為37.16%～53.64%；鮑曼不動桿菌主要對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南較敏感，對其余抗菌藥物的耐藥率為32.32%～68.69%；大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、頭孢比肟、頭孢他啶等敏感，對其余抗菌藥物的耐藥率為30.53%～68.42%；肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥均敏感，耐藥率為1.07%～15.20%。見表7。

表7 重癥醫學科主要革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥情況

表8 重癥醫學科主要耐碳青霉烯類革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥情況

3 討論

VAP 是重癥醫學科MV患者最常見的醫院獲得性感染之一，也是危重患者醫院感染死亡的主要原因[6]。國外報道VAP發病率為 1.6‰～52.7‰，病死率為 14%～50%，導致平均住院時間延長7 d，費用增加 40 000美元[7-8]。國內VAP發病率為6.04‰～57.92‰[9-10], 病死率為15%～71%[11]。且 VAP病原菌比普通肺炎更易出現耐藥，使治療變得更加困難。 因此，降低VAP發生率意義重大。

集束化管理是一種包含多項經循證實踐證明簡單、易操作的護理措施，已被臨床醫務人員廣泛接受及認可。本研究在干預前通過監測軟件實施目標性監測，根據監測結果和相關指南[12]，制定集束化管理干預措施。通過同質化培訓、每周現場考核、持續改進以保證高質量護理的持續性、有效性，同時通過連續的、循環的干預分析VAP發生率及環節質量和干預效果，獲得VAP防控措施高頻不合格項，在循證的基礎上對集束化管理干預措施進行針對性的修改和補充，并建立長期質量持續改進機制。如本研究在干預期第二階段，對2017年VAP發病率及環節質量和干預效果進行分析，獲得VAP防控措施高頻的不合格項是床頭抬高依從性低、口腔護理不規范。為此，本階段重點實施的防控措施是：①提高床頭抬高30°～45°的依從性，通過循證并借鑒上級醫院做法，取消科室自行設計的床頭抬高測量器，購置醫用床頭抬高精準量角器，粘貼于床頭。②使用益口含漱液進行口腔護理,口腔護理的頻率由第一階段的1次/8 h改為1次/6 h。③下一班護士對上一班護士VAP預防措施落實情況進行質量監管，護士長每周進行質量自查。在干預期第三階段，對2018年VAP發病率及環節質量和干預效果進行分析，獲得VAP防控措施高頻的不合格項是手衛生依從性低、物體表面清潔消毒執行不到位。重點實施的干預措施是：①提高手衛生依從性。開展QCC項目，提高重癥醫學科醫務人員手衛生依從性，改現場調查為隨機調取監控錄像查看手衛生依從性，避免調查數據片面性。②清潔消毒用毛巾、地巾集中由物業公司統一回收進行熱力消毒后下送，同時，加強高頻接觸物體表面清潔消毒效果監測。③制定《多重耐藥菌感染防控措施落實情況查檢表》，醫院感染監控專職人員對每例多重耐藥菌感染患者防控措施落實情況進行現場督查。④加強內部質量管理培訓，每月一次。由管床醫生或責任護士分享VAP防控經驗，查找不足，共同商討解決方案，持續改進醫療質量。實施后結果顯示，干預組VAP發病率、病死率分別為12.95‰、4.06%，低于對照組，并能繼續保持在較低水平，與相關研究[3，13]結果一致。本研究經數據分析明確了監測重點，重點關注具體預防措施落實的有效性及執行力，多學科聯合將VAP監測關口前移，降低VAP 發生率,節約醫療資源，減輕患者的經濟壓力，對患者預后起到良好的改善作用。

本研究結果顯示，集束化管理聯合前瞻性目標性監測，可降低重癥醫學科MV患者多重耐藥檢出率及多重耐藥菌感染率，表明該模式能夠有效降低MV患者VAP發病率，降低病原菌耐藥性，繼而有利于患者康復。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。